제주대학교병원 영아 의료사고 사망 사건

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<colcolor=#fff> 제주대학교병원 영아 의료사고 사망 사건

<colbgcolor=#bc002d> 발생일		2022년 3월 11일
발생 위치		제주대학교병원
유형		의료사고
원인		에피네프린 과다 투약
인명피해	<colbgcolor=#bc002d><colcolor=#fff> 사망	1명

1. 개요2. 사건의 전개3. 은폐 의혹4. 재판5. 둘러보기

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1. 개요

2022년 3월 11일 코로나바이러스감염증-19 치료를 받던 당시 13개월[1]이었던 피해자 강유림 양이 하루만에 돌연사한 사건. 병원 측은 사망 원인이 코로나19 감염으로 인한 급성 심근염이라고 주장했지만 치료를 위해 사용한 에피네프린 [2]을 기준치의 50배나 투여한 것으로 인해 사망한 것으로 밝혀졌다.

2. 사건의 전개

담당 의사는 에피네프린을 네블라이저(연무식 흡입기)를 통해 투약하라고 처방했는데 간호사가 피해자인 영아의 정맥에 투여했다고 한다. 에피네프린의 반수치사량은 4~10mg으로 성인에게 5mg을 투여 경로와 상관없이 투여한다면 죽음에 이르게 할 정도의 양이다. 특히 관련 전공을 한 사람들은 경악을 금치 못했다. 보건의료계열 전공을 했다면 에피네프린의 투여량을 모를 수 없는데 에피네프린은 고등학교 교과서에도 호르몬의 일종으로 당당히 실려 있고 수능 문제에도 심심찮게 나올 정도로 매우, 매우 기초적인 약물이기 때문이다. 고등학교 생명과학1이 생물학 지식의 끝인 사람조차 한 번쯤 들어봤을 약물을 간호사가 잘못 투여하는 건 도무지 있을 수 없는 일이다. 심지어 간호사는 간호대학에서 약리학과 생리학을 전공 과목으로 배우며 해당 과목에서 에피네프린은 단골 손님일 뿐만 아니라 성인간호학 등의 전공 과목, 특히 심장 관련 파트에서 자주 나오며 국시에도 나오는 문제다.

심지어 약물 투여 전 확인하는 절차인 5Rights는 간호조무사도 배우는 아주 기본적인 내용이다. 이런 기본적인 절차를 수행하지 않아서 일어난 일이 바로 이 사건이다.

과거에 이와 비슷하게 에피네프린을 과다 투여해 심근병증이 온 환자의 케이스가 있었는데 이 경우 적절한 조치를 잘 취해 7일 만에 환자를 소생시킨 적이 있었다.# 즉, 간호사의 빠른 보고와 같은 대처가 있었다면 해당 환자는 살 수도 있었던 셈이다.

제주대학교에서 잘못을 일부 인정하면서 사과했고 경찰은 업무상 과실치사 혐의 등으로 간호사 9명과 의사 2명을 입건해 조사했다.#

3. 은폐 의혹

2022년 4월 27일 JTBC 최초 보도 이후 "병원측에서 깔끔하게 의료사고를 인정하는 것이 신기하다"는 반응이 많았는데 병원측은 의료사고를 제대로 인정한 적이 없다. 투약 오류 사실을 안내하지 않고 코로나19 감염으로 인한 급성심근염을 사인(死因)으로 안내하여[3] 아이의 부모는 의료사고를 입증할 수 있는 부검 기회를 상실하고 화장까지 치르고 나서야 그 사실을 알게 되었으며 투약 오류 사실도 유족이 직접 확보한 의료기록지 일부를 통해 밝혀냈다. 이마저도 전체 의료기록지를 요구한 지 8일 후에야 과실을 일부 인정했고 최초 보도 인터뷰에서 투약 오류 사실만을 인정했으며 후속보도에서는 해당 과실이 직접사인이 아닐 수도 있다는 입장을 밝혀 왔다.

2022년 4월 28일 JTBC 후속보도에서 의료기록지가 수정되는 등 사건이 조직적으로 은폐된 정황이 드러났다. 유가족의 녹취에 따르면 투약 실수를 한 간호사[4]가 수간호사 [5]에게 의료사고 사실을 알렸으나 수간호사가 담당 주치의에게 보고하지 않았고[6] 그 사이 의료기록지는 누군가에 의해 두 차례 임의로 조작되었다. 처음엔 의사의 처방 내용이 삭제되었다. 이 시점에 유림이는 생존해 있었으나 중환자실에 옮겨져 24시간 동안 잘못된 응급 처치만을 받다가 사망했다. 사망 이후에는 의료기록지에서 간호사의 잘못된 처치내용까지 추가로 삭제되었지만 병원측은 조작이나 은폐가 없었다고 주장했다.

