| <colbgcolor=#3c6,#272727><colcolor=#fff> 성별 불쾌감 性別不快感 | Gender dysphoria (GD) | |
| 이명 | 성별 불일치 (Gender incongruence) |
| ICD-10 | F64 |
| ICD-11 | Gender incongruence[1] |
| HA60 · HA61 · HA6Z | |
| 진료과 | 정신건강의학과[2] |
| 관련 증상 | 우울증 |
[clearfix]
1. 개요
성별 불쾌감(性別不快感, gender dysphoria) 또는 성별 불일치(gender incongruence)란 신체적 성과 정신적 성의 불일치로 인한 공황 때문에 극심한 갈등으로 일상에 문제가 생기는 증상을 의미한다.[3] 일반적으로 이런 사람들을 의학적으로 트랜스젠더라고 부른다. 과거엔 성 정체성 장애(性正體性障礙, gender identity disorder)[4]라고 불렀으나 장애라는 단어가 불러 일으키는 정신병적 낙인 효과의 우려 때문에 2013년 DSM-5에서 성별 불쾌감이라는 이름으로 변경되었으며, 2022년 1월 1일 발효된 ICD-11에서는 성별 불일치라는 이름으로 바뀌면서 분류도 개정되었다.[5]성 주체성 장애라는 용어도 쓰이며, 일본에서는 성 동일성 장애(性同一性障礙), 약자로 GID라고 한다. 그래서 일본 서적들이 국내에 정발되었을 때 성 동일성 장애 또는 성 동일성 장해라는 용어로 번역되는 경우가 많으며, 그 영향으로 대한민국에서도 성 동일성 장애라는 용어를 쓰는 경우가 있다.
2. 상세
일반적으로 성별이나 성 역할에 대한 불쾌감과 자신의 정신적인 성(gender)과 생물학적인 성(sex)의 불일치를 겪는 것을 뜻하는 의학 용어다. 또한 성별 지위적 불쾌감 및 불일치 감정 또한 일컫는다.ICD-10에서는 F64 아래에 F64.0 성전환증, F64.1 이중역할 의상도착증, F64.2 소아기의 성 정체성 장애, F64.8 기타 성 정체성 장애, F64.9 불특정 성 정체성 장애 및 성 역할 장애 5가지 진단 기준을 사용한다. 이 중 F64.0이 상당히 중요한 진단명이자 진단 코드라 트랜스젠더들은 F64.0이라 하면 대부분 알아듣는다. 바로 이 성전환증 진단서가 있어야 호르몬 대체 요법 등 각종 성전환 치료를 의사의 관리를 받으며[6] 진행할 수 있고 법적 절차에도 지장이 없기 때문이다.[7]
우리가 조사한 첫 2-3년 동안 환자 모집단에서 조작되지 않은 더 정확히는 정직하고 꾸미지 않은 정신 전기를 얻었을 때 "고전적 성전환증(classical transsexualism)"으로[8] 정의된 것 보다 많은 다양성과 변이가 있음이 분명해졌습니다. 더욱이, 명백히 존재하는 공통 분모는 개인이 지정되거나 양육된 성별에 대한 높은 수준의 불쾌감이었습니다. 성별 문제를 나타내는 사람들이 실제로 이 고통의 가장 가벼운 형태에서 가장 심각한 형태에 이르는 성별 장애의 스펙트럼을 구성한다는 것이 쉽게 명백해졌습니다...
성별 불쾌감 증후군의 개념은 매우 유기적이고 자연주의적인 방식으로 임상적 필요성에서 비롯되었습니다. 첫 검사를 위해 내원한 거의 모든 환자가, 특히 감별 진단과 관련된 두드러진 부분에서 매우 잘 리허설되거나 준비된 것처럼 보이는 완전히 건전한 정신전기를 제공했습니다. 선별된 초기 30-40명의 비정신병적 환자 중 모두가 "고전적 성전환자"의 가상 교과서 사례를 제시했다고 말하는 것이 정확할 것입니다. "교과서적 사례를 마지막으로 보는 것은 교과서를 덮을 때이다." 라는 오래된 의료 격언을 기억하면서 이 그룹의 환자들은 성전환 수술을 받는데 너무 열중하여 관련 문헌을 이용했고 성공적으로 초기 선별 검사를 통과할 준비를 했음이 분명했습니다...
성별 불쾌감 증후군이라는 진단 용어를 사용하여 외과적 성전환 치료에 대한 우리의 적용 범위가 확대 되었습니다. 이제 환자들은 5년, 10년 또는 20년 전에 인터뷰를 했다면 자신이 고전적 성전환자가 아닌 것으로 진단받았을 것임을 분명히 이해합니다. 이 환자들은 성전환증 진단이 외과적 성전환을 받는 사람을 결정하는 유일하게 유효한 기준이 아니라는 것을 알려줍니다. 더욱이 우리는 성공은 성공을 부른다는 다소 실용적인 격언을 실천하므로 성전환에 대한 우리의 기준은 보다 현상학적으로 지향적입니다...
