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| 위암 胃癌 | gastric cancer | |
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| 국제질병분류기호 (ICD-10) | <colbgcolor=#fff,#191919>C16 |
| 진료과 | 소화기내과, 위장관외과, 종양외과 |
| 관련 증상 | 복통, 소화불량 |
| 관련 질병 | 위염, 헬리코박터 파일로리 |
1. 개요
胃癌 / gastric cancer위장에서 생기는 암이다. 대한민국에서 폐암, 간암, 대장암, 췌장암과 함께 암 사망자 수 상위에서 늘 빠지지 않는 무서운 질병이다.
한국과 일본에서 발생률이 높으며, 특히 한국은 세계 1위의 발병률을 보이고 있다.[1] # 대신 수술 사례도 타국에 비해 그만큼 많고 치료법도 훨씬 발전해있다. 실제 위암 치료는 일본에서 크게 발전하였으며, 한국도 경제 발전 및 위암의 발생률이 높은 현실적인 여건상 일본에 뒤떨어지지 않는 많은 발전을 이룰 수 있었다. 이 때문에 미국 같이 의학이 발전한 나라들의 의사들도 위암 수술에 대해 배울 때는 한국이나 일본을 방문할 정도다. 실제로 위암 수술로 입원하는 이들은 종종 같은 병실에 외국인이 위암 수술을 받고 입원해 있는 걸 보기도 한다.
2. 원인 및 위험인자
명확한 원인은 아직 밝혀지지 않았으나, 유전적인 요인[2]과 환경적인 요인으로 발병하는 질병이다. 특히 환경적 요인에서는 먹는 음식의 종류가 위암을 일으키는 데 중요한 역할을 한다.2016년 미국암연구소(AICR)와 세계암연구기금(WCRF)는 유전을 제외한 위암 발병 3대 요인이 과음, 비만, 가공육 과다섭취라고 발표했다.
일반적으로 소금에 절인 고기/채소 및 기타 소금을 많이 포함한 음식이 좋지 않다. 훈제 고기, 녹말이 많은 음식, 조리한 곡물, 햄, 베이컨, 동물성 지방, 매운 음식과 같이 자극적인 음식과 탄 음식 등도 위암 발생률을 높이는 음식들이다. 가능하면 싱겁게 먹고, 훈제, 햄, 베이컨 등의 가공육류는 되도록 삼가는 것이 좋다. 훈제음식 같은 경우는 '질산염' 또는 아질산염이 포함되기 때문에 위암에 위험하다고 하는데, 훈제, 건조, 절인 음식에 질산염/아질산염이 많다고 한다. 반대로 예방에 좋은 음식은 과일(귤, 레몬, 오렌지), 가지, 상추, 미나리, 우유 등이 있다. 비타민 C가 질산염 반응을 억제시켜 위암 발생률을 떨어트린다.
술의 경우도 일반적으로 위험인자 중 하나라고 알려져 있지만, 논란이 되는 경우가 많다. 이는 지역과 술의 종류에 따라 상반된 연구결과를 보이는 경우가 있기 때문인데, 예를 들면 보드카는 위험을 증가시키고 와인은 감소시키는 것 같은 연구 결과가 있었다. 그러나 잦은 음주는 다른 위험인자를 동반할 가능성이 높아 어쨌든 위암에는 안 좋다는 것이 중론이며, 실제 국내 연구들에서는 대체로 음주량이 많을수록 위암 발생 위험은 증가하는 것으로 나온다.
또한 중요한 위험인자 중에 하나는 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori) 균이다. 헬리코박터 파일로리균은 정식으로 등록된 발암물질로, 헬리코박터균 감염에 의해 위점막의 위축이 일어나고 상피의 종류가 바뀌면서 위암이 발생한다. 헬리코박터에 감염된 사람이 위암에 걸릴 위험도는 정상인의 2-3배라고 하며, 감염기간이 길수록 위암 발생 위험도는 증가한다. 혹시 위내시경상 헬리코박터균에 감염되었다는 소견이 나오면 항생제 복용으로 제균치료를 할 수 있다. 모 야쿠르트를 먹는 건 소용 없다. 참고로 헬리코박터균이 전파되는 경로는 아직 확실하게 밝혀지지 않았다. 찌개 등 음식을 상자리에서 공유하는 것이 헬리코박터 전파에 영향을 끼칠 것이라는 이야기가 있으나 확실치는 않다.
