| 결핵 結核 | Tuberculosis(Tb.) | |
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| <colbgcolor=#3c6,#272727> 이명 | <colbgcolor=#fff,#121212>노체(勞瘵; 말기 결핵) 결핵로(結核癆, Phthisis[1]) 가슴앓이병(consumption[2]) 백사병(white death)[3] |
| 국제질병분류기호 (ICD-10) | A15-A19.[4] |
| 의학주제표목 (MeSH) | D014376 |
| 진료과 | 호흡기내과, 소아청소년과, 흉부외과, 결핵과[5] |
| 질병 원인 | 미코박테리움속 세균 감염, 특히 결핵균 |
| 관련 증상 | 객담, 각혈, 기침, 발열, 식욕부진 등 |
| 관련 질병 | 위장간 결핵, 척추결핵, 결핵성 수막염[6] |
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1. 개요
결핵(結核), 옛말로 노체(勞瘵)는 결핵균(미코박테리움[7])에 의한 주요한 인수 공통성 감염 질환으로 주로 폐가 감염(폐결핵)되나 다른 장기로도 감염될 수 있는 전염병이다.과거 유럽에서는 이 병을 consumption, 즉 갉아먹히는 병[8]이라 불렀을 만큼 지독한 역병으로, 페스트, 인플루엔자, 소아마비, 천연두, 홍역과 함께 가장 많이, 그리고 오래 인간을 죽여온 무시무시한 질병으로, 이 가운데 유일하게 이론상 완벽한 예방이 가능한 예방접종이 아직까지도 발명되지 않은 전염병이기도 하다.
소아마비는 조너스 소크와 앨버트 세이빈의 위업 덕분에 소수의 미접종 지역을 빼면 완전 정복되었고, 천연두는 무려 소련과 미국의 합작으로 유일하게 인류가 절멸시킨 전염병이 되었으며, 홍역과 페스트는 예방접종만 착실히 된다면 더 이상 위협적이지 않을 만큼 제압되었으며, 인류의 끈질긴 동반자이자 영원한 주적 인플루엔자 조차도 이론상으로 완벽한 예방 자체는 가능하다.[9]
이에 반해 결핵은 완전한 예방이 보장되는 예방접종이 전무하다. 결핵균이 얼마나 지독한지, 알베르 칼메트와 카미유 게링의 공동 연구로 무려 13년에 걸친 계대배양을 통해 약독화시켜 만들어낸 바실러스 칼메트-게링을 이용한 BCG 접종만이 결핵의 예방접종으로 존재하며, 이 접종으로 항체가 형성 되어도 평생 예방율이 19~27%에 불과할 정도다. 균 자체가 보통 악랄한 게 아니기 때문에, 이렇게 약독화된 BCG 조차도 접종 부위에 평생 흉터를 남길 정도이며, 심지어 BCG 접종을 통해 인체가 단련(?)되어서 몇몇 질병에 대한 간접 저항성이 형성된다고 의심되기도 한다.[10] 이 불완전한 백신조차도 나오기 전에는 결핵을 때려잡을 가망이 보이지가 않았고, 지금도 이 위업이 칭송 받을 만큼 답이 안 나오는 병이란 것이다.
기회 감염성, 잠복 능력, 위중성, 전염성, 치료 기간 등 인간을 오래오래 대를 이어 인간을 마구잡이로 죽이기에 아주 최적인 특성을 모두 갖추고 있는 질병으로, 바이러스가 아닌 박테리아에 의한 질병이기 때문에 항생제를 통해 원천 치료가 가능해졌기에 존재감이 사그러들었을 뿐이다. 오히려 항생제 융단 폭격에도 불구하고 유행한다는 점에서 그 악독함이 여지없이 드러난다.
크게는 폐가 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)에 감염되어 생기는 '인(人)형 결핵'과, 결핵에 걸린 소에서 나온 살균되지 않은 우유를 생식으로(가공 없이 그대로) 섭취하여 생기는 Mycobacterium bovis에 감염되어 소화기를 중심으로 결절 등이 형성되는 우(牛)형 결핵으로 분류된다. 인간이나 소를 제외한 다른 동물들도 고유의 결핵균을 보유한다. 따라서 인간과 동물 사이를 오갈 수 있는 인수공통전염병으로 분류되며 공중보건학상으로 중요하게 다루어진다. 3대 증상으로는 2주 이상에 걸쳐 나타나는 기침, 각혈, 체중 감소가 있다. 심해지면 고열도 발생하는데 이쯤 되면 해열제 없이는 정상적인 생활이 불가능할 정도. 각종 창작물에서는 주로 각혈하는 모습으로 표현된다. 다른 병균은 몸속으로 들어오면 면역체계가 파고솜과 리소좀의 결합으로 파괴되지만 M. tuberculosis는 리소좀의 결합을 방해, 결국 파고솜에 의해 몸속에서 면역체계에 발각되지 않고 살아남는다.
활동성 결핵(active TB)이 보이는 환자가 뱉은 기침이나 재채기로만 전염될 수 있으며, 비활동성 결핵 및 1차 결핵증(primary TB) 환자에게선 다른 환자에게로 전염이 불가능한 것으로 알려져있다.
바이러스가 아닌 박테리아에 의한 질병이기 때문에 홍역처럼 그냥 지나가는 곳 모두에 전염되는 수준에는 이르지 못하나, 균이 포함된 액적(droplet)은 무시무시한 전염성을 가지고 있어 이것을 조금만 들이키게 되어도 전염될 정도이다. 또한, 홍역처럼 극단적인 공기 전파가 가능하지는 않지만 엄연히 공기 전파가 가능한 것으로 알려져 있으며, 따라서 일단 결핵균이 덕지덕지 들어간 가래가 체외로 튀어나오면 그 주변은 결핵균을 뿌리는 감염원이 되는 것이나 다름 없다.
보통은 M. tuberculosis이외의 항산균에 감염되어 발병하는 경우 MOTT(Mycobacterium Other Than Tuberculosis)이라고 불렀으나 최근에는 NTM이라고 많이 한다. Non tuberculosis mycobacterium.
2. 증상
기회 감염성이 매우 강한 질병으로, 감염되더라도 충분히 환자의 체내에서 증식하기 전에는 아무 증상이 없으며, 환자의 건강 상태가 악화되었을 때를 노려 거동해 인체를 쑥대밭으로 만들기 시작하는 아주 못된 특성을 가진 병이다. 이 병은 전신에 감염 가능하기 때문에 어디에든 문제를 일으킬 수 있지만, 인간의 경우 제일 만만한 폐에 감염되어 결핵을 일으키는 경우가 잦으며 이를 폐결핵이라 한다.폐결핵의 경우 일단 증상이 시작되면 극도로 심한 기침과 함께 객담(가래) 및 피를 토하는 증상이 오래 지속된다. 또한 흉통이 생기거나, 폐 주변 림프가 부하를 견디지 못하고 림프액이 넘쳐 폐로 용출되기도 한다.
어디에 감염되든 결핵이라는 이름 그대로 결절을 형성하며 장기 조직을 망가뜨린다. 이렇게 덩어리를 만드는 류의 모든 질병은 하나같이 악랄하기로 유명한데 결핵은 그중에서도 대표적인 예라 할만하다. 이 결핵 결절은 아주 이상적인 테라포밍(?) 수단으로, 수많은 결핵균과 감염 조직이 뭉쳐 있어 쉽게 파괴되지 않는 것은 물론, 결핵균이 아주 그냥 득실거리니 결핵균이 다시 빠져나와 재감염을 일으키기에도 완벽한 천혜의 요새나 다름없다. 심지어 이 결핵 결절은 인체의 면역체계가 결핵균을 척살하기 위해 때려붓는 각종 고반응성 물질을 중화하는 물질까지 채우고 있기 때문에 강력한 항생제나 외과수술로 적출하는것 말고는 난공불락이다.
이런 식으로 차근차근 결절을 만들면서 감염된 장기 조직에 퍼져나가며 장기 기능을 망가뜨리는 결핵 고유의 특징은 이 질병이 서구에서 consumption이란 이름으로 불리게 된 이유가 되었다. 결핵을 치료하지 못하고 방치하면 무슨 암 환자처럼 시름시름 살이 빠지면서 서서히 말라죽는다. 이렇게 환자의 몸을 갉아먹으며 체력을 극단적으로 소모시키는 결핵의 특성상 비만으로 지방이 많이 쌓인 사람은 이를 감당하기에 유리해서 생존률이 높다.
3. 발생률
결핵의 전염성은 어마어마한 것이지만, 홍역 처럼 광범위하고 폭발적으로 전염되기 어려운 결핵 고유의 특성상, 결핵의 유행은 보통 결핵이 이미 유행하고 있는 취약 국가로 국한된다.
그러나 대한민국은 경제 및 의료 수준에 비해 결핵 유병률이 아직도 높은 나라이다. 질병관리본부의 통계에서는 2011년 신환자 수 39,557명, 전체환자 50,491명으로 인구 10만 명당 신규 발병 78.9명에 유병률은 100.8명을 정점으로 계속 감소 추세로, 2020년에는 신환자 수가 19,933명으로 감소하면서 인구 10만 명당 신규 발병 38.3명에 유병률은 49.0명이다. 2021년에는 신환자 수가 18,335명, 전체환자가 22,904명으로 감소하면서 인구 10만 명당 신규 발병 35.7명에 유병률은 44.6명이다. 2022년 한국의 결핵환자수는 20,384명 결핵 사망자는 13,22명으로 점차 개선되고는 있지만 여전히 선진국치고는 매우 높은 수준이다.