분명히, 환자를 성별 불쾌감이 있는 것으로 개념화하여 성전환에 대한 적용을 자유화함으로써, 우리는 또한 총체적 재활 경험과 관련된 많은 요소를 포괄하여 환자를 위한 프로그램을 제공하기 위해 최선을 다하고 있습니다. 여기에는 직업 상담 및 안내, 심리 및 정신과 지원 요법, 역할에 적합한 행동을 가르치고 설명하고 실습하는 미용 클리닉, 법률 지원이 포함되며, 아마도 가장 큰 이점은 성별 재정향을 성공적으로 협상했거나 다양한 재정향 단계에 있는 다른 환자를 만나고 교류할 수 있는 기회가 제공된다는 것입니다. 이 프로그램은 일부 이전 환자를 성 장애가 있는 사람의 상담사로 고용합니다.#
성별 불쾌감 증후군의 개념은 매우 유기적이고 자연주의적인 방식으로 임상적 필요성에서 비롯되었습니다. 첫 검사를 위해 내원한 거의 모든 환자가, 특히 감별 진단과 관련된 두드러진 부분에서 매우 잘 리허설되거나 준비된 것처럼 보이는 완전히 건전한 정신전기를 제공했습니다. 선별된 초기 30-40명의 비정신병적 환자 중 모두가 "고전적 성전환자"의 가상 교과서 사례를 제시했다고 말하는 것이 정확할 것입니다. "교과서적 사례를 마지막으로 보는 것은 교과서를 덮을 때이다." 라는 오래된 의료 격언을 기억하면서 이 그룹의 환자들은 성전환 수술을 받는데 너무 열중하여 관련 문헌을 이용했고 성공적으로 초기 선별 검사를 통과할 준비를 했음이 분명했습니다...
성별 불쾌감 증후군이라는 진단 용어를 사용하여 외과적 성전환 치료에 대한 우리의 적용 범위가 확대 되었습니다. 이제 환자들은 5년, 10년 또는 20년 전에 인터뷰를 했다면 자신이 고전적 성전환자가 아닌 것으로 진단받았을 것임을 분명히 이해합니다. 이 환자들은 성전환증 진단이 외과적 성전환을 받는 사람을 결정하는 유일하게 유효한 기준이 아니라는 것을 알려줍니다. 더욱이 우리는 성공은 성공을 부른다는 다소 실용적인 격언을 실천하므로 성전환에 대한 우리의 기준은 보다 현상학적으로 지향적입니다...
분명히, 환자를 성별 불쾌감이 있는 것으로 개념화하여 성전환에 대한 적용을 자유화함으로써, 우리는 또한 총체적 재활 경험과 관련된 많은 요소를 포괄하여 환자를 위한 프로그램을 제공하기 위해 최선을 다하고 있습니다. 여기에는 직업 상담 및 안내, 심리 및 정신과 지원 요법, 역할에 적합한 행동을 가르치고 설명하고 실습하는 미용 클리닉, 법률 지원이 포함되며, 아마도 가장 큰 이점은 성별 재정향을 성공적으로 협상했거나 다양한 재정향 단계에 있는 다른 환자를 만나고 교류할 수 있는 기회가 제공된다는 것입니다. 이 프로그램은 일부 이전 환자를 성 장애가 있는 사람의 상담사로 고용합니다.#
장애라는 표현을 고치라는 성소수자 단체들의 요구에 따라 DSM-5에서는 성별 불쾌감이라는 표현을 사용한다. 성별 불쾌감이라는 용어 자체는 스탠포드 젠더 클리닉의 노먼 M 피스크(Norman M. Fisk)라는 정신의학자가 트랜스젠더들이 호소하는 증상을 포괄적으로 묘사하기 위해 1974년 무렵부터 사용하기 시작했다.# 우울증, 불면증 같이 증상 자체를 진단명으로 쓰는 것이다. 성 정체성 장애를 가진 사람들에게 흔히 나타나는 정신 질환들은 거의 대부분 신경증이고 사회적인 차별에 의한 것일 가능성이 높아 성별 불쾌감 그 자체와는 무관하여 시스젠더들과 아무런 차이가 없기 때문이다.
3. 특징
DSM-5에서는 진단적 특징을 다음처럼 열거한다.- 성별 불쾌감을 가진 사람들은 자신의 경험한 성과 지정된 성(신체적 성별) 사이에 현저한 불일치가 있다. 이 불일치는 진단의 핵심 요소로 이에 대한 고통의 증거도 있어야 한다. 자신이 경험한 성별은 이분법적 정체성을 넘어선 대안적 정체성(논바이너리, non-binary)일 수도 있다. 결과적으로 고통은 다른 성별에 속하려는 욕구에 한정되지 않고 지정된 성별과 다른 대체 성별을 포함할 수 있다.
- 성별 불쾌감에 따른 증세는 연령대에 따라 다르게 나타난다. 소아기의 경우 다른 성별의 전형적인 행동 양상을 보이며 태어난 성과 일치하는 전형적인 특징의 복장과 놀이 등에 거부감을 느끼며 자신이 반대의 성별로 자라게 될 것이라고 믿는다. 그들은 자신의 성기에 거부감을 느끼며 반대의 성기를 가지기를 원할 수 있다.
- 청소년기가 시작될 무렵의 임상적 특징은 발달 수준에 따라 소아기나 성인과 유사할 수 있다. 이 무렵의 2차 성징은 완전히 발달하지 않았기에 자신의 현 상태보다는 임박한 신체의 변화[9]를 두려워한다.
- 성인기에 신체적 성과 경험한 성의 불일치로 발생하는 성별 불쾌감은 흔하지만, 항상 그들의 자신의 1차 및 2차 성징을 제거하고 다른 성별의 성징을 얻고자 하는 욕구로 이어지는 것은 아니다. 성별 위화감이 있는 성인은 정도에 따라 경험한 성에 부합하는 행동, 의복, 태도를 수행할 수 있다. 일부는 신체적 변화를 위한 의학적 조치를 하지 않고도 자신이 경험한 성별로 느끼고 반응할 내적 확신을 가질 수 있다. 그들은 불일치를 해결할 다른 방법으로 부분적으로 원하는 역할을 하거나 전통적인 남성, 여성의 성 역할이 아닌 다른 것을 채택할 수도 있다.