흡연 또한 위험도를 증가시킨다고 한다. 정상인의 2-3배 정도 발생 위험을 증가시키는 것으로 되어 있다고. 애초에 담배 자체가 위암뿐만 아니라 모든 암의 발병률을 높이고[3], 암이 아닌 다른 질병의 발병률도 높이는 백해무익한 물건에 불과할 뿐이니 암에 걸리기 싫으면 아무튼간에 담배는 무조건 끊어버리거나 아예 시작조차도 하지 않는 것이 좋다.
나이가 많을수록, 여자보다는 남자가, 다른 혈액형들보다도 A형 혈액형을 가진 사람이 발생 위험이 증가한다. 가족 중에 위암이 있는 사람이 있다면 또한 위암 발생률이 증가한다.[4] 다만 위암은 유전적인 요인이 다른 암에 비해서는 낮은 편.
뜨거운 음식이 위암과 식도암 발생을 증가시킨다는 연구 결과도 있다고 한다. 후술하는 유명인 사망자 목록에 있는 야구선수 김상진은 20대 초반의 어린 나이에 요절하였는데, 야구부에서 같이 지냈던 사람들의 증언에 따르면 김상진이 갓 요리한 뜨거운 라면을 식히지도 않고 후루룩 흡입하듯 먹었다며 이런 식습관이 위암과 연관이 있었으리라 생각한다고. 그 외에도 빈 속에 뜨거운 음료(커피 혹은 차 종류)를 마시거나 한다면 좀 식혀서 먹거나 식후에 한 잔이 좋다. 또한 매운맛을 좋아하는 한국인 특유의 식습관도 위를 자극하여 위암 발생을 증가시킨다. 하지만 한국인들이 먹는 대중적인 음식들의 매운맛 정도로는 위암에 영향을 끼치기 어렵다. 일본은 한국이랑 전 세계 위암 발병률에서 1,2위를 다투는데 일본음식은 나트륨 함량이 많았으면 많았지 매운맛은 잘 즐기지 않는다. 물론 심하게 맵게 먹으면 위에도 문제가 가겠지만, 김치찌개, 부대찌개, 제육볶음, 떡볶이, 김치 등등 한국인 누구나 즐길 정도의 매운맛으로는 문제가 없다.
암 연도별 연령표준화발생률 추이를 보면 1999년부터 2011년까지 위암의 전체 발생률은 연간 0.1%씩 감소추세로 감소세가 작았으나 2011년부터 2014년까지 위암의 전체 발생률은 연간 5.8%씩 감소추세가 커지며 동일 기간 남자는 2011년부터 2014년까지 매년 6.3%, 여자는 2011년 이후 각각 매년 5.4%씩 감소하며 남녀간 발생률의 차이가 존재한단다. 남녀간 위암 발생률의 차이는 흡연율의 영향이라는 추론이 있으며 겸상문화로 성인의 헬리코박터 파일로리균 감염률이 60%에 달하며[5] 나트륨의 과다 섭취등의 영향도 고려되는 등 복합적이다. 경상대학교 의과 교수 강의자료, 코리안위클리의 의학 칼럼을 참고할 것.
식도암과 마찬가지로 역류성 식도염이 진행되면 위 상부에 암이 발병하기 쉽다.