WHO2013 세계 결핵보고서를 보면 한국은 2012년 전체 환자수 53000명(46,000–60,000), 유병률 10만명당 108명 (95–122)으로 원 자료 자체가 범위 데이터 인데다가 2012년의 한국 인구를 4900만명으로 계산했는데 실제 인구는 5019만명으로 분모인 인구수가 적게 계산되어 유병률이 과대평가 되었다.
WHO 2015 세계 결핵보고서도 한국은 2014년 전체 환자수 43,000명(41–46), 유병률 10만명당 86명(81–91)으로, 2014년의 한국 인구 5000만명이나 실제 한국 통계에서는 2014년 5074만명으로 여전히 과대 평가되었었다.
이후 WHO가 2020년 업데이트한 자료는 한국 통계와 같아졌다.
그러나 과대평가를 제외하고 봐도 한국의 결핵 유병율은 과도한 수준이다. 이 때문에 AIDS의 발견 이후 모든 기회감염성 질병을 절대 가볍게 넘어가지 않게 되기 전 부터 한국 의대들에서는 결핵을 매우 중요하게 집중적으로 가르쳤을 정도이며, 지금도 다른 증상이 의심되더라도 무조건 결핵 여부를 점검하고 넘어가는게 기본이 되어있다.[11]
과거 가난했던 시절 결핵이 엄청나게 창궐했기에, 한국에는 노년 인구를 중심으로 아직도 잠복 결핵 환자들이 굉장히 많이 남아있어 한국 인구의 1/3 가량이 잠복 결핵 보유자로 추정될 정도이므로 한국은 아직 결핵과의 싸움이 끝나지 않았다.
한국은 노동력의 상당 부분을 외국인 노동자들에 의존하고 있는데, 질병 관리가 잘 되지 않는 개발도상국 출신의 경우 결핵 고위험 국가로 분류하여 입국 전 결핵 진단서 제출을 의무화하고 외국인근로자 결핵환자 관리시스템을 구축하고 있으나 외국인 결핵 신환자 수가 증가 추세여서 요주의 해야하는 상태다.
결핵의 긴 치료 기간 때문에 생기는 치료 불순응을 억누를 수 없을 정도로 결핵에 대한 경각심이 소홀해지면서 더욱 퇴치와 몇 겁을 멀어지고 있다. 상술했듯 결핵은 1차 감염이거나 잠복 결핵인 경우 그에 맞는 항생제를 약 9개월에서 12개월 정도 끊김 없이 착실히 복용하면 완벽히 치료되지만, 복약을 소홀히 할 경우 내성균이 창궐하여 엄청난 독성을 가진 2차 항생제를 써야하고, 또한 자신은 그 내성균을 주변에 뿌리는 워킹 스포닝풀로 전락하게 된다. 게다가 이 마저도 치료가 안되고 내성이 더 늘어나면 끝내는 다제내성균이라는 끝판왕으로 진화하며, 나중에는 어떤 항생제도 듣지 않게 되어 꼼짝 없이 죽음을 기다리게 된다.[12]
결핵은 반세기 전에만 해도 걸리면 폐병쟁이라고 무서워하며 암질환처럼 거의 죽을 병으로 여기던 무서운 병으로, 1960~70년대에는 국민병이라 불릴 정도로 많은 사람들이 걸린 병이었고 사망자도 그만큼 많았다. 지금도 치료받지 않을 경우 사망률은 50~60%로 치솟는다. 오죽했으면 흑사병에 빗대 결핵을 백사병(白死病)이라고 부르기도 했다.[13] 로베르트 코흐가 결핵균을 발견하기 전인 19세기에는 독일에서는 사망원인의 1/7, 영국 런던은 최고로는 사망원인의 1/4이 결핵이였을 정도이다.
또 20세기 영국은 전체 젖소의 25%가 결핵균을 보유하고 있었을 정도다.[14] 또한 결핵은 무려 9천년전 사망한 미이라에서도 결핵 흔적이 발견될 정도로 인류의 역사와 함께 해온 병이고 최초의 결핵의 치료제[15]인 스트렙토마이신이 나온 건 1950년대로 역사로 보면 아주 가까운 과거이다. 결핵은 인류의 역사 내내 인류의 천적이었던 무서운 병이었다. 요즘은 다행히도 좋은 약이 개발되었기 때문에 치료를 꾸준히 받기만 하면 나을 수 있다.
스트렙토마이신 이후 강력한 항결핵제가 여럿 개발되어 인류가 결핵을 빠르게 박멸시킬 수 있다는 희망도 있었으나 무엇보다도 스트렙토마이신은 악티노마이신 만큼은 못해도 독성이 세다. 따라서 부작용으로 청각장애나 신장장애가 따르면 복용양을 유지하지 못하다가 되려 내성결핵균을 키우는 참극이 자주 발생했다. 애초에 결핵균 자체가 웬만한 항생제 단일제재로는 상대가 안될만큼 강력한 병균이기 때문이기도 하다.
부작용과 치료기간을 최소화하는 최신 치료법에서는 스트렙토마이신을 위시한 강력한 단일제재는 1차로 투여하지 않는다. 대신 시너지를 일으키는 4가지 항생제를 한꺼번에 복용하는 식으로 치료를 시작하는데 이제는 부작용은 적으나 매일 4가지 약을 한번에 먹어야 한다는 점이 번거로워서 복용량 유지에 소홀하다보니 다제내성결핵균이 생기고 있는 양상이다.
다른 선진국들이 일찍 결핵을 낮추는 데 성공한 것은 20세기 초부터 거리에서 침을 뱉지 않도록 적극적인 캠패인을 벌였고 위반하면 경범죄로 경찰이 집중단속하였기 때문이다. 또 20세기 중반에 획기적인 결핵 치료약이 나온 후 일찍이 국가적으로 결핵 퇴치에 적극적인 노력을 기울여 1980년대 무렵에 성공했다.
한국도 오래전부터 크리스마스 씰을 발행하는 등 정부가 결핵 퇴치를 추진해왔지만 최근까지도 정부의 예산이나 대국민 홍보 등에서 큰 관심을 받지 못해서 성과가 적었다. 하지만 다행히 한국 정부도 결핵이 국민 건강에 미치는 위협을 중시하여 결핵관리종합계획(2013-2017)을 수립해서 2020년까지 결핵 유병률을 2011년 대비 절반인 10만 명당 50명으로 줄이겠다는 목표를 세운 바 있다. 이후의 통계에서도 2011년 최고치를 기록한 이후 지속적으로 매년 감소하고 있어서 2020년에는 신환자 수가 19,933명으로 감소하면서 인구 10만 명당 신규 발병 38.8명에 유병률은 49.4명으로 2021년 기준으로는 인구 10만 명당 신규 발병 35.7명에 유병률은 44.6명으로 결핵 신규 환자 계속 빠르게 줄어들고 있다. 그러나 여전히 OECD 평균인 인구 10만 명당 유병률 11.1 명에 비하면 4배 정도이고 2위 라트비아의 인구 10만 명당 유병률 32명에 비해서도 OECD 1등을 유지하고 있으며 특히 신규환자의 절반 가량이 65세이상의 노인으로, 선진국 수준으로 결핵 발병률을 낮추려면 많은 시간이 필요할 것으로 보인다. 정부는 2022년까지 결핵유병률을 2016년 기준(인구 10만 명당 77명)에서 절반 수준(인구 10만 명당 40명)까지 감소시키는 것을 목표로 '제2기 결핵관리종합계획'을 수립하고 궁극적으로 2025년까지 결핵 유병률을 10만 명당 12명 이하로 낮추기위한 정책과 연구들을 하고 있다.
위와 같은 이유로 한국은 결핵의 예방접종이 필수고, 미국이나 캐나다, 호주 같은 일부 국가는 한국인이 비자 및 이민을 위한 신체검사 서류를 제출할 때 흉부 X선 사진을 함께 제출하도록 하고 있다. 그런데 결핵은 예방접종만 받아도 X선 사진으로 보면 결절 따위의 흔적이 남아버리는데[16], 결핵 환자를 받기 싫은 해당 국가에서 상당히 보수적으로 나오는 경우가 많다. 그래서 외교부는 이에 대해 설명하는 책자들을 각국 대사관에 뿌렸고, 신체검사 하는 병원에서도 알아서 객담검사를 추가로 시행하기도 한다.
일반 결핵은 제대로 치료받을 경우 심각한 기저질환이 없는 경우 대부분 완치하지만 가능성은 희박하나 다제내성으로 변이되면 치명율이 25%에 이르며 최종 테크인 광범위 내성의 경우 50%~60%다. 치료방법이랄 게 없게 되므로 치료받지 않은 결핵과 같은 수치가 되는 것. 치료를 받아도 치명률이 7%나 된다는 점 역시 부담. 결핵이 신종플루는 물론이고 코로나 19보다도 넘사벽으로 치명적이다. 참고로 둘 다 생물안전 3등급으로 위험한 병원체다. 이것이 어느 정도로 위험적이냐면 치료제와 예방법이 있기는 하지만 사람에게 생명을 위협할 수준으로 치명적이거나 강한 전염성을 지닌 병원체다.[17]
2020년 7월 21일 광주시에서 5월 19일 30주 만에 미숙아로 태어나 신생아 중환자실에 입원했던 이란성 쌍둥이 환아 2명이 선천성 결핵으로 진단되었다. 산모와 분리돼 중환자실이나 인큐베이터에서 지낸 만큼 선천성 결핵에 무게를 두고 있는데 국내에서 2012년 이후 두 번째 사례다. 세계적으로도 350건 정도로 드문 사례다.