- 성별 불쾌감이 나타날 확률은 태어난 성 기준으로 남성은 0.005%에서 0.014%, 여성은 0.002%에서 0.003% 사이로 추정된다. DSM-5에서는 모든 트랜스젠더가 병원을 찾아 치료 받는 것이 아니기에 실제와는 다를 수 있다고 덧붙였다.[10]
4. 진단
- 소아기의 성별 불쾌감
- 자신의 경험하고 표현된 성별과 지정된 성별 사이의 현저한 불일치가 최소 6개월 동안 지속되며 다음 중 최소 6가지로 나타난다.(그중 하나는 반드시 A.1 이어야 함)
- 다른 성별이 되고자 하는 강한 욕구 혹은 자신이 다른 성별에 속한다고 주장함
- 소년의 경우(지정 성별) 여장을 선호하거나 여성의 복장을 모방함. 소녀의 경우(지정 성별) 전형적인 남성적 의복만을 선호하고 전형적인 여성복을 입기를 거부한다.
- 상상 놀이에서 반대 성별 역할에 대한 강한 선호
- 다른 성별이 전형적으로 사용하거나 참여하는 장난감, 놀이, 활동에 대한 강한 선호
- 다른 성별의 놀이 친구에 대한 강한 선호
- 소년(지정 성별)의 경우 전형적으로 남성적인 장난감 놀이 및 활동에 대한 강한 거부감과 거친 놀이에 대한 강한 회피, 소녀(지정 성별)의 경우 전형적인 여성적 장난감과 놀이 및 활동에 대한 강한 거부
- 자신의 해부학적 성에 대한 강한 거부감
- 자신이 경험하는 성별의 1차/2차 성징을 얻고자 하는 강한 욕구
B. 이 상태는 사회적, 직업적 또는 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통 또는 장애를 유발한다.
다음의 경우 명시
성발달 장애 동반 (선천 부신 과다형성 255.2 [E25.0], 안드로겐 무감응 증후군259.50 [E34.50] 같은 선천성 부신생식기장애)- 청소년 및 성인의 성별 불쾌감
- 자신이 경험하고 표현하는 성별과 지정된 성별 사이의 현저한 불일치가 최소 6개월 동안 지속되며 다음 중 최소 두 가지로 나타난다.
- 지정된 성별이 아닌 다른 성별이 되고자 하는 강한 욕구
- 지정된 성별이 아닌 다른 성별로 대우받고자 하는 강한 욕구
- 자신이 경험하고 표현하는 성과 자신의 신체적 성[11] 사이의 중대한 불일치
- 지정된 성별의 것이 아닌 성징을 얻고자 하는 강한 욕구
- 자신이 경험하거나 표현하는 성별과의 불일치로 인해 자신의 신체적 성징을 제거하고자 하는 강한 욕구
- 자신에게 지정된 성별이 아닌 다른 성의 전형적인 행동과 정서를 가졌다는 강한 확신
B. 이 상태는 사회적, 직업적 또는 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통 또는 장애를 유발한다.
다음의 경우 명시
전환 이후: 풀타임으로 사회적 성전환을 했으며(법적 성별정정과 관계 없이) 최소 한가지의 성전환 의료 절차를 받았거나 받을 준비를 하고 있다. 즉 정기적인 교차 호르몬 치료나 바라는 성별을 확인하는 수술들(태생 남성의 경우 고환절제, 질성형, 태생 여성의 경우 유방 절제, 음경 재건술 등)
전환 이후: 풀타임으로 사회적 성전환을 했으며(법적 성별정정과 관계 없이) 최소 한가지의 성전환 의료 절차를 받았거나 받을 준비를 하고 있다. 즉 정기적인 교차 호르몬 치료나 바라는 성별을 확인하는 수술들(태생 남성의 경우 고환절제, 질성형, 태생 여성의 경우 유방 절제, 음경 재건술 등)
ICD-11에서는 성별 불일치라는 명칭으로 변경되면서 많은 변화가 생겼다. 성별 불일치를 아래 3가지 조건으로 분류했으며, 과거의 성전환증 역시 성별 불일치라는 명칭으로 통합하였다.
- F64.0 성전환증은 "청소년기 또는 성인기의 성별불일치(HA60)"로 변경
- F64.2 소아기의 성정체성 장애는 "소아기의 성별 불일치(HA61)"로 변경
- F64.9 불특정 성정체성 장애 및 성역할 장애는 "불특정 성별 불일치(HA6Z)"로 변경
이중역할 의상도착증은 분류에서 제거되었으며, 성별 불일치 항목은 과거 "정신 및 행동 장애"의 하위 항목이었으나 "성 건강과 관련된 상태(Conditions related to sexual health)"의 하위 항목으로 이동하였다.[12] 해당 조치는 세계보건기구에서 성별 불쾌감을 정신 질환으로 보고 있지 않다는 것을 확실히 하기 위한 것이다. 과거 동성애가 정신병에서 제외되며 질병 분류에서 사라진 것과 다르게 의료적 조치를 원하는 트랜스젠더들의 의료 접근권 차원에서 분류와 진단 자체는 유지하고 있다.