3. 증상
초~중기에는 대부분 무증상이다. 소화가 잘 안 되고, 식후 상복부가 거북하고 불쾌하고, 명치 끝이 아프고, 공복 시 또는 식후에 속이 쓰리거나, 메스껍고 구역질이 나고, 트림을 자주 하고, 구토 및 토혈을 하고, 입맛이 없거나 음식 삼키기가 힘들고, 혈변을 보고, 몸무게가 줄어들고, 피로감과 현기증을 느끼고, 배에 혹이 만져지고, 황달이 생기고, 가스가 차면서 대변 보기가 힘들고, 숨이 차면 상당히 진행된 위암을 의심해야 한다. 물론 이런 증상들은 과민성 대장 증후군, 역류성 식도염, 위염, 위궤양 등 다른 질병으로 오해하고 어물쩍 넘기는 경우도 많다. 다만 토혈 같이 피를 토하는 증상은 설령 암이 아닐지라도 절대로 가벼이 넘길 일이 아니니 반드시 병원에 가서 검진을 받자.대개 초기에는 증상을 느끼지 못하고, 증상이 있다고 해도 알기 어려운 경우가 많은데 위 내용에서 언급한 증상들이 모두 다 나타나는 게 아니어서 그렇다. 언급된 증상들 중에서 본인이 자각하기 쉬운, 가장 두드러지게 나타나는 것은 토혈 및 구토, 혈변, 황달인데, 이 증상들이 없이 위암이 진행되는 경우가 잦다.[6] 때문에 토혈/구토, 혈변, 황달이 없다고 방심하면 안 된다. 역류성 식도염, 위염과 증상이 비슷해서 가볍게 넘어가버릴 수도 있기 때문이다. 임상적으로 알기 어려우므로 조기에 위암을 발견하려면 내시경 검사가 권고된다.
4. 조직유형
비교적 흔한 위암은 고전적으로는 크게 2가지 조직유형으로 나뉘는데, Lauren classification에 의한 장형(Intestinal)과 미만형(Diffuse)이다. 현재 사용하고 있는 분류에 따르면 장형 위암은 관상형 선암(Tubular adenocarcinoma)을 포함하는 분류로 가장 많은 종류의 위암을 차지한다. 미만형 위암은 대표적으로 반지모양세포 암종(signet ring cell carcinoma)가 속하는 분류이다. 다만 이런 큰 분류는 암 전체 중에서 가장 대표적인 조직형을 따라가기 때문에 아주 일부에서 서로 다른 모양을 보이는 암종이 섞여나타나는 경우도 흔하고, 일반인들에게 알려진 것에 비해서 다양한 아형이 다양하게 존재한다. 최근 TCGA에 의한 분자적 분류에 따르면 위암은 크게 Chromosomal instability (CIN), Genomically stable (GS), EBV (Epstein-barr virus)-related (EBV), MSI (Microsatellite instability) type으로 나누기도 한다.4.1. 관상 선암
Tubular adenocarcinoma.분자적으로는 유전체 불안정형(Chromosomal instability)에 해당하는 아형으로, 전체 위암 중 가장 흔하다. 선종(adenoma) 또는 상피 이형성(epithelial dysplasia)이 있는 경우 대개는 관상 선암 타입의 암 발생위험이 올라간다. 관상 선암은 추가적으로 고분화 (well differentiated), 중간 분화 (moderately differentiated), 저분화 (poorly differentiated) 로 나누며, 나누는 기준은 얼마나 원래조직형인 선 구조(gland structure)를 형성하는지로 나뉜다. 반드시 일치하지는 않지만 대체로 고분화 일수록 예후가 좋고 저분화일수록 예후가 나쁘다. Chromosomal instability란 암이 발생하는 여러 기작 중 하나의 이름인데, 대표적으로 p53 돌연변이가 있는 암종의 경우 이 기작을 따라가는 경우가 많다. 본 종류의 암에서도 p53 돌연변이가 대부분 발견된다. p53 돌연변이가 있는 암종은 세포가 분열하면서 돌연변이가 추가로 축적되어 종양내에서도 돌연변이 프로파일이 다를 수 있다.
위암 중 HER2 증폭이 있어서 표적치료제를 쓸 수 있는 경우가 가끔씩 있는데, 만약 HER2 증폭이 있는 암종이라면 표현형은 대개는 관상선암일 가능성이 높다.
4.2. 저응집암
Poorly cohesive carcinoma (PCC)과거에는 반지모양세포 암종(signet ring cell carcinoma)이 대표이름이었으나, 반지모양이 아닌 반지모양세포암종이 결코 적지 않아서 상위 카테고리로 저응집암[7]을 만들고 하위에 저응집암, 반지모양세포형 (poorly cohesive carcinoma, signet ring cell type) 과 저응집암, 달리 분류되지 않음 (poorly cohesive carcinoma, not otherwise specified[8]; 이하 PCC-NOS)으로 재분류되었다.[9] 다만 일선에서는 아직 반지모양세포 암종을 선호하는 의사들도 있다. 분자적으로는 가장 많은 위암에 해당하는 관상선암에서 나타나는 p53 돌연변이가 관찰되지 않는 편이고, 상피세포 연접에 관여하는 분자인 E-cadherin을 코딩하는 유전자인 CDH1에 돌연변이가 있는 경우가 많다. 상피세포 응집에 관여하는 분자에 돌연변이가 생기기 때문에 세포와 세포간의 응집력이 떨어져서 세포가 상피답지 않게 하나씩 뚝뚝 떨어져 보여서 저응집암이라 한다. 이 때 이 저응집성 암세포가 mucin을 잔뜩 품고 있으면 세포핵이 변연으로 밀리면서 반지를 닮은 모양을 하게 되는데 이를 반지세포모양 암종(signet ring cell carcinoma)이라 한다.