4. 감염경로와 위험군
한국은 생활 인구밀도가 서울 수도권 기준으로 미국 뉴욕의 8배, 일본 도쿄의 3배 등 세계 최고 수준인데, 겨울에는 춥고 여름에는 덥고 습해서 실내 위생 상태가 나빠지기가 쉽다. 1년 내내 시설물의 창문을 닫아두고 환기를 하지 않아 공기 전염의 위험이 높은 곳은 일부러라도 시간을 정해 환기를 해주는 것이 바람직하다.[18]결핵의 주된 감염 장소는 밀폐되고 환기가 잘 안되며 많은 사람이 오래 머무는 다중이용시설이다. 장소를 꼽자면 도서관, 독서실, PC방, DVD방, 노래방 등이 있다. 한국의 독특한 문화로 환기가 불량한 많은 사람이 이용하는 좁은 방 같은 데서 모여서 노는 XX방 문화가 이런 공기전염의 기회를 크게 높이고 있다. 이런 장소에서 폐인 생활을 하면서 결핵에 걸리는 사례가 많다. 장기간 PC방 아르바이트를 하던 대학생이 결핵에 걸리기도 한다. 외국에서도 감옥이 주요 위험 장소로 꼽힌다. 소련 붕괴 이후 혼란한 러시아에서 수많은 교도소 수감자들이 일관적인 치료를 받지 못해 다제내성 결핵으로 악화되고 죽게된 사례는 대표적인 흑역사이다.
결핵은 운동이나 야외활동을 적게 하거나 비타민 D의 체내농도가 낮을 때 감염 위험이 상당히 올라간다. 아무리 발병률이 줄어들었다고는 하나 자취 등의 이유로 식생활이 열악한 대학생이나 독신자, 다이어트 때문에 섭식장애에 걸린 사람들은 여전히 주위험군이다. 그러니 젊다고 방심하지 말고, 몸 상태가 이상하고 이 질병의 증세가 의심된다면 병원에 꼭 가보도록 하자. 보건소에만 가도 무료 검사를 해볼 수 있다.
결핵균은 공기로 전파되는 능력을 갖췄기에 전염성이 아주 강하며, 따라서 폐결핵 여부가 매우 중요하다.[19] 모 사립대학교 연구실에서는 새로 채용한 조교에게 결핵이 발병하는 바람에 연구실 사람이 몽땅 전염되어 학교에 난리가 난 적이 있고, 모 국립대학교 공대에서는 비데에서 결핵균이 옮아(...) 장결핵에 걸린 사례가 있을 정도다. 또한 균이 들어간다고 무조건 병을 일으키는 게 아니라 잠복 상태로 있는 경우도 많다.
최근 한국에서 20, 30대의 발병이 늘었다. 2013년, 서울 강남 한복판에 있는 경기고등학교에서 결핵이 크게 유행해 100여 명이 감염되었다. 다행히 사망자는 없었다. 2015년에도 인천의 모 중학교에서 이러한 일이 발생했다. 한국에서는 특히 고등학교 1학년부터 결핵 발생률이 크게 올라가는데 그 이유는 입시 스트레스로 인한 면역력 약화와 청소년들의 야외활동 부족 등이 꼽히고 있다. 그래서 고교 1학년을 대상으로 잠복 결핵 전수조사를 하여 양성반응자는 결핵약을 선제적으로 투약하는 정책을 도입하고 있다.
이보다 더한 위험군이 바로 외국인 노동자. 주로 육체노동에 종사하고 비위생적 환경에서 집단으로 거주하는 경향이 있기 때문에 집단 내에서 결핵균이 확산하기 쉽다. 거기다 이런 외국인 노동자에 대한 조치는 강제 추방 혹은 격리이다. 격리는 비용이 막대하게 드니 거의 이뤄지지 않고 추방될 가능성이 크니 어떻게든 발병 사실을 숨기고 살면서 계속 결핵균을 퍼트리게 되는 것.
전염병에 걸린 시신이 다 비슷하지만, 시신을 통해서도 감염될 수 있다. 물론, 죽은 사람이 숨을 쉬지는 않는다. 그러나 공기감염이라는 특성상, 부검 중 폐를 꺼내거나 자르다가 결핵균이 공기 중으로 퍼질 수 있고 그걸 흡입하면 감염되는 것이다. 이래서 부검 현장에 있던 의사들과 경찰이 결핵에 걸린 사고가 일본에서 발생한 적이 있다고 한다.[20]
5. 병태생리 및 증상
병태생리에 따라 단계를 나누어 구분하게 된다.1차결핵증(primary TB)은 환자가 세균을 흡입하고, 균들이 폐에 쌓이게 되면서 폐의 대식세포(macrophage)에 탐식당하게 된다. 이때 살아남은 균들은 림프계(lymphatic system)나 혈관계를 통해 다른 장기로 퍼져나가게 된다. 대식세포에 탐식당한 결핵균들도 죽지 않고 대식세포 내에서 생존하며, 이로 인해 대식세포는 보조 T 림프구에 지속적인 신호를 보내게 된다. 이 신호로 인해 여러 면역세포들이 모여들어 생성되는 것이 육아종이며 결과적으로 건락 괴사(caseous necrosis)를 유발한다. 이 육아종은 나중에 완쾌되더라도 그 상처의 흔적이 마치 구멍 뚫린 치즈처럼 남는다.[21] 전형적인 폐결핵은 산소공급이 풍족한 양측 폐 상부(upper lobe)에 공동의 형태로 가장 잘 나타나며, 이 공동은 치료 후에도 사라지지 않고 Aspergilloma 등의 진균감염으로 인해 객혈 등의 합병증을 유발할 수 있다. 이러한 1차 결핵증이 완화되면, 결핵균은 이 괴사(granuloma) 안에서 휴면기(dormant)에 들어가게 된다.
1차결핵증은 대부분 아무런 증상이 보이지 않으나 드물게 흉수(pleural effusion) 등이 발생하기도 한다. 하지만 환자의 면역계가 이미 약해진 상태에서 결핵이 발생하게 되면, 휴면기를 거치지 않고 바로 재활성화적인 호흡관련 및 전신적인 증상이 나타나게 되는데, 이를 초감염(progressive primary TB)이라고 한다.
영상학적으로 곤원발성 증후군(Ghon complex)이 보여지게 되는데, 이는 석회화(calcified)된 원발성 폐결핵의 병소와 관련된 림프절을 의미한다. 이런 곤원발성 증후군이 섬유화(fibrosis) 등을 거치게 되면 Ranke complex라고 부르게 된다.
1차결핵증을 겪고 난 후 휴면기의 환자의 5-10%의 환자에게서만 재활성화를 통한 활동성 질병(active disease)이 나타나게 된다.
2차결핵증/재활성화(secondary TB/reactivation)은 환자의 면역상태가 떨어질 경우에 발생하게 된다. 특히 HIV 환자, TNF-a blocker[22] 투약자 등 면역력이 감소한 환자에게서 자주 보여지며, 이 경우에는 폐 하부에서 공동을 생성하지 않는 X선 소견이 나타날 수도 있으므로 면역력이 낮은 사람이라고 판단될 경우 증상만으로 치료를 시작하는 경우도 있다.
결핵의 재활성화 과정에서 발열, 식은땀(night sweat), 체중 저하 및 무기력함 등 전신적인 증상이 나타나며, 마른 기침(dry cough) 및 가래를 동반한 기침등이 나타나다가 병이 진행되면서 객혈(hemoptysis)이 보여지게 된다. 청진시 폐의 선단(apical)에서 부잡음(rale)이 들리기도 한다. 또한 재활성화된 결핵균들이 림프계와 혈관계를 통해 신체 전부에 퍼지면서 속립성 결핵(miliary tuberculosis)이 나타나기도 한다.
폐외결핵(extrapulmonary tuberculosis)은 HIV 감염 및 다양한 원인으로 신체 내 면역체계에 심각한 문제로 인해 1차 및 2차결핵증에서 활성화된 결핵균을 제거하지 못할 경우 발생하게 된다. 특히나 폐외결핵은 다른 질병과 증상이 비슷해 오진이 잦기도 하다.[23]
주로 림프절(lymph node), 가슴막(pleura), 생식기 기관(GU tract), 척추(spine), 창자(intestine) 및 뇌척수막(meninges) 등 에 감염이 발생하게 된다. 이 외에도 식도, 위, 간, 후두, 골수, 기관지, 구강, 피부, 신장, 방광 및 뇌 등에도 발생한다.
속립성 결핵(miliary tuberculosis)은, 특히, 혈관계를 통해 결핵균이 신체로 퍼질 경우를 의미하며, 특징적으로 흉부 X-ray에 광범위한 망상-미세결절(diffuse reticulonodular) 침윤과 장기종대(organomegaly) 및 안구의 맥락막 결절(choroidal tubercle)이 나타나게 된다.