2022년 5월 2일 JTBC 후속보도에서 의료기록지를 수정한 새로운 인물이 등장하였는데 의료기록지에 하단에 기록되는 작성자 항목을 통해 밝혀진 인물은 간호사 C씨였다. 해당 간호사는 의료사고와 직접 관계가 없는 인물이기 때문에 누군가의 지시를 통해 의료기록을 조작한 것이 아니냐는 의심을 받았다. 간호사 A의 단순 실수이며 조작이나 은폐는 없었다는 병원의 입장과는 달리 경찰은 단순한 의료사고 이상의 혐의를 가지고 간호사 3명의 휴대전화를 압수해 분석하기 시작했다.

2022년 5월 4일 강유림 양의 유족은 제주대병원을 상대로 민사상 불법행위 책임에 대한 손해배상금 10억원을 청구하는 소송을 제기했다.

2022년 6월 16일 실화탐사대에서 이 사건을 다루었다.

2022년 8월 10일 KBS에서 당시 전후 상황이 담긴 병원 내부 CCTV를 공개했다. 약물을 과다 투약할 때 병실 내부를 비추는 CCTV는 없었던 탓에 경찰은 병원 내부 CCTV 등을 전체 분석해 응급 처치가 제대로 이뤄졌는지 등을 조사하기 시작했으며 간호사와 의사 등 11명을 의료법 위반 혐의 등으로 입건해 사문서 위조 혐의 등을 수사했다.#

2022년 8월 22일 채널A 단독보도한 내용에 따르면 수간호사가 기준치의 50배에 달하는 약물을 과다투여한 사실을 알고도[7] 모른 척 은폐한 사실이 밝혀졌다. 경찰은 수간호사에게 살인죄 적용을 검토했다.

2022년 10월 24일 6개월 넘게 수사하던 경찰이 간호사 3명(직접 약물을 투여한 간호사, 이를 알고도 묵인한 수간호사, 의무기록을 삭제한 간호사)에 대해 구속영장을 신청한 것으로 확인됐으며 간호사들이 환자를 유기해 결과적으로 사망에 이른 것으로 보고 업무상 과실치사에 더해 유기 치사 혐의까지 적용했다. 간호사들이 담당 의사에게 과다 투여 사실을 제때 알리지 않아 치료를 받을 기회를 박탈당했다고 본 것이다. 간호사들이 임상관찰 기록지를 허위로 작성하고 각종 동의서에 보호자 서명을 위조한 정황도 확인해 수사했다. 간호사들은 약물 과다 투여는 인정했지만 의무기록 삭제에 대해선 서로 진술이 엇갈린 것으로 전해졌다.#

2022년 10월 25일 제주지방법원은 간호사 3명에 대한 구속영장을 발부했으며 제주경찰청은 업무상과실치사 및 유기치사 등의 혐의로 구속했다.#

2022년 12월 22일 실화탐사대에서 후속편을 방영했다.

4. 재판

2022년 12월 16일 재판이 시작됐다. (사건번호 2022고합244)

2차 공판에서 피고인 중 한 명이 임신 중이라고 밝혔으며 여전히 은폐와 사망 사실을 부정했다. #

2023년 4월 28일, 1심에서 수간호사 양씨에게 징역 5년, 간호사 진씨와 강씨에게 징역 4년을 구형했다. #

2023년 5월 11일, 1심에서 수간호사 양씨에게 징역 1년, 담당간호사 진씨에게 징역 1년 2개월, 강씨에게 징역 1년 6개월을 선고했다. #

2023년 8월 23일 항소가 기각되었다. #

2023년 12월 1일 상고가 기각되어 형이 확정되었다. #

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[1] 2021년 2월 17일생. #[2] 기관지 확장과 심정지 시 심장 박동수를 증가시킬 때 사용하는 약물[3] 간호사가 의사에게 투약사고에 대한 내용을 전달하지 않아 의사도 적절한 조치를 취하지 못한 것을 감안하면 의사도 정말 코로나19로 인한 사망으로 판단하였을 가능성도 있다.[4] 녹취에 등장하는 의료진 A[5] 녹취에 등장하는 의료진 B, 후속기사를 통해 27년차라는 경력 사항이 보도되었다.[6] 해당 뉴스 꼭지 제목이 '...늑장 보고'인 것을 보면 사망 이후 시점에 보고한 것으로 보인다.[7] 심지어 중환자실 앞에서 아이의 상태가 심각해졌음을 전해 듣고 어떻게 집에 가느냐고 통곡하는 애 엄마 앞에서 "좀 진정하고 기다려 보세요. 괜찮을 거라고 생각하세요. 기도할게요. 우리 같이"라는 뻔뻔한 소리까지 했다. 해당 수간호사의 종교는 알려지지 않았지만 엄연히 본인 실책으로 환자가 위급해졌고 그걸 뻔히 인지한 상태에서 눈 하나 깜짝 안 하고 보호자에게 저런 말을 했을 정도면 의료인으로서의 자질은 물론 인간성 자체에 결함이 있다고밖에 볼 수 없다.