종양 전체가 반지세포모양을 가지는 경우가 PCC-NOS 형이 있는 것에 비해 예후가 좋다고 본다. 또 관상선암과 저응집암형이 섞여 나오는 경우가 있는데 이때 종양 전체가 반지세포모양을 가지는 경우에 비해 예후가 나쁘다고 본다. [10]
특히 일부 위암 중 상피쪽에서는 관상선암이 있고 침윤성은 대부분 PCC-NOS로 구성되어 있는 경우가 있는데 대표적으로 RHOA mutation이 있는 경우에서 그러하고 일반적인 순수 반지세포모양 저응집암에 비해 예후가 좋지 않다고 본다.
관상선암의 경우 다른 암과 마찬가지로 보통 어느 정도 나이가 든 사람한테서 발생하는 한편, 저응집암은 이상하게 비교적 젊은층, 특히 여성에서 발생하는 빈도가 잦다. 젊은 사람들이 흔하게 내시경 검사를 하지도 않거니와 또 이 유형은 내시경에서 잘 보이지도 않는 편이라서 진행된 상태로 발견되는 경우들도 있다. 아주 젊은 나이에 위암에 걸렸다고 하면 이 유형인 경우가 흔하다.
위암이 HER2 증폭이 있는 경우가 있긴 하지만 저응집암에서는 HER2 증폭이 있는 경우가 매우 드물다. 분자아형 이름에서도 알수 있듯이 유전자가 돌연변이적으로 안정된 편이라서 (genomically stable) 계속 분열할 때마다 증폭을 얻어야 하는 HER2 증폭형을 가지기는 매우 어렵다. 게다가 이런 특성 때문에 면역치료제 관련 지표(PD-L1) 검사에서도 별 도움이 안 되는 경우가 많다.
4.3. EBV 양성 위암
흔하지는 않으나 암 발생 원인이 바이러스 중 하나로 뚜렷한 암종이다. 과거에는 림프기질성 위암종(Carcinoma with lymphoid stroma), WHO 5판에서는 림프기질성 수질암종(Medullary carcinoma with lymphoid stroma)으로 분류되었다. EBV는 엡스타인-바 바이러스(Epstein-barr virus)라고 불리는 바이러스로 인간헤르페스바이러스-4에 해당하며 림프종 등 다양한 암종의 원이이 될 수 있다. 특징적으로 종양세포들은 분화가 나빠 보이고 종양 주변에 림프구들이 엄청 바글바글하게 모여 있는 것을 확인할 수 있으며 EBV 관련 검사를 하면 양성으로 나온다. 생긴 것과는 달리 통상의 위암에 비해서는 예후가 좋은 편인 것으로 알려져 있다.4.4. 현미부수체 불안정형 위암
현미부수체 불안정(Microsatellite instability; MSI)이란 관상 선암 단락에서 설명한 유전체 불안정(Chromosomal instability)과 함께 암의 발생을 설명하는 방법 중 하나로, DNA 복제 과정에서 mismatch repair (불일치 교정; 복제실수 교정)을 하는 기능에 장애가 생겨서 발생하는 유형이다. 유전체 불안정형은 큰 단위에서 2n=46 자체가 무너지기도 하지만, 현미부수체 불안정형은 대개 큰 틀은 유지되나 복제가 거듭될수록 자잘한 돌연변이가 아주 빠르게 축적된다. 대표적으로 MLH1, MSH2와 같은 유전자 돌연변이가 있는 경우 발생하며, 린치 증후군(Lynch syndrome, Hereditary nonpolyposis colorectal cancer; 유전성 비용종성 대장직장암)이 이 돌연변이가 유전적으로 있는 경우다.