6. 진단
전 세계 어디에서든 2주 이상 이유 모를 기침이 반복되면 흉부 X선 촬영 검사를 하게 하며, 이것은 폐렴이나 폐암을 염두에 둔 것이기도 하지만, 무엇보다도 결핵이 아닌지 알아보기 위한 목적이 큰 비중을 차지한다.결절을 일으키는 질병이므로 흉부 X선 검사[24] 소견에 따라 의심하여 더 정확한 진단으로 넘어가는 경우가 많다. 결절이 발견되는 경우 조직검사를 통해 감염을 확정짓기도 하는데, 결핵 균이 보통 돌은 게 아니라서 배양조차도 쉽지 않으므로 결핵으로 의심되는 결절이 발견되면 확진하기 전부터 즉시 치료를 시작한다.
조직 검사 외의 진단 방법으로는 멘델-멘토스 튜버쿨린 피부반응 검사가 있다. 미량의 튜버큘린을 상피에 주사하여 면역 반응이 일어나는지 살피는 방법으로, 후술하겠지만 BCG 접종에 영향을 받으므로 위양성이 나올 가능성이 높아 BCG 접종이 필수적으로 이루어지는 국내에서는 자주 이용되지 않는다.
미코박테리움은 배양 자체도 보통 어려운 게 아닌데다가, 산으로 탈색되지 않는 항산균(acid fast bacilli)이라서[25] 단순 세균을 검사할 때 쓰는 그람 염색법(gram stain)으로는 구분되지 않는 비정형 균종이라 항산염색 (acid fast staining)이라는 특수한 염색법을 통해 확인해야한다
결핵이 의심될 경우, 우선적으로 흉부 X-ray를 통해 공동(cavity)의 위엽(upper lobe) 침윤을 확인할수 있다. 그 외, 위에서도 서술된 곤원발성 증후군(Ghon complex) 및 Ranke complex가 발견되기도 하며, 이는 "치료된" 1차결핵증을 의미하게 된다. 주의할 점은, 면역상태가 억제된 환자의 경우엔 비정형성의 검사결과가 나타나기도 한다고.
결핵을 확진하는 검사로는 객담배양검사(sputum exam)가 있다. 민감도가 높고, 약제 감수성도 평가할 수 있는 장점이 있으나, 느리게 자라는 결핵균의 특성상[26] 최근에는 2~3주 만에 배양이 가능한 검사도 등장했다. 따라서 일반적으로 임상 증상, X선 사진 소견, 객담도말검사, PCR을 이용한 결핵균의 DNA 검사결과를 바탕으로 치료를 결정한다. 일반적으로 임상증상이 있는 경우 치료를 시작하면서 배양 결과를 확인하고, 증상 없이 도말검사만 양성인 경우 치료는 시작하지 않고 위양성 여부를 판단함이 일반적이다.
잠복결핵의 진단은 다소 달라진다. 여기서 잠복결핵은 결핵균이 침입한 상태이나 임상증상으로는 나타나지 않은 상태로, 평생 2~3% 정도의 발현을 나타내나, HIV 감염 시 5~10%로 증가한다. 진단법은 투베르쿨린 검사(TST)와 인터페론감마 분비검사(interferon-gamma releasing assay, IGRA)가 있다.
TST(PPD)는 M. tuberculosis의 특이 항원인 tuberculin에 대한 세포면역 반응을 측정하는 것으로 tuberculin 피하주사 후 48~72시간 이후 병변의 지름을 측정, 위험인자 노출의 정도에 따라, 5, 10 혹은 15 mm 이상을 양성으로 취급한다. 위험인자에 따른 검사결과의 해석은 다음과 같다.
- 아무런 위험인자를 보유하지 않은 환자의 경우(no risk) = 15 mm 이상의 병변을 양성(positive)으로 취급한다.
- 병원 관련 근무자(의사, 간호사 등), 노숙자, 재소자(prisoner), 결핵에 감염된 환자와 밀접한 접촉, 당뇨병 등의 위험인자를 보유한 환자의 경우 = 10 mm 이상의 병변을 양성으로 취급한다.
- HIV, 스테로이드를 복용하는 경우, 장기이식술을 받은 경우, 활동성(active) 결핵증의 환자와 밀접한 접촉, 영상학적(radiographical) 1차결핵증(primary TB)의 결과가 보인 경우 = 5 mm 이상의 병변을 양성으로 취급한다.
7. 치료
치료는 최저 6개월로 오래 걸린다. 병원체의 성장 속도가 느리기 때문에 배양진단에도 오래 걸리고 결핵약이 성장을 억제해 효과를 보는 것도 오래 걸리는 것. 그래서 지속적인 치료가 성공의 관건이다. 병원체가 면역 세포 내에서 기생하는 특이성을 지니고 있어 약효가 바로 나타나지 않고 세균의 박멸이 어려워 치료 과정에서 화학요법제에 내성을 지니게 될 가능성이 높으므로 여러 약을 동시처방(칵테일 요법)한다. 가장 간단하게는 단기 화학요법으로 isoniazid, rifampin[27], ethambutol 및 pyrazinamide를 2개월 동안 시행하고 그 후에 isoniazid와 rifampin (+ethambutol)을 4개월 동안 시행한다. 하지만 임상에서는 환자의 유형과 조건에 따라서 화학요법이 여러 가지로 달라지게 된다. 위의 4제요법의 경우에는 부작용(간독성, 신독성, 시신경염, 위장장애)이 많은 편으로, 결핵약을 먹고 난 이후 피로감, 시력 감소가 느껴지는 경우에는 빠르게 병원을 찾아가서 상담을 받아야 한다. 또한 isoniazid(INH)은 비타민B6 결핍증을 야기하여, 구내염(stomatitis), 설염(glossitis), 구각순증(cheilosis), 과다흥분성(hyperirritability), 말초신경병증(peripheral neuropathy) 및 철적모구빈혈(sideroblast anemia) 등이 발생하게 된다. 그렇기 때문에 결핵약을 복용할 경우 필수적으로 비타민B6 보충제를 같이 복용하게 된다.Isoniazid, rifampin, rifampicin, rifapentine, pyrazinamide, ethambutol 등의 항생제를 9개월에 걸쳐 복용하는 것으로 완치할 수 있다. 균의 잠복 능력이 경이로운 수준이기 때문에 결핵을 때려잡기 위해 고안된 항결핵 항생제를 거의 1년 내내 때려부어야 결핵 균을 절멸 시킬 수 있다.
정말 지랄맞은 병이지만 다행히도 박테리아성 질환이기 때문에 결핵을 때려잡기 위한 강력하고 효과적인 항생제가 많이 있어 완치가 될 때까지 절대로 쉬지 않고 항생제를 복용하기만 하면 별 문제 없이 나을 수 있다. 하지만 항생제를 잠깐이라도 빼먹는 순간 당신이 천수를 누릴 확률이 0으로 향해가게 된다.
항생제를 계속 때려박으며 결핵균을 쉬지 않고 두들겨 패기만 하면 아무 문제가 없지만, 증상이 사라졌다고 다 나았다고 판단하여 멋대로 항생제를 끊으면 그 순간부터 체내의 약물농도가 내려가고, 이로인해 숨 돌릴 틈이 생긴 결핵균들은 다시 증식하기 시작하고, 그 과정에서 남아있는 약물의 정보를 해석하여 해당 항생제에 대한 내성을 갖는다. 이런 식으로 결핵이 재발하는 경우 치료가 아주 어려워지며, 증상도 더욱 독해지고, 치료 기간도 최소 18 개월 이상으로 늘어나게 된다. 이렇게 내성이 생기면 일반 결핵의 치사율은 비교도 안될정도로 치사율이 매우 빠르게 올라간다. 무려 치사율이 85%~90%일정도. 때문에 증상이 가라앉았다고 멋대로 항생제 복용을 중단하면 안된다.[28] 그럼 10~15%는 살아나니까 괜찮냐면 그것도 아니다. 내성 결핵균을 때려잡는 항생제는 부작용이 커서 청력이나 신장이 상할 확률이 높기 때문.
심지어 이 과정에서 결핵 균이 너무 많은 항생제들에 대한 내성이 생길 경우 다제내성 결핵으로 변이하며, 일반적인 항생제로는 치료가 불가능해진다. 다제내성 결핵을 치료하기 위해서는 최소한 4가지의 결핵 균이 반응하는 항생제를 찾아내어 장장 2년을 투약해야 하는데, 이마저도 완치가 보장되지 못하며, 더 반응하는 항생제가 남지 않은 경우 반드시 죽는다.
더군다나 이런 다제내성 결핵도 당연히 일반 결핵처럼 강력한 전염성을 가지고 있으며, 이게 전염되면 졸지에 전염 당한 사람은 날밤에 날벼락을 맞는 꼴이 된다. 진짜로 내성이 있는 결핵균이 시작부터 감염되는데, 내성이 있든 없든 결핵의 증상 자체는 똑같기 때문에 치료도 거의 되지 않고 치사율도 극도로 높다. 꾸준히 치료받지 않으면 본인 목숨 뿐만 아니라 주변에도 위험한 질병인 것.
활동성 결핵(active TB)이 진단될 경우 약을 투여한 후 객담검사(sputum exam)를 음성으로 통과할 때까지 환자를 격리시키게 된다.
TST(PPD) 양성 반응 및 잠복기의 결핵(latent TB)은 isoniazid 만을 9개월간 복용해 치료하게 된다.
결핵은 국가에서 꽤 신경써서 관리하는 질병이다보니 치료비도 많이 드는 편은 아니다. 병을 옮기게 놔두느니 나랏돈으로 고쳐주는 게 싸게 먹히기 때문. 개인 병원에서 진단할 경우 보건소행을 유도하는 편이고 지자체마다 다르지만 어지간한 지자체 보건소에서 결핵 검사는 무료로 해주고 초반에 먹어야 되는 알약들도 저렴한 가격에 제공해준다. 듬뿍...