5. 구분해야 할 것들
- 성 역할에 비순응
복장도착증은 청소년, 성인 이성애자(혹은 양성애자) 남성(때로는 여성인 경우도 있음)이 성적 희열을 위해 이성 복장을 착용하는 것이며, 욕구를 해소하지 못할 경우 우울감이 있을 수 있으나, 일차적으로 자신의 성에 대한 의구심을 갖지 않는다. 때로 태어난 성이 남성인 후기발생 성별 불쾌감의[13] 경우 선행적으로 유사한 증세가 나타날 수 있다.
- 신체 이형 장애[14]
- 조현병과 기타 정신질환들
- 기타 임상적 특징들
6. 치료
성별 불쾌감에 대한 치료는 성별 불쾌감이 유발하는 고통과 장애를 경감시키는 것이다. 궁극적인 방법은 성전환 치료를 시행하는 것이며 호르몬치료, 안면여성화, 제모, 가슴 보형물/제거 그리고 성확정수술 같은 것이 있다. 트랜스젠더가 모든 조치를 전부 원하는 것은 아니다. 이는 성별 불쾌감의 양상에 따른 개인적인 문제이기도 하고, 비용적인 문제도 있으며 현대 의학기술로는 어려운 문제도 많기 때문이다. 한국에서의 설문조사에 따르면 수술 단계가 진행될수록 (얼굴->가슴->성기 같은) 만족도가 떨어지는 결과가 나왔으며, 가슴 수술까지 받은 경우가 평균적인 만족도가 높았다. 역시 수술의 비용과 의료 기술적 한계에 의한 문제, 그리고 문제 발생시에 후속 조치를 해줄 수 있는 의료 기관의 부족이 대표적인 이유로 꼽혔다.[17]성전환 치료 이전의 트랜스젠더의 경우 심리적 불안감과 사회적 적응에 대한 장애를 겪으며 자살 충동, 자살 시도, 자살률이 높게 나타나며, 성전환 치료 이후에는 위험성이 줄어들지만 지속될 가능성이 있다. 미국의 2010년 통계에선 트랜스젠더의 "자살 시도율"은 41%라는 수치가 나왔는데 이것은 일반 인구 집단의 25배가 넘는 수치이다.[18] 이 수치는 북미 트랜스 커뮤니티에서 자조적인 의미로 사용되는 경우가 많다. 오진의 경우나 정체화한 성별로의 실생활의 경험이 없는 경우의 적응의 문제, 수술의 경과가 좋지 않을 경우 후회를 표할 수 있의마가 으며, 심리적 불안정, 사회적 고립, 복장도착적 과거력(후기발생형 불쾌감) 등은 치료 중단과 역전환의 가능성에 대한 위험요소일 수 있다.
이성애자 트랜스젠더에 비해 동성애자 트랜스젠더(트랜스게이, 트랜스레즈비언)가 예후가 좋지 않은 것으로 나타나며, 트랜스남성이 트랜스여성에 비해 예후가 좋은 경향이 관측된다. 이는 호르몬 작용에 의한 것일 수도 있는데, 트랜스남성은 남성호르몬의 작용에 의해 스트레스 내성과 자신감 상승 효과를 경험하며, 트랜스여성은 호르몬 작용에 의해 반대로 우울감을 호소할 수 있다.[19] 트랜스남성은 전환 이후 남성으로 여겨질 외모를 갖기 쉬우며 그들이 정체화한 성별에 대해 좀 더 지지받을 가능성이 높지만, 트랜스여성의 경우 상대적으로 조롱과 비웃음의 대상이 될 가능성이 높고 사회적 고립을 경험할 가능성이 높으며 외모가 예후에 커다란 영향을 주는 것으로 나타난다.[20]
사춘기 이전 소아기부터 증상이 나타나서 청소년기, 성인기로 계속 이어지는 경우나 중간에 자신이 동성애자 인지 혼란스러워하는 단계를 거치는 경우를 조기 발병이라고 칭하며 이들 대부분은 자신의 태생 성별과 같은 성에 끌림을 느낀다. 사춘기 이후나 인생의 더욱 늦은 단계에서 증상이 나타나는 경우를 후기 발병이라고 하며 이들 대부분은 자신의 태생 성별의 반대의 성에 끌림을 느낀다. 이 특징은 특히 트랜스여성(male to female)에게 두드러지게 나타난다.
성별불쾌감이 2차 성징 이전 소아기에 나타날 경우 사춘기 무렵에 증상이 사라지는 경우가 상당수 존재한다.[21] 따라서 DSM-5에서는 소아기의 성별 불쾌감이라는 별도의 진단 기준이 존재하며, 2차 성징 이후의 청소년의 경우에는 성인과 진단을 따로 구분하지 않는다. 성별 불쾌감이 있는 어린이의 경우 2차 성징이 나타나는 초기 사춘기 무렵이 정체성의 공고화와 깊은 연관이 있는듯 보인다. 이때 증상이 존속한다면 그것은 영구적으로 보인다. 이런 일이 발생하는 이유에 대하여 우선 성별불쾌감의 정도와 관련된 분석이 있다. 과거에는 사춘기 이전의 어린이에 대한 공식적인 진단 기준이 없었기에 가벼운 정도의 증상에 대해서도 과잉진단을 했으며 이런 문제는 성장을 거쳐 사라지는 경우가 다수 일 수 있다. 또 다른 원인은 문화적, 환경적 배경과 관련된 문제가 있는 것으로 보인다. 성적으로 억압적인 문화권과 환경에서는 어린이들의 성별 비순응적인 행동에 대해서 쉽게 질병으로 바라보는 시각이 존재하며 어린이들 역시 그런 환경에서 고통을 호소할 가능성이 높다. 이런 문제는 특히 동성애적 지향을 가진 소년과 두드러지게 연관되어 있어 보인다. 이런 점에서 단순 성별 비순응 어린이까지 과잉진단될 가능성이 높다. 증상이 사춘기 이후로 지속되는 어린이들은 거의 대부분이 자신과 같은 생물학적인 성에 끌리며, 증상이 사라지는 어린이들도 다수가 동성애자나 양성애자들이다. 장기 추적시 일부는 다시 병원을 찾아 성전환을 진행하는 경우가 종종있다.[22] 따라서 증상을 보이는 어린이들의 경우 신중한 관찰이 필요한 것으로 보이며, 필요할 경우 2차 성징 억제제를 이용할 수도 있다. 교차 호르몬 투여 같은 의료적 성전환에 앞서 정체성이 어떤 방향으로 공고화 되는지 관찰하며 본인이 누구인지에 대하여 생각하고 결정할 시간을 주는 것이다.