[11] 다만 이 분류는 분자생물학적 분류이기 때문에 조직학적으로는 고전적인 관상 선암으로 진단되고[12], 반드시 관련 분자에 대한 면역조직화학염색 (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 등) 또는 현미부수체 불안정 검사 등을 거쳐야지만 증명할 수 있다.분자적으로 이 유형인지 증명하는 것이 가지는 임상적 의의는 다음과 같다. 첫번째로 현미부수체 불안정형인 MSI-High 타입은 대체적으로 최근 각광받고 있는 PD-1/PD-L1기반 면역치료제에 잘 듣는 편이다. 전이가 많이 된 진행암 환자에서 사용할 수 있는 약을 더 얻을 수 있는 셈이라서 중요하다. 둘째로, 원래 정상 유전자를 가진 사람이 그냥 돌연변이에 의해 해당 유형이 발생하는 경우도 물론 있지만, 만약 검사를 했더니 애당초 린치 증후군을 가진 사람인 경우 대장암, 여성의 경우 자궁내막암과 같이 린치 증후군에서 발생위험이 증가하는 암에 대한 스크리닝이 필요하다는 의미가 된다. 또한 비슷한 유전형을 가지고 있을 수 있는 가족이 있는지를 찾아서 미리 암 발생에 대비할 수 있다. 아무런 이유 없이 린치 증후군 여부에 대한 검사를 보통 하지는 않기 때문에 만일 발견된 경우 해당 가능성을 고려해 볼 수 있다.
5. 진단
요즘은 거의 내시경적으로 진단한다. 내시경만으로 95~99%를 진단할 수 있으며, 내시경상 의심되는 병변이 보이면 생검을 통해 조직검사를 맡긴다. 이 과정에서 헬리코박터 감염 여부까지 같이 조사할 수 있다. 위장조영술 같은 검사를 보조로 사용할 수 있으나, 이 검사는 부정확하니 확실하게 검사하려면 내시경이 좋다.일부 위암, 특히 미만성(Diffuse) 타입의 위암은 크기가 작다면 내시경으로 봐도 잘 안 보인다.[13] 정확히는 크기가 작아서 안 보인다기 보다는 정상이랑 구분이 힘들다. 이 경우는 실력이 좋은 전문의가 생검했더라도 오진이 나올 수가 있고, 조직검사 결과에 따라 다시 검사하자고 할 수도 있다. 물론 1번만 해도 불편한 내시경을 두 번 이상 하는 것이 힘들겠지만, 내시경 상으로도 잘 안 보인다면 그 이외의 방법을 써서 진단할 방법은 사실상 없다. 확실히 암인지 아닌지 알기 위해서는 재검사를 하는 편이 훨씬 낫다. 특히 미만성 타입은 고령자보다는 젊은층에 발병빈도가 더 높아 주의가 필요하다.#참고 기사
CT와 PET-CT도 도움이 되는데, 얘네들은 위 안에 있는 병변이 암인가 아닌가를 검사하는 목적이 아니라[14] 주변에 커진 림프절은 없는지, 다른 장기로의 전이는 없는지를 확인하기 위함이다. 림프절 또는 다른 장기로의 전이 여부는 암의 병기 결정에 중요하고, 그에 따라 치료법과 예후가 달라지기 때문에 꼭 필요한 검사이다. 다만 검사의 목적에서 알 수 있듯이, 정상인이나 비특이적인 증상이 있는 사람한테 위암이 '있는지 없는지만 검사'하기 위해서 시행하는 검사는 아니다.