내과 교과서를 보면 결핵 약제로만 4페이지 이상 서술되어 있을 정도로 처방 약이 너무 많고, 그나마도 장기간 약을 먹어야 하므로 환자는 증상이 조금만 호전되면 약을 자의적으로 끊어버리는 사례가 많은데, 이렇게 하면 혈중 약제의 농도가 낮아지게 되고 결핵균이 다시 활동을 시작하는데 이 과정에서 혈액에 남은 미세한 약물을 접하게 되어 이에 정보를 습득해 약제에 대한 내성을 가지게 된다. 따라서 전문의에 의해 결핵이 완치되었다는 진단이 나기 전까지는 반드시 약을 끊지 말고 복용해야 한다. 남에게 옮기는 건 차치하고서라도 본인 목숨을 생각해서라도 절대 임의로 그만두면 안 된다! 싸고 효과 좋은 약을 못 쓰게 돼서 약값도 100배 넘게 뻥튀기된다.
이렇게 결핵은 귀찮아서 죽는 병이라는 말도 있다. 괜히 자의로 끊었다가 내성 생기면 10대 후반에서 20대 초의 신체의 면역력, 내구도와 재생력이 절정에 달해있는 젊은이도 얄짤없이 사망할 수 있다. 단순히 치료가 어려운 수준이 아니다! 전염성도 강한 질병이니 결핵 진단을 받으면 꼭 일반 마스크 말고, 최소 KF80 등급 이상의 마스크를 쓰자.[29] 2012년 들어서 대한민국 보건 당국에서는 강제투약 제도를 도입할 예정이며 투약 여부를 스마트폰 등으로 확인할 것이라 한다지만, 2020년 현재 스마트폰으로 확인은 커녕, 국립마산병원 같은 결핵 전문 치료기관에서의 강제투약만 시행되고 있다. 아무리 다제내성 환자라도 퇴원하면 본인이 잘 관리해야 한다.
과체중이거나 비만일 경우 결핵으로 인한 사망확률이 감소하고 완치의 가능성도 높다.[30] 결핵 자체가 환자를 심하게 소모시키는 질병[31]이다보니 비만으로 지방이 많은 사람은 결핵의 체력소모를 감당하기에 유리하기 때문.[32]
연구결과에 따르면 BMI 저체중에 해당하는 18.5 이하는 100명당 무려 10.4명 사망할 동안 과체중에 해당하는 BMI 25 이상은 1.7명 사망했다. 유병률도 과체중 이상부턴 유의미하게 감소하므로 살을 어느정도 찌우는 것이 결핵에 대처하는 가장 확실한 방법이다. 실제로 결핵 치료약이 발명되기 이전에는 따뜻하고 건조한 환경에서 좋은 식사를 통해 살을 찌워 버티는 대증요법만이 유일한 치료법이었다. 실제로 다이어트 등의 사유로 저체중인 사람의 경우, 영양결핍으로 인한 면역력 부족에 시달리는 일이 잦으므로 적정 체중을 유지하는 것이 건강에 많은 도움이 된다. 심지어 당뇨가 없는 남성에 한해서는 고도비만이 그냥 비만이나 과체중보다 결핵 사망률, 유병률이 감소한다는 연구결과도 나왔다.
다만 여성의 경우 또는 당뇨병이 함께 있는 환자의 경우에는 BMI 30 이상이 될 시 비만의 역설의 효과가 크게 감소하니 오히려 너무 살이 찐 사람은 살을 빼야 한다. 단 여성이나 당뇨 환자의 경우도 BMI 10대보다는 BMI 25-29 정도가 오히려 더 결핵을 이겨내기에 좋은 것은 동일하니 BMI 30대 이상이 아닌 한 결핵을 판정받으면 살을 뺄 필요는 없다.
8. BCG 피내용 vs 경피용
BCG 예방주사에는 경피용[33]과 피내용이 있다. 1970년대 중반생까지는 아기때 맞고 국민학교 6학년때 2차 접종을 해서 불주사라 불렀고 흉터가 컸으며 1993년생까지는 이 주사로만 맞았다. 그러나 1994년생 이후 경피용 백신이 도입되면서 경피용 백신을 맞추기 시작했고 급격히 증가하면서 1990년대 후반생~2010년대 초반생은 매우 보수적인 집안이거나 집안이 매우 가난하지 않는 이상 거의 다 경피용 주사를 맞았을 것이다. 그 탓에 이게 사회문제가 된 적이 있는데, 보험 적용이 안 돼 가격이 비싼 경피용과 달리 피내용은 보험적용을 받아 무료로 예방접종을 할 수 있다보니 이걸가지고 못 사는 집 아이라며 차별을 했다는 것이다. 그러나 2010년대 중반부터 성인이 되어도 경피용 흉터를 가진 사람이 보이기 시작하고 피내용이 경피용보다 훨씬 효과가 확실하다는 것이 알려졌으며 매우 보수적이지 않는 집안이거나 중산층 이상의 경제적 여유가 있는 집안에서도 자녀들에게 피내용 예방접종을 놔주는 경향이 증가하면서 이런 경향은 크게 줄어들었으며, 2018년 경피용 백신의 비소 논란으로 2019년생부터는 아예 피내용 주사를 맞추는 비율이 더 높아졌고 경피용 주사를 맞추는 경우는 줄어들었다.흉터가 남을 가능성이 높고 한 번 따면 나눠서 접종을 시켜 찝찝하다거나 하는 이유로 개인적인 불호가 있는 것은 충분히 있을 수 있다. 하지만 피내용 예방접종을 가난한 집의 상징으로 생각하여 다른 사람들을 재단하지 말자. 애초에 이런 단순한 예방 접종 방법 하나로 타인에게 꼬리표를 붙이고 차별한다는 거 자체가 어리석은 짓이다.
두 방식 중 WHO에서 권장하는 방식은 피내용이다. 정확한 양을 알 수 있기 때문. 경피용은 도장방식이다보니 들어간 양을 알 수 없고, 이 때문에 사람에 따라 나타나는 효과가 차이가 날 수 있다고 한다.[34]
이 때문에 선진국들에서도 BCG 예방접종이 실시될 경우 대부분 피내용 예방접종을 실시한다. 실제로 영국 NHS, 싱가포르 보건부에서 실시하는 결핵예방접종도 피내용 백신으로 이뤄지고 있다.
9. 잠복결핵
환자가 결핵균에 감염은 되었으나 우리 몸의 면역체계에 의해 결핵균이 몸 안에서 활동하지 못하고 얌전히 잠들어 있기만 한 경우도 있다. 이를 잠복결핵이라 한다.잠복결핵 상태에서는 결핵이 겉으로 발현되지 않아서 아무런 증상도 전염성도 일체 없기에 겉으로는 정상인과 완전히 동일하다. 하지만 이는 환자의 면역력에 결핵균이 일시적으로 굴복해 있는 상태라서 얌전히 지내는 것일 뿐이지 환자의 면역력이 일정 이하로 내려가면 숨어 있던 결핵균들이 바로 들고 일어나서 온몸을 장악해 버리게 된다. 그러나 사실 잠복결핵이 활동성 결핵으로 돌변할 가능성은 전체 잠복결핵 환자들 중에 채 10%도 되지 않아서 사실 큰 문제는 없고, 심지어 잠복결핵 환자들 중에서도 스스로가 잠복결핵이라는것조차 알지 못하는 사람들이 태반이다.[35]
잠복결핵은 겉으로는 정상인과 완전히 동일하고 아무런 증상이 없어서 일반 활동성 결핵과 다르게 흉부 X선 검사로도 결핵 여부를 진단하지 못한다. 대신 간단한 혈액 검사로는 쉽게 찾아낸다. 보건소에서도 혈액검사를 통해 알아낼 수 있고 병역판정검사에서 실시하는 혈액검사에서도 잠복결핵을 찾아낼 수 있다. 잠복결핵 검사를 전국 고등학교 1학년 학생들에게 무료로 실시하고 잠복결핵으로 판정된 학생들에게 치료를 권장한 적도 있었다.검진사업 결과
잠복결핵 치료는 경구약으로 행해지는데, 하루에 이소니아지드를 3알씩 총 9개월을 복용하는 방법과 하루에 리팜핀을 1알씩 총 4개월을 복용하는 방법, 그리고 이소니아지드 3알과 리팜핀 1알을 섞어서 총 4알을 3개월 복용하는[36] 3가지 방법이 있다. 약을 복용하는 기간에는 음주는 절대 금물이고, 독하기로 유명한 결핵약의 특성상 간과 콩팥에 무리가 갈 수도 있어서 고작 10%의 가능성을 막겠다고 과잉 치료를 하는 것은 아니냐는 우려의 목소리도 있다. 게다가 결핵 혈액검사는 한 번 걸리면 완치되어도 다시 사라지지 않는지라 완치됐는지 여부도 알 수 없고, 그냥 스케줄대로 약 먹으면 완치됐다고 가정한다(...)
경구약을 복용하는 동안에는 소변 색깔이 주황색으로 변하기도 하는데 이는 부작용이 아닌 정상적인 반응이므로 안심해도 된다.