한국에서는 트랜스젠더 의료가 무관심의 영역에 있다보니 커밍아웃, 사회적 성전환[23], 의료적 성전환,[24] 성재지정수술 같은 용어들과 과정에 대한 고찰 없이 단일한 것으로 이해하는 경향이 있다. 예를 들어서 해외 뉴스에서 트랜스젠더 어린이에 대한 이야기가 나올때 이것은 성기수술을 했다는 의미가 아니라 사회적 성전환을 했다는 의미다.[25] 엘리엇 페이지가 자신이 트랜스젠더라고 알렸을 때도 그는 성기 수술을 했다는 의미가 아니라 커밍아웃을 하고 사회적 성전환을 했다는 의미였지만, 수술을 했다고 잘못 보도하는 경우가 많았다. 그 당시 그는 호르몬 같은 기본적인 의료적 성전환 과정조차 밟지 않은 상태였다.
7. 기타
대부분의 시스젠더들은 트랜스젠더들이 겪는 성별 불쾌감을 이해하지 못하여, 트랜스젠더를 단순히 "여장/남장하고 싶은 남자/여자"라고 오해하는 경우가 많다. 이는 트랜스젠더 당사자들에게 큰 상처가 될 수 있는 말이니 절대로 하지 말자. 성별 불쾌감은 개인마다 정도가 크며, 항상 같은 강도로 느껴지는 것은 아니다. 평소에는 불쾌감에 적응하다 살다가 미스젠더링(자신의 성별이 아닌 다른 성별로 지칭되는 것)을 당했을 때 그 일이 촉매가 되어 갑자기 불쾌감이 커질 수도 있다.간혹 자신이 성별 불쾌감을 느끼지 않는 트랜스젠더(non-dysphoric transgender)라고 주장하는 사람들이 있는데, 이를 두고 트랜스젠더 커뮤니티 사이에서도 말이 많다. 트랜스젠더의 충족 조건 중 하나가 성별 불쾌감인데, 그것을 느끼지 않는다면, 혹은 느낀 적이 한 번도 없었다면 트랜스젠더가 아니라 시스젠더라고 주장하는 이들이 있고, 반대로 트랜스젠더는 자신의 젠더가 지정받은 성별과 다른 상태라며 성별 불쾌감이 꼭 필요한 것이 아니라고 주장하는 이들도 있다.[26] 트랜스젠더에 대한 범위와 정의에 대한 논쟁에서 비롯되는 갈등이다.(트랜스메드 vs 투큐트) 미국에서는 퀴어 페미니즘 등의 이론에 영향을 받아 트랜스젠더라는 말을 포괄적인 언어(transgender umbrella)로 사용하는 이들이 있는데 이들은 전통적인 트랜스젠더인 트랜스섹슈얼(성별 불쾌감) 뿐만 아니라, 성별 비순응자, 드랙, 젠더가 수행성이라고 주장하며 젠더퀴어 선언을 한 이들도 트랜스젠더 엄브렐라에 속한다고 주장한다. 트랜스젠더 관련 연구등지에서는 이런 혼동을 피하기 위해 트랜스젠더라는 용어 보다는 트랜스섹슈얼이라는 용어를 주로 사용하고 있다.
성별 불쾌감의 반대의 의미로 '젠더 유포리아'(gender euphoria)라는 말을 쓰기도 한다. 이는 성별 불쾌감을 느끼는 누군가가 자신이 원하는 성별로 패싱되거나, 자신의 신체와 젠더가 일치된다고 생각될 때 느껴지는 기쁜 감정을 의미한다. 트랜스젠더가 성전환 치료를 받은 후 원치 않는 성별로부터 완전히 벗어나거나, 유방암으로 유방을 제거했던 완치자가 재건 수술 후에 가지는 기쁜 감정 역시 바로 이 부류이다. 시스젠더 청소년 당사자가 실제로 즐길 경우의 월경 파티, 몽정 파티도 이에 해당된다.
성별 불쾌감에 대한 조기/후기 구분은 블랜차드 박사의 가설에 기반을 둔 분석(동일하진 않다.)이다. 그의 선임자들과는 달리 블랜차드는 1차(진짜), 2차(나머지) 성전환증 같은 용어들을 진정성에 대한 서열화를 내재하고 있다고 거부한다.[27] 그의 글에서는 트랜스젠더가 다른 (스테레오 타입과 거리가 있는)트랜스젠더를 향해 가짜라고 비난하는 글을 인터넷에서 어렵지 않게 찾을 수 있다고 언급하고 있다. 블랜차드는 2008년 논문에서 조기형의 경우가 뇌신경해부학에 국한된 인터섹스라고 주장한다. 두 유형 모두 전형적인 이성애자 남성의 뇌와는 다르며, 후기형의 경우 그 차이는 성적으로 이형적이지 않은 영역에서 나타날 것이라고 한다.[28] 블랜차드는 이런 유형의 차이가 재할당 수술에 대한 상대적인 유용성에 대해 말하는 것이 아니며, 병인 보다는 근거로 결정되어야 하는 경험적인 문제라고 언급한다.