6. 병기
AJCC 8판으로 업데이트 되었다.6.1. 종류
6.1.1. T 병기
T는 Tumor의 약자로, 종양이 해당 위치에서 얼마나 커졌는지를 본다. 위의 경우에는 층을 이루는 구조를 하고 있기에 몇 종류의 층을 침범했는지를 다룬다.| 병기 | 설명 |
| T0 | 암의 증거가 없음. (즉, 암이 아님) |
| T1[15] | 종양이 고유판(lamina propria), 점막근육판(muscularis mucosa), 점막하층(submucosa)을 침범함.
|
| T2 | 종양이 고유근층(muscularis propria)을 침범함 |
| T3 | 종양이 장막하층의 결합조직을 침범하되 내장측복막과 그 주변 구조를 침범하지 않음. |
| T4 | 종양이 장막층(내장측복막)을 침범하거나 그 주변 구조를 침범함 |
6.1.2. N 병기
N은 Lymph Node에서 Node의 앞글자로, 부위 림프절(Regional lymph node)[18] 전이가 얼마나 있는지를 본다. 참고로 위 부위 림프절이 아닌 엉뚱한 곳의 림프절인 경우는 원격전이(M1)로 본다.| 병기 | 설명 |
| N0 | 부위 림프절 전이의 증거가 없음. |
| N1 | 부위 림프절 1~2개에 전이가 있음. |
| N2 | 부위 림프절 3~6개에 전이가 있음. |
| N3 | 부위 림프절 7개 이상에 전이가 있음 |
위암은 부위 림프절에 속하면 위치와 상관없이 개수로만 N 병기를 낸다.
6.1.3. M 병기
| 병기 | 설명 |
| M0 | 원격전이의 증거가 없음 |
| M1 | 원격전이가 있음 |
6.2. 설정
크게 I, II, III, IV 기로 나누고 이를 IA, IB처럼 A, B, C로 세분화한다. 흔히 말하는 1기, 2기, 3기, 4기가 이 I, II, III, IV를 말한다. 참고로 M1인 순간 무조건 IV기이기 때문에 I~III기에서는 M0이라는 표기를 생략하였다.추가로 TNM 병기 말고 조직학적 등급(Histologic grade)을 G1~4로 매기기도 하는데, 이는 병기 설정에 반영되지는 않는다. (물론 예후 판단 등에 영향을 준다.)
| 병기 | 설명 |
| IA기 | T1N0 |
| IB기 | T2N0, T1N1 |
| IIA기 | T3N0, T2N1, T1N2 |
| IIB기 | T4aN0, T3N1, T2N2, T1N3a |
| IIIA기 | T4bN0[22], T4aN1, T3N2, T4aN2[23], T2N3a |
| IIIB기 | T4bN1, T4bN2[24], T3N3a, T4aN3a[25], T1N3b, T2N3b |
| IIIC기 | T4bN3a, T3N3b, T4aN3b, T4bN3b |
| IV기 | 원격전이가 있는 모든 경우(M1)(T, N 무관) |
여담으로 TNM 분류상 실제 I~IV병기설정에 안쓰인 TNM 병기도 있는데(T1a, T1b), TNM 병기는 진단목적뿐만 아니라 치료방침 결정 및 예후 예측에도 쓰인다.
7. 치료
7.1. 조기위암
조기위암이란 표현은 그냥 일반인들끼리 암에 대해서 말할 때 초기암, 말기암 같은 용어라기보단 실제 의학적으로 쓰는 말이다. 조기위암(Early gastric cancer, EGC)이란 암세포가 점막층과 점막하층에 국한되었음을 뜻하는데,[27] 일반인이 이해하기로는 그냥 별로 진행되지 않은 암이라고 생각하면 된다. 위암은 층을 여러 개를 뚫을수록 전이확률이 증가하는데, 층을 얼마 뚫지 않은 암은 전이 확률이 극히 낮다.이게 어떤 의미를 가지냐면, 조기위암의 경우는 수술 없이 내시경 상으로만 절제를 해도 치료가 가능하다! 보통 암 수술이 장기 전체 또는 장기의 엽(Lobe) 단위를 절제하는 이유가 그 단위 내에 암이 전파되었을 확률이 매우 크기 때문이다. 그런데 조기위암은 위의 수술단위보다 작게 잘라도 될 만큼 전파 확률이 낮다는 것이다.
다만 내시경상으로 절제 했다고 모든 사람이 100% 치료가 끝난 것은 아니고, 실제 현미경적으로도 점막층/점막하층에만 국한되어 있는지, 그리고 림프절 전이가 있지는 않은지를 잘 살펴봐야 한다. 영상검사는 항상 부정확할 수도 있기 때문에 병리적 확진이 필요하다. 점막층/점막하층에만 국한되어 있고, 깊이가 얕으며, 림프절전이가 없다면[28] 내시경만으로 수술 없이 치료가 끝난다. 따라서 위암은 조기에 발견하면 완치율은 다른 암보다 높다.[29] 물론 조기위암이라도 림프절 전이가 있다면[30] 아래의 진행위암처럼 위절제술로 들어가게 된다.