잠복결핵 진단 방법에는 투베르쿨린 피부반응 검사(Tuberculin skin test; TST)이 있으나 비씨지(Bacillus Calmette-Guerin; BCG) 접종 또는 비결핵항산균(Nontuberculous mycobacteria; NTM) 감염과 잠복결핵감염을 구분하지 못하는 문제로 인터페론 감마 분비 검사법(Interferon-gamma release assay; IGRA)이 한국에서 주로 사용되고 있다.
과거 한국이 후진국이고 국가적으로 결핵 대책이 미비했을 때 결핵에 감염되고도 발병하지않은 잠복결핵 환자가 많은 것도 한국의 결핵발생률이 높은 주요 원인이다. 그래서 과거에 젊은 때 잠복결핵에 걸렸지만 발병하지 않다가 이제 노인이 되어 면역력이 약해지며 발병하는 경우가 크게 늘고 있다. 현재 한국 결핵 발병자의 절반 정도가 65세 이상 노인이다. 잠복결핵이 반드시 결핵으로 발병하는 건 아니지만 10% 는 발병하고 있다. 잠복결핵 진단을 위해서는 IGRA 검사를 실시하는 데 적어도 결핵 접촉 위험군에 대한 IGRA 검사를 적극적으로 대폭 늘릴 필요가 있다. 검사수가 적어 검사비도 비싼 편(4만원)인데 이를 확대해서 검사 비용도 낮출 필요가 있다.
10. 사회적인 면
결핵이 공기 좋고 물 맑은 시골에서 요양 치료를 요하는 점이나, 피부가 창백해지고 여위어진다는 점, 그리고 환자를 시한부로 만든다는 점 등은 근대 낭만주의자들의결핵에 걸리고 싶다. 그리고 죽으면 사람들은 이렇게 말하겠지. "저 사람은 참 아름답게 죽었네."
바이런뿐만 아니라 그 당시 이런 생각을 가졌던 예술가가 많았다.미국의 수필가 수전 손태그의 에세이 《은유로서의 질병》을 읽어보면 결핵을 이처럼 낭만주의적으로 바라보는 시각을 통렬하게 비판하고 있다. 책의 말미에서는 이러한 것이 차차 암, 백혈병, 에이즈 등으로 전이될 것이라는 개인적인 전망을 드러낸다. 요즘 막장 드라마에서 병약 속성 캐릭들이 시달리는 게 심장병, 암, 백혈병인 걸 생각하면 실로 무서운 통찰력이다(...). 현재까지도 '더러운 병'의 대명사로 통하는 에이즈뿐만이 예외.[37]
실제로 많은 문학가들이 결핵으로 사망했다. 김유정, 이상, 현진건 등이 폐결핵으로 급사했다. 《빙점》을 쓴 소설가 미우라 아야코 또한 결혼 전에 오랫동안 결핵으로 고생하면서 요양 생활을 했으며, 이때의 경험을 훗날 자신의 작품들에 투영하기도 한다. 《1984》의 조지 오웰, 《변신》의 프란츠 카프카도 역시 폐결핵으로 사망. 골방에 틀어박혀 소설(작품)만 쓰는 작가의 특성상 아무래도 결핵에 걸리기 쉬운 편인 듯. 그 외에도 나운규, 나도향 등의 영화감독 겸 배우와 가수 김정호도 결핵으로 사망했다.
10.1. 결핵으로 사망한 유명인
분류:결핵으로 죽은 인물도 참조.- 기예르모 고로스티사
- 김유정
- 김정호
- 나도향 - 한국의 소설가
- 나운규
- 남인수
- 나카하라 츄야 - 일본의 시인
- 닐스 헨리크 아벨
- 담딘 수흐바타르
- 드라구틴 나이다노비치
- 모리 오가이
- 무쓰 무네미쓰
- 미야자와 겐지
- 마리 퀴리의 어머니
- 리지외의 테레사
- 베른하르트 리만 - 리만 가설의 그 리만이다.
- 비비안 리
- 스리니바사 라마누잔
- 시몬 볼리바르
- 아메데오 모딜리아니
- 안톤 체호프
- 알레한드로 비야누에바
- 앤 네빌
- 에밀리 브론테
- 에이브러햄 링컨의 막내아들 토마스 링컨
- 오다 사쿠노스케
- 오키타 소우지
- 이광수
- 이상
- 이시카와 다쿠보쿠
- 장 마리 귀요
- 조지 오웰
- 존 키츠
- 지치부노미야 야스히토
- 카를 마리아 폰 베버
- 쿠니키다 돗포
- 크리스티 매튜슨[38]
- 타카스기 신사쿠
- 파우스투
- 프레데리크 쇼팽[39]
- 프란츠 카프카
- 플로렌스 나이팅게일[40]
- 허현회[41]
- 현진건
- 호세 레안드로 안드라데
- 히구치 이치요
11. 대중문화 속의 결핵
《라보엠》의 미미, 《홍루몽》의 임대옥과 같이 고전 문학에서 미소년, 미소녀들이 앓는 경우가 많다. 또한 한국 드라마에서도 많이 등장하는데, 주연급들이 피를 토하기 전까진 절대 모르다가 기침에 피가 섞여 나오고서야 어이쿠하며 병원에 간다. 그러면 의사가 "이 지경이 될 때까지 뭐하신 겁니까!!"라며 화를 내는 패턴. [42]권정생의 대표 소설인 《몽실 언니》에 나오는 북촌댁 역시 결핵으로 오랫동안 요양 생활을 하다가 전남편과 헤어지게 되었다는 언급이 나온다. 그리고 북촌댁이 죽기 직전에 낳은 몽실이의 이복동생 난남이 또한 북촌댁의 아름다운 얼굴과 함께 약한 체질까지 물려받아, 그녀처럼 결핵에 걸리게 된다.
다만 예전에도 결핵환자가 마르기만 한 것은 아닌 듯 하다. 박경리의 소설 '김약국의 딸들'의 등장인물인 '연순이'는 '해가 지면 열이 오르고 입술이 붉어졌다'든지, '그런 뇌점병쟁이[43]가 어찌 시집을 갈꼬' 라는 표현을 통해서 폐결핵 환자였음을 암시한다. 그러나 아버지가 한의사로서 이런저런 보약을 챙겨 먹여서 '몸도 줄지 않'았다고 표현했다. 다만 병자같이 비쩍 마르지 않았다는 거고 '연순이'는 늘 아프고 사람노릇을 못할 것이라고 주변에서 말한다.
결핵이 주인공의 병으로 인기 있는 이유는 살이 빠져서 몸매가 야위며, 폐가 하얗게 되니 피부도 창백해지기 때문이다[44]이 때문에 한때 병약모에 진영으로부터 각광받은 병이기도 했다.[45] 이와 관련해서, 고우영 화백은 자신의 작품에서 '얼굴이 백옥처럼 희고 입술은 연지를 찍은 듯 붉다'는 묘사 때문에 그 병명을 폐결핵으로 가정하여 묘사하였다.
결핵 환자를 제대로 표현한 게임 중에는 레드 데드 리뎀션 2이 있다. 아서 모건이 작중 발병해서 심하게 고생하는데, 이미지 보정이 안 걸린 결핵 환자의 변화를 한번에 볼 수 있다. 매번 피를 토하는것 등 컷씬 때마다 얼굴보기가 미안해질 정도로 망가져간다.[46] 특히 작중 시간대인 1899년도에는 결핵이 불치병에 가까웠음으로[47] 해당 인물의 심정변화도 눈에 띈다.
의학 수준이 발전하면서 결핵으로 죽는 사람이 줄어들어서 그런지, 배경이 옛날인 픽션이 아니면 잘 나오지 않게 되었다.[48] 《학교 2》의 〈어느 날 심장이 말했다〉 에피소드에서는 아예 결핵에 걸린 아버지에게 걸려도 왜 그런 가난한 병에 걸렸냐는 멘트를 하는 장면이 있다. 이후에 백혈병이 이 위치를 물려받았다가 백혈병도 식상해지며 천식, 빈혈, 심장병, 기면증 등 여러 다양한 질병들이 골고루 그 자리를 대체하고 있다.
결핵은 흡혈귀를 연상시키는 대표적인 병 중 하나다. 결핵 환자가 죽어서 흡혈귀가 된다는 속설이 특히 흔했는데, 그 이유는 위에서 기술된 결핵의 증상이 흡혈귀의 특징과 매우 유사하기도 하기 때문이다. 흡혈귀가 지금처럼 어둠에 물든 유혹적인 미남미녀 이미지로 나타나게 된 것은 비교적 현대에 나타나는 경향이고, 흡혈귀의 원초적인 이미지는 대체로 혐오스럽고 부정적인 존재였다. 이러한 특성과 전염성 때문에 결핵 환자에게 공포를 느끼기도 했던 듯하다. 영화 늑대소년에서는 주인공 순이가 자신의 일기장에 ‘짐만되는 폐병환자 죽어버려!!’ 라고 쓴 장면이 있는데, 본인에 대한 자기혐오 표현이기도 하지만 영화의 시대배경인 6,70년대에 결핵환자에 대한 인식이 그닥 좋지 않았다는 점도 간접적으로 보여준다.