관련 연구에서는 조기형의 경우 반대성별로 받아들여지는 데 평균적으로 유리한 외모를 가지고 있다고 한다. 얼굴이나 목소리(미소년에 미성 같은, FTM은 반대의 경우로 유사한 결과) 같은 면에서 차이가 있으나 키나 BMI 같은 면에서는 유의미한 차이가 없으며, 성별 불쾌감이 나타날 때의 평균적인 강도는 후기[29]/조기 모두 비슷했다.[30] 사회의 개인주의적인 정도에 따라 후발형 비동성애적 성전환자(정신과 진단기준)의 비율이 달라진다는 연구가 존재한다. 연구에서 인용된 자료에서는 개인주의적인 수준이 높은 서구 국가와 그렇지 않은 아시아 국가 사이에 극적인 차이가 존재한다. 아시아 국가중 개인주의 척도가 비슷한 것으로 평가받는 한국과[31] 태국에서[32] 비동성애 성전환자의 비율이 2%였지만, 서구 국가인 영국과[33][34] 미국에선[35][36] 비동성애 성전환자의 비율이 75% 혹은 그이상에 달한다. 아시아 국가에선 사회적 압력 때문에 여성적이고 전형적인 조발형 동성애 성전환자가 대다수이지만, 개인주의적이고 사회적 압력이 적은 서구권 국가에선 여성성이 떨어지고 비전형적인 모습을 보이는 후발형 비동성애 성전환자가 성전환을 시도하는 비율이 늘어난 것으로 보인다.[37] 이런 분석은 그간 과학적 근거의 부족으로 많은 비판을 받았으나 2016년의 리뷰 논문에서는(위의 신체이형장애 부분에도 링크된#) 실제로 두그룹의 뇌구조가 다르다는 결과를 보고했다. 해당 논문에서는 후기형에 대한 연구는 이제 하나뿐이기에[38] 가설을 완전히 입증하기 위해선 비동성애적 mtf에[39] 대한 많은 독립적인 연구가 필요하며 유형을 모두 포괄하는 특수한 연구가 필요하다는 사족을 달았다.
8. 국방부령에 의한 병역처분
| <rowcolor=#fff> YYYY-MM | 3급 | 4급 | 5급 | 6급 | 비고 |
| 1978-01 | 성격장애 및 성도착증 | ||||
| 1999-02 | |||||
| 2002-02 | 인격장애 및 행태장애(인격장애, 습관 및 충동 장애, 성주체성장애, 성적 선호장애 등) | ||||
| 2018-09 | 성주체성장애 및 성선호장애 | ||||
| 2021-02 | 성별불일치 | ||||
| 2024-02 | 보충역 (4급) 추가 [40] |
| 경도 | 중등도 | 고도 |
9. 대중 매체
정체성 혼란 없이 단순히 남장/여장을 하면서 이성의 흉내를 내는 것과는 다르다. 본 항목에서는 캐릭터의 정신적인 성별과 신체적인 성별이 다른 경우에 관해서만 목록을 추가해주시기 바랍니다. 성전환물 작품의 경우엔 여기에 작성한다.9.1. 성별 불쾌감을 주제로 한 작품들
- 천하장사 마돈나
- 메이의 비밀
- 스누스무무리크의 연인
- 이 사랑과, 그 미래.
- 이해할 수 없는 나의 모든 것을
- 저 남학교 출신입니다
- 소년은 울지 않는다 -1999
- 지금 이대로가 좋아요
- 방랑소년
- 대니쉬 걸
- 하이힐
- 고기를 벗기다
- 머메이드 라인
9.2. 성별 불쾌감을 가진 캐릭터
- 다세포소녀 - 두눈박이
- 대마인 시리즈 - 호마레 나오
- 미야마 씨 댁의 벨테인 - 미야마 코타로
- 방랑소년 - 니토리 슈이치, 타카츠키 요시노
- 블레이블루 시리즈 - 마이 나츠메
- 색즉시공 2 - 대학
- 스누스무무리크의 연인 - 노사카 노조미(노노)
- 월드 오브 워크래프트 - 펠라고스
- 이 사랑과, 그 미래. - 오다 미라이
- 절망 프리즌 - 요시미네 루이
- 천국대마경 - 키루코
- 파이어 펀치 - 토가타
- Fate/Grand Order - 카이니스(Fate 시리즈)
10. 관련 문서
11. 외부 링크
- WHO "트렌스젠더, '장애' 아닌 '상태''
- Gender Incongruence is No Longer a Mental Disorder
- The Gender Dysphoria Bible
[1] 정신질환이 아님을 확실히 하기 위해 Conditions related to sexual health(성 건강과 관련된 상태)로 옯겨졌다.[2] 정신질환이 아님이 명확하지만 정신건강의학과에서 진료를 하는 이유는 정신질환이 아님을 확인하고 의료적 성전환을 하기 위해 필요하다.[3] 젠더 변이의 경우나 단지 성별 표현이 특이(남성적인 취향의 여성, 여성적인 취향의 남성 같은)하다고 해서 성별 불쾌감으로 진단하지 않는다.[4] 많은 사람이 혼동하는데. 성적 지향(性的指向, sexual orientation)과는 별개의 개념이다.[5] 대한민국 병무청에서는 2021년에 개정된 규칙에서부터 성 정체성 장애 항목(102-3)을 성별 불일치로 변경하였다.[6] 가끔 진단서를 요구하지 않는 곳도 있긴 하나 대다수의 전문 병원이 요구한다.[7] F64.9 등 일부 다른 진단으로도 의사 판단에 따라 호르몬 대체 요법은 가능하다고 알려져 있으나 각종 크고 작은 수술이나 병무청 병역판정검사, 궁극적으로 법적 성별 정정까지 생각한다면 결국은 F64.0가 아니면 어렵다. 그래서 F64.9가 나온 경우 일단 호르몬 치료를 하면서 나중에 재검하여 F64.0을 받아내는 경우가 많다. F64.9는 최소한의 증세가 관찰되나 진단을 내리기 위한 충분한 기준을 총족하지 못할 경우 내려진다.[8] "어려서 부터 현저하게 여성적이고, 성장기에 문제가 많고 남성을 좋아하고.." 