토마스 만의 대표작 《마의 산》은 1차 세계대전 직전에 스위스의 폐결핵 요양원에서 일어난 일들을 내용으로 한다. 작가가 실제로 부인이 입원한 경험을 모티프로 하여 쓴 소설인데, 주인공이 폐결핵 환자인 사촌을 문병 왔다가 뜻밖에 본인도 폐결핵 진단을 받고서 입원하는 것이 발단이다. 그런데 주인공과 원장이 둘 다 폐결핵이 있는데도 맞담배를, 그것도 시가를 맛있다고 피우는 충격적인 장면이 나온다. 스튜디오 지브리의 바람이 분다에서 카루이자와의 휴양 호텔에서 주인공 호리코시와 트로로프 박사가 "마의 산"에 대화를 주고받는 씬은 이것의 오마주.[49]
WarHorse studio의 킹덤 컴 딜리버런스라는 게임에서는 하드 코어 모드로 플레이시 주인공이 가지는 결함 중 하나가 결핵 후유증 페널티다. 킹덤컴 딜리버런스에서 지구력은 매우 중요한 수치인데, 이 수치가 없으면 달릴수 없고, 근접 공격이 약해지고(검,도끼,메이스를 이용한), 활 시위를 당길수 없으며, 지구력 없이 맞을시 무조건 생명력 수치가 까인다. 플레이트 아머 같은 갑옷부위에 공격을 맞으면 지구력 수치만 닳고 끝인데, 결핵 후유증을 가진 상태라면 이 지구력 수치가 매우 빠르게 까인다. 여러모로 초반을 매우 힘들게 하는 페널티이다.
봉준호감독의 영화 기생충에서는 주인공 가족이 가정부 문광을 쫒아내기 위해 문광이 활동성 결핵에 걸렸으나 이를 숨기고 있다는 누명을 씌운다. 이 과정에서 한국이 OECD국가 중 결핵 발병률 1위라는 사실과 옛날에 크리스마스 씰을 사다붙였다는 이야기가 언급되기도 한다.
부자인 박사장의 아내가 “아니 요즘도 결핵환자가 있어요?” 라고 말하는 장면도 있는데, 이는 전형적인 후진국형 질병인 결핵이 빈곤층과 부유층의 인식차이를 보여주는 장치로 쓰인 것이다.
12. 기타
19세기까지만 해도 유럽에서 결핵은 유전병으로 취급했다. 그래서 민간에서는 결핵은 가족력이 없으면 걸리지 않는 병으로 인식했다. 결핵이 세균에 의한 전염병이라는 것이 밝혀진 건 코흐가 결핵균을 발견한 이후부터다. 참고로 코흐는 이 공로로 1905년 노벨생리학·의학상을 받았다.[50]#매년 3월 24일은 결핵예방의 날이다(결핵예방법 제4조 제1항).
결핵 예방, 퇴치사업을 하는 단체(무려 법정단체)로 대한결핵협회가 있다. 한국에서 크리스마스 씰 모금을 하는 곳도 바로 여기다.
결핵은 인체의 어느 부위든지 걸릴 수 있다. 호흡기로 퍼지는 사례가 다수라 폐결핵이 가장 많이 알려졌을 뿐이다. 황당하게도 결핵이 항문에 걸리면 치질의 원인이 된다. 위, 간, 후두, 임파선, 척추 등에도 일으킬 수 있다.
사람뿐만 아니라 대부분의 포유류 역시 결핵에 걸린다. 증세 및 진단법은 사람과 별로 다르지 않지만, 가축의 경우 사람과 달리 약이고 뭐고 없이 그냥 살처분인데 가장 위험한 건 조류로써 먼 거리를 이동하는 철새 같은 경우 결핵의 중요한 전파경로가 된다.
최근 학계에서는 비타민을 통한 결핵 예방에 관심을 둔다. 결핵균에 대항하는 항체는 체내에 충분한 양의 비타민 D가 있을 때에 합성되는데, 비타민 D는 일광량이 적어지고 야외활동을 피하게 되는 겨울에 합성량이 적어지는 경향이 있다. 이로 인해서 많은 잠재적 결핵 환자들이 겨울에 발병하게 된다. 이를 예방하기 위해서 결핵 위험군에 속하는 사람들(환자 가족, 근 2년 사이에 폐/기관지에 염증이 발생한 경우 등)에게는 비타민 D 수치를 일정 수준 이상으로 유지하도록 권고하기도 한다. 비타민류는 과다복용하지 않는 이상 건강에 문제 될 일이 거의 없으므로, 자신이 고위험군에 속한다고 생각하는 사람들은 예방책으로 겨울에 비타민 D 보충제를 복용하면 좋을 것이다. 실제로 과거 결핵 치료법들 가운데는 비타민 D가 다량 함유되어 있는 생선 기름 복용 혹은 일정 시간 이상의 일광욕 등의 방법이 있었다.
결핵을 앓으면 '뇌졸중' 위험이 22%나 증가한다는 연구 결과가 나왔다.
결핵만을 전문적으로 다루는 국립병원이 3군데 존재한다. 서울시에 있는 서울시립서북병원과 목포시에 있는 국립목포병원, 창원에 있는 국립마산병원이 그곳. 국립마산병원은 일제강점기부터 있던 곳이었는데 당시에는 식민지 조선과 일본 점령지를 넘어 아시아 최대 결핵요양소였다고 한다. 마산이 공업도시가 되기 전에는 거대한 백사장과 잔잔한 바다, 수려한 산세가 있는 미항이었기 때문이다.
[1] 관용적 어휘. 단순한 신체 쇠약증, 황폐증 등의 뜻도 있다.[2] 문자 그대로 무언가에게 몸 속을 갉아먹히며 죽어가는 병이란 뜻이다.[3] "History of Tuberculosis. Part 1 – Phthisis, consumption and the White Plague", John Frith In History, Issue Volume 22 No. 2.[4] 코드가 매우 다양하나 일차성 결핵은 다음과 같은 코드 내에 있다.[5] 이름 그대로 결핵 치료만을 전문적으로 다루는 과다. 전문과목 중 이름에 특정 질환의 이름이 직접적으로 들어가 있는 과는 여기가 유일하다. 이것만 봐도 국내에서 결핵이 얼마나 심각한 질환으로 간주되었는지 알 수 있지만...현재는 이런 과가 있다는 것도 모르는 사람이 대부분이고 전문의 배출도 거의 이루어지지 않고 있다. 3년에 1명씩 뽑는데 그 1명의 지원자도 안 나올 때가 있고 그럼에도 불구하고 전혀 사회적으로 문제가 제기된 적이 없다. 어차피 결핵과 의사가 할 수 있는 건 호흡기내과 의사도 다 할 수 있기 때문에...[6] 전부 결핵균이 대식세포를 타고 폐 밖으로 나가 폐 이외의 곳에 감염된 폐외결핵(extrapulmonary tuberculosis)이다.[7] Mycobacterium, 그 중에서도 M. tuberculosis가 대부분이다.[8] 실제로도 균이 하는 짓이 몸을 서서히 갉아먹는 것과 다름 없다.[9] 인플루엔자는 완벽히 대응하는 것의 거의 불가능하지만, 인류가 하도 오래 이 병에 시달려온 것은 물론 이 질환이 가축도 죽여먹어 재산 피해까지 내는 탓에, 존재 가능한 거의 모든 변수가 파악되어 있고 이를 바탕으로 다음 해에 유행할 가능성이 높은 것을 추려서 예방접종을 만들 수 있다. 이게 적중한다는 전제 하에서는 완벽한 예방이 가능하다. 예방을 위해 따져야 하는 변수가 너무 많기 때문에 실질적으론 완전히 막을 수는 없지만 인류의 생명과 귀중한 재산들을 충분히 보호할 정도는 되고 통계적으로 보호가 보장된다.[10] 실제로 BCG를 통해 부작용(부과작용/side effect)으로 예방되는 질병이 몇개는 검증 되어있다.[11] 2주 이상 원인 모를 기침이 지속되면 일단 흉부 엑스레이 등 결핵 검사를 권한다. 기침이 가장 흔하고 자각하기 쉬운 증상이므로 이상하게 기침이 자주, 그리고 오래 난다면 병원에 가보길 권한다(원래 아급성 기침의 기준은 3주 이상이다. 만성 기침의 기준은 8주 이상이다.).[12] 사실 다제내성균의 기본적인 치사율 자체는 일반결핵균과 큰 차이가 없지만, 결핵 자체가 환자를 심하게 소모시켜 갉아먹는 질병이다보니, 일반결핵균이 다제내성균으로 발전했다는건 그 시점에서 환자의 신체가 오랫동안 지속된 결핵과의 싸움으로 인한 소모를 감당하지못해 체력적ㆍ정신적으로 망가질대로 망가졌다는걸 뜻한다.[13] 실제 폐결핵 환자는 혈액순환이 원활하지 않아 피부가 창백하다.[14] 소가 결핵균을 가진게 뭐가 문제냐면 결핵에 걸린 소에서 생산되는 유제품이 결핵의 매개체가 된다. 참고로 소의 결핵균도 투베르쿨린 검사에 반응한다.[15] 최초의 결핵치료제는 1940년대에 먼저 발견된 악티노마이신이지만 사람이 결핵균의 길동무가 될정도로 독성이 강해서 쓸 수 없었다가 나중에 항암 효과가 발견되어 현재는 부작용을 낮춰 항암제로 사용 중이다. 때문에 셀먼 왁스먼은 악티노마이신을 대신할 항생제를 만들기위해 연구를 계속했고 악티노마이신을 분리해낸 방선균의 친척뻘 되는 균을 발견해서 스트렙토마이신을 분리해냈다. 참고로 스트렙토마이신이란 이름은 해당 항생물질을 분리해낸 균에게 셀먼 왁스먼이 "스트렙토미케스 그리세우스"라는 이름을 지어줬고 균의 이름에서 따와 "스트렙토마이신"이라는 이름을 지은거다.[16] 오해의 소지가 있을 수 있는데 예방접종을 받았다고 모두 결절이 생기는게 아니라 BCG 접종 후 BCG에 의해 감염이 이루어진 경우에 해당한디.[17] 광범위 내성 결핵으로 발전하면 악티노마이신밖에 답이 없지만 악티노마이신은 세균만 죽이는게 아니라 인체의 세포까지 싸잡아서 파괴할 정도로 독성이 강하다. 얼마나 독하냐면 악티노마이신 A형, C형은 아예 약으로 쓸 수 없다. 그나마 독성이 가장 약한 D형 악티노마이신조차 항암제나 면역억제제로 쓰일 정도로 독성이 강하며 이조차 희석해서 독성을 약화시키고 나서 쓰는 거다.[18] 특히 겨울에 환기를 하려 하면 욕하는 경우가 많은데, 아무리 고통스러워도 반드시 주기적인 환기를 해야한다. 특히, 밀폐된 공간은 강제적인 환기 조치가 필수적이다. 상당 수의 끈질긴 전염병이 습한 환경보다 오히려 건조한 환경에 유행하므로 겨울에는 여름보다도 더 자주 환기를 할 필요가 있다. "습도 1% 떨어지면 감염 7% 증가 결핵도 코로나19처럼 숨결로 전염…기침전파 통념 깨졌다[19] 결핵균은 어디든 살 수 있다. 다만 인간이 걸리는 결핵은 주로 공기를 통해 감염되는지라 폐에 주로 살 뿐이다.[20] 출처: <죽음의 격차>. 저자 니시오 하지메는 신원미상 변사자의 시신은 생전 어떤 병원미생물에 감염되어 있는지 정보가 없는 채로 부검하는 경우가 많고, 이런 일을 막기 위해 자신의 법의학 교실은 들어오는 이들 모두에게 결핵 전문 병동이 있는 병원에서 쓰는 감염방어용 특수 마스크를 쓰도록 했다고 한다.[21] 다만 이것이 결핵 환자나 결핵을 앓았던 전적이 있는 사람의 흉부 X선 사진에서 나타나는 특유의 소견의 원인은 아니다. 건락 괴사를 설명할 때 치즈와 유사하다고 묘사하기는 하지만 건락 괴사는 광학 현미경으로 관찰했을 때의 병리 소견이다. 흉부 X선 사진에서 나타나는 조영증강은 오히려 옛 병터의 석회화로 인하였다고 봐야 맞는다.[22] 5-ASA 등으로 치료되지 않는 염증성 장 질환 환자에게 사용되는 약물로, 세포매개면역을 차단해서 병을 억제한다. 문제는 세포매개면역이 결핵균과 싸울 때 매우 유용한 무기로 쓰인다는 것.[23] 식도결핵은 역류성 식도염, 위결핵은 스트레스성 위염, 후두결핵은 흔히 목감기라고 불리는 후두염 등으로 혼동되기도 한다. 또한 결핵성 뇌수막염은 여름 감기와 증상이 비슷해 초기에 알아차리기 힘들다.[24] 내과에서 2주 이상 기침과 가래가 계속되면 일단 엑스레이를 찍는 것이 이 때문.[25] 이말인 즉슨 인체가 쏟아붓는 반응성 면역 물질에 대한 저항성도 아주 강력하단 것이다.[26] 이 때문에 치료가 어렵다. 대부분의 항생제들은 세포분열에 필요한 고리를 끊어서 세균을 죽이는 방식으로 작용하는데, 결핵균은 너무 느리게 자라는 탓에 확진도 쉽지 않고 약에도 잘 듣지 않는다.[27] 먹으면 오줌이 뻘개지는 재밌는(?) 부작용이 있다.[28] 결핵균은 기본적으로 증식속도가 느린 잠복형 병원균이라서 처방받은 항생제를 다 복용하기도 전에 증상이 가라앉는건 항생제 복용을 중단시키려는 결핵균의 속임수에 불과하다.[29] 국립마산병원에서는 면회할 때 KF94 등급 마스크를 주고 쓰게 한다.[30] 심지어는 결핵 발병률 자체가 비만군에서 낮게 나타난다.[31] 폐결핵을 영어로 consumption이라고도 한다. 그 단어가 붙을 정도로 신체를 많이 소모시키는 질병이라는 의미.[32] 지방의 에너지 효율은 체중 200kg 이상의 초고도비만 환자가 1년 넘게 물과 비타민만 먹으며 버틴 사례가 있을만큼 아주 높다.[33] 도장방식으로 구멍이 9×2개가 있는 것이다. 아기때 팔에 작은 구멍 9개 있는 그 자국이다. 대다수는 초등학교에 들어가면 흉터가 거의 사라지지만 일부는 여전히 성인이 되어서도 남기도 한다.[34] 참고로 경피용을 사용하는 곳은 경피용 예방접종을 발명한 일본과 일본의 영향을 받은 한국뿐이다.[35] 잠복결핵 환자들 중에선 가족이 모두 결핵에 걸렸지만 자신은 멀쩡했다가 나중에 발병하는 사례가 간혹 있다. 만약 자신의 주변인이 결핵 의심증상을 보이거나 결핵 환자라면 자신의 증상이 없어도 무조건 보건소 가서 검사부터 받아보자. 결핵을 비롯해서 전염병 환자의 주변인은 당장의 증상 여부와 별개로 전염병 감염 확률이 매우 높기 때문이다.[36] 요즘에는 이소니아지드와 리팜핀을 아예 1:2 비율로 혼합한 약물인 튜비스투정이라는 약이 나와서 3개월 복용으로 치료할 때엔 하루에 튜비스투정 두 알을 먹는 것으로 대체하는 편이다.[37] 이쪽은 현대에 와서는 증상보다는 전염 과정이 더 부각된 면은 있다.[38] 1차 세계 대전 당시 독가스를 흡입하였다. 그리고 곧 결핵에 걸렸는데 독가스 후유증과 겹쳐서 오래 가지 못하고 6년 뒤인 1925년에 사망했다.[39] 2017년 쇼팽의 심장을 연구한 결과 직접적인 사망 원인은 심장에 생긴 심낭염이란 분석이 나왔다. 그러나 쇼팽이 결핵에 걸린 것은 사실이고, 이 심낭염은 결핵으로 인한 합병증으로 발생하기도 하므로 결핵 역시 쇼팽의 사망 원인이라고 볼 수는 있다.[40] 다만 이 경우는 90세까지 장수한 인물인지라, 노환으로 인한 사망에 가깝다.[41] 유사과학에 기초한 미생물 면역론으로 대중을 기만하다가 결핵과 당뇨병에 걸렸는데, 그전까지 의사가 처방한 의약품에 대한 무조건적인 적대감을 드러냈음에도 불구하고 주어진 약을 절반만 복용하다가 사망했다.[42] 사실 의사로서는 결핵같은 전염성 질환, 병에는 민감할 수 밖에 없다. 환자를 낫게 하는 것도 결코 쉬운일도 아니거니와 의사가 제대로 약처방을 내렸음에도 불구하고 환자 본인이 약을 게을리하는 경우도 종종 나타나는 경우가 있기 때문이다. 실제 결핵에 걸린 고등학생이 병원에서 치료를 받고 조금 호전이 되는듯 보이자 바로 임의대로 약을 끊어버렸고 결국 그것이 다제내성균의 원인이 되어 죽은 사례도 있다. 이 경우에는 의사는 하등 책임이 없는 것으로 결론이 났고(당연한 일이다. 의사는 결핵진단 및 약 처방을 제대로 내렸고 완치가 될 때까지 약을 끊지 말라는 조언까지 했음에도 불구하고 자기 고집대로 약 복용을 중단했으니..) 이 경우에는 그 환자의 부모가 소송을 걸어봤자 100% 그 부모의 패소로 끝이 난다.[43] 뇌점병은 폐병을 뜻한다.[44] 백지장처럼 창백한 안색은 결핵환자의 대표적 상징으로 여겨졌고 그래서 서양에서 결핵의 별명이 White Death였다.[45] 혹시나 해서 하는 이야기이지만 당연히 환자에겐 큰 실례다. 남은 결핵이 짜증나 죽겠는데 그걸 가지고 모에 같은 헛소리나 하고 있다면 기분이 어떨지 생각해보자.[46] 초반과 중반부에는 잠깐 기침하는 가벼운 감기같은 증상을 보였지만 중후반부터는 심한 기침을 자주하고 길거리에서 쓰러져 의사에게 결핵 진단을 받고 시한부진단을 받는다. 그 후에는 얼굴도 망가지고 결국 결핵 내지 과다출혈로 사망한다.[47] 당시 결핵의 치료제는 없었고 치료법은 살을 계속 찌우고 최대한 건조한 환경에서 장기간 휴식을 취하는 게 고작이었다. 해당 인물은 그럴 수 있는 상황이 아니어서 결핵 하나 때문에 사실상 시한부 인생이 되었다.[48] 배경이 옛날이라 결핵이 아직 불치병인 시대의 대표적인 경우가 레드 데드 리뎀션 2 같은 경우다.[49] 사실 이것 자체가 나호코가 결핵이 악화된다는 일종의 복선이다.[50] 사실 그전에 이미 화타도 결핵의 전염성을 알고 있었다.