이런 것들[9] 변성기, 골격 발달, 체모의 증가, 얼굴의 변화, 가슴의 발달 등[10] https://cdn.website-editor.net/30f11123991548a0af708722d458e476/files/uploaded/DSM%2520V.pdf[11] 성기 같은 1차 성징과 골격, 목소리, 가슴, 체모 같은 2차 성징[12] https://icd.who.int/browse11/l-m/en[13] 소아기에는 증상이 나타나지 않고 이르면 사춘기쯤 혹은 성인기 이후에서야 증상이 나타나며, 일반적으로 여성에 성애를 느끼며 여성 동거인이나 배우자가 있을 가능성이 높다. 성별불쾌감의 유동성이 크며 성전환 치료를 결심하는 시기가 조기발생형(전형적인 트랜스젠더들)에 비해 느리고, 상대적으로 각종 성전환 치료에 대한 만족도가 낮으며 예후가 좋지 않다. 태어난 성 여성의 경우도 후기발생형이 상대적으로 적지만 존재하며 특징도 유사하다.[14] 객관적으로 이상이 없음에도 자신의 신체가 비정상이라고 생각해서 바꾸려고 하는 정신 질환이다. 세계뉴스란에 가끔 보도 되는 자신의 외모를 성형을 통해 이상하게 바꾸는 사람들이 여기에 해당한다.[15] 2016년의 리뷰에 따르면 조기발생(태어난 성과 같은 성에 성애를 느끼고, 반대성별의 특징을 지닌 전형적인 트랜스젠더들) 트랜스젠더의 경우 일반인 그룹과 비교해서 비전형적이며 대뇌 우반구의 여성화/남성화가 나타난 간성적(intersexuality)인 특징이 보인다. 우반구는 주로 신체지각과 감정적 의미 분석에 관여한다.(Longo, Azanon, & Haggard, 2010) 정체성적으로 무결한 신체 모델(자기 신체를 인식하는 부분)은 우측 전두 두정엽과 뇌섬 네크워크(right fronto-parietal and insular network)가 관여하는데(Giummarra, Bradshaw, Nicholls, Hilti, & Brugger, 2011) 이 부분은 조기발생 트랜스남성, 트랜스여성들에서도 모두 일반인과는 다르게 나타나는 부분들이다. (Zubiaurre-Elorza et al., 2013) 신체통합정체성장애를 가진 사람은 우반구의 이상으로 그들의 신체에 불쾌함 느껴 없애고 싶어 하는데 우반구는 트랜스젠더들의 두뇌가 여성화/남성화가 나타난 곳으로 성별 불쾌감은 어느정도 여기에서 기인할 가능성이 크다. 후기발생형의 경우 뇌의 남성화 여성화는 관측되지 않지만, 성적으로 비이형적인 영역에서 다른 구조를 가진다는 점에서 조기발생형과 일반인 그룹과도 달랐다. 다만 해당 연구에서는 후기발생 성별불쾌감에 대해선 자료가 부족하다.Guillamon A, Junque C, Gómez-Gil E (October 2016). "A Review of the Status of Brain Structure Research in Transsexualism"[16] 물리적인 조치 없이 약물 등으로 정상적인 성호르몬 체계를 망가뜨리는 것도 거세라고 부른다.[17] https://www.hankookilbo.com/News/Read/A2021102514380005338?did=NA[18] #[19] van Goozen et al. 1995[20] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15842032/[21] Roberts C. Persistence of Transgender Gender Identity Among Children and Adolescents. Pediatrics. 2022 Aug 1;150(2):e2022057693. doi: 10.1542/peds.2022-057693. PMID: 35538638.[22] Ristori, J., & Steensma, T. D. (2016). Gender dysphoria in childhood. International Review of Psychiatry, 28(1), 13–20. doi:10.3109/09540261.2015.1115754[23] 자신이 느끼는 성의 모습(일반적으로 반대 성)으로 꾸미고 살아가는 것. 이름을 바꾸는 것 처럼 타인에게 자신이 원하는데로 받아들여지기 위한 여러가지 요소(성형 등)를 포함한다.[24] 호르몬 치료, 성전환 수술[25] # 여기서 소개하는 트랜스젠더 어린이 모델의 경우 이런 분야에 무지한 언론에 의해 성전환 수술을 했다라고 잘못 알려지기도 했지만, 그는 사회적 성전환을 한 것이다. 이 분야의 전문 학회들의 경우 성전환 수술의 경우 나이와 사회적 성전환이 일정 기간(대체로 1년 이상) 선행되어야 한다는 제약을 둔다. 상기한 논문에서는 사춘기 이전의 어린이가 완전한 사회적 성전환을 했다면 지속성이 매우 높은(논문에선 100%) 것으로 보고있다.[26] 불쾌감이 트랜스젠더라는 상태에 필수적이라고 한다면 트랜스젠더를 정의하는 기준은 고통이기 때문에 옳지 않다고 말하기도 한다. 이건 트랜스젠더인 것은 반드시 삶에 지장을 주는 것이며 그것이 마치 정신병이라고 인정하는 것과 다름없다고 볼 수도 있다.[27] 불쾌감이 나타나는 시기는 어디까지나 평균적인 수치이며 블랜차드식 구분법에서 중요한 것은 성지향성으로 생물학적 성을 기준으로(생물학적 동성에만 끌리는)"동성애 성전환자"와 "비동성애 성전환자"로 구분된다. 이를 지지하는 전문가들은 이런 유형중에서 동성애 성전환자들이 주로 가시화 되는 것은 사회적 바람직성 편향에 의한 자기검열의 결과물이라고 보고 있다. 그들은 성전환자의 유형 구분은 중요하며 오직 하나의 성전환증이 존재한다고 가정하는 것은 트랜스젠더 당사자들에 해를 끼칠 것이라고 주장한다. "진정한 여성은 하나이기에 진정한 트랜스젠더도 하나다" 블랜차드는 이를 feminine essence theory 라고 부르며 비판한다.어려서부터 성별 비순응적인 행보를 보이며 불쾌감에 고통을 받아 일찍 의료적 개입을 하는 이들과, 남성으로서의 사회생활을 큰 어려움 없이 거치며 나름의 커리어를 가지고 늦은 나이에 의료적 조치를 취하는 이들(케이틀린 제너)은 같은 경험을 공유하지 않으며 같은 잦대를 들이밀 수도 없다는 것이다. ENIGI에 기반한 연구에 의하면 mtf는 남성애 35%, 양성애 9%, 여성애 50% ftm의 경우 남성애 18%, 양성애 6% 여성애 71% 라고 한다. mtf의 경우 스테레오 타입이라고 여겨지는 동성애 성전환자가 오히려 더 적다. 출처: Defreyne, J., Elaut, E., Den Heijer, M. et al., Sexual orientation in transgender individuals: results from the longitudinal ENIGI study., Int. J. Impot. Res., 33, 694-702 (2021). https://doi.org/10.1038/s41443-020-00402-7[28] Blanchard, R. (2008). Deconstructing the Feminine Essence Narrative, Archives of Sexual Behavior, 37(3), 434-438. doi:10.1007/s10508-008-9328-y[29] 연구진은 불쾌감이 있더라도 삶의 초기엔 약하며 나중에(더 늦은 나이) 심각한 수준으로 강화되기 전까지는 별다른 표시가 나타나지 않을 수 있다는 가능성을 제시한다. 성전환을 시도하는 나이에 있어서도 사회적으로 용인받기에 충분한 반대성의 외모가 아닐 경우의 사회적 압력이 시도를 지연시킬 가능성도 있다고 추측하고 있다.[30] Smith Y. L., van Goozen S. H., Kuiper A. J., Cohen-Kettenis P. T., Transsexual subtypes: clinical and theoretical significance, Psychiatry Res., 2005 Dec 15, 137(3), 151-60. doi: 10.1016/j.psychres.2005.01.008. Epub 2005 Nov 17. PMID: 16298429.[31] Kim, T. S., Cheon, Y. H., Pae, C. U., Kim, J. J., Lee, C. U., Lee, S. J., et al., (2006), Psychological burdens are associated with young male transsexuals in Korea, Psychiatry and Clinical Neuroscience, 60, 417-421[32] Winter, S., (2006), Thai transgenders in focus: Demographics, transitions, and identities, International Journal of Transgenderism, 9(1), 15-27[33] Green, R., Young, R., (2001), Hand preference, sexual preference, and transsexualism, Archives of Sexual Behavior, 30, 565-574[34] Muirhead-Allwood, S. K., Royle, M. G., Young, R., (1999, September), Sexuality and satisfaction with surgical results in 140 postoperative male-to-female transsexuals, Poster session presented at the Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association XVI Biennial Symposium, London[35] Lawrence, A. A., (2005), Sexuality before and after male-to-female sex reassignment surgery, Archives of Sexual Behavior, 34, 147-166[36] Schroder, M., Carroll, R., (1999), New women: Sexological outcomes of male-to-female gender reassignment surgery, Journal of Sex Education and Therapy, 24, 137-146[37] Lawrence, A. A., Societal individualism predicts prevalence of nonhomosexual orientation in male-to-female transsexualism, Arch. Sex Behav., 2010 Apr, 39(2), 573-83, doi: 10.1007/s10508-008-9420-3. Epub 2008 Dec. 9, PMID:19067152.[38] Savic I, Arver S., Sex dimorphism of the brain in male-to-female transsexuals, Cereb Cortex, 2011 Nov, 21(11), 2525-33, doi: 10.1093/cercor/bhr032, Epub 2011 Apr. 5, PMID:21467211.[39] 혼동을 피해기 위해 연구에선 생물학적 성을 기준으로 한다.[40] 질병·심신장애의 정도 및 평가기준 102의3 나. 진단을 내리기 위한 충분한 과거력과 현재 증상이 지속되고, 이로 인한 사회적ㆍ직업적 기능 장애가 동반된 경우 (4급)