다만 조기위암이라고 하는 단어의 정의가 '암세포가 점막층과 점막하층에 국한' 이다보니 발생하는 오해로 조기위암이 무조건 진행위암보다 예후가 좋다고 생각하기 쉽다. 그러나 이는 종양의 병기 중 T stage에 해당하는 침윤깊이만 반영한 지표로, 다른 변수는 고려하지 않은 분류이다. 위에는 점막하층까지만 갔다고 할지라도 림프절 전이가 여기저기서 발생했다면 얼마든지 림프절 전이가 없는 고유근육층 침범암보다 예후가 더 나쁠 수 있다. 실제로 예를 들어 T2N0(진행위암)는 IB기, T1N2(조기위암)는 IIA 기로 분류되므로 예후평가에는 종합적인 분석이 필요하다.
7.2. 진행위암
조기위암단계보다 더 진행된 경우로, 진행위암의 치료는 수술만이 유일한 완치법이다. 만일 수술이 불가능한 상태까지 진행되면 그때는 완치는 절대 불가능하다고 보면 된다.[31]위선암의 완치를 위한 위 절제술의 범위는 위아전절제술(대부분위절제술)과 위전절제술(전체위절제술) 정도며, 최근에 도입된 수술법을 포함해도 근위 위절제술(proximal gastrectomy) 정도이다. 그것보다 더 자르는 확대위절제술 같은 건 있어도 위에 언급된 것보다 '덜' 자르는 위암 수술은 없다. 만일 저것보다 덜 자르는 위암 수술을 봤다면, 그건 위선암(Gastric adenocarcinoma)이 아닌 다른 종양이거나, 아니면 이미 답이 없어서 고식적으로(palliative) 자른 경우일 것이다.
그리고 아전절제술과 전절제술을 결정하는 원칙은, 물론 병기도 중요하지만 암의 위치가 제일 중요하다. 위의 아래쪽 1/3에 생긴 경우만 아전절제술을 할 수 있고, 그 외의 경우는 작은 진행위암이라도 전절제술을 해야 한다. 이는 위의 해부학적인 특성 때문으로, 이런 방식으로 자르지 않으면 재발률이 높기 때문에 이렇게 결정된 것이다.
완치를 목적으로 자르는 경우는 동시에 림프절절제술도 같이 시행한다. 림프절로의 전이된 세포를 없애고 전이 된 전이여부를 현미경적으로 확인할 수 있다.
위를 자르고 나면 위가 없으니까 식습관을 좀 바꿔야 한다. 밥통이 없어지는 것이므로 한번에 너무 많이 먹어서도 안 되고 각종 부작용이 있을 수 있다. 절제 후 의사가 어떻게 해야 하는지 잘 알려준다.
항암요법은 생각보다 위암에는 잘 안 듣기 때문에 항암제를 조합하는 방식이 매우 다양하다. 수술도 하고 항암요법 써서 생존율을 향상 시키는 수도 있고, 너무 진행된 암이라 수술이 불가능할 때 암의 진행을 조절하는 목적으로 사용하기도 한다.
8. 예후
위암은 과거에 비해서 생존율이 상당히 많이 오르면서 예후가 비교적 좋은 암 중 하나이며, 림프절 전이 여부가 예후에 가장 중요하다. 전이된 림프절이 많을수록 예후가 나쁘고[32], 일부 림프절 전이는 예후가 매우 좋지 않아서 원격전이로 간주하기도 한다. 조기위암의 경우는 5년 생존율이 80 ~ 90%가 넘는데, 조기위암+림프절 전이도 없으면[33] 생존율이 97~100%로 실질적인 의미에서의 완치에 가깝다. 조기위암인데 림프절 전이가 있다면[34] 80 ~ 85%정도의 5년생존율을 보인다. 병기가 증가할수록 예후는 점점 나빠지고, 말기(Stage 4)에서는 5년 생존율이 7.5%밖에 되지 않을 정도로 예후가 좋지 않다.2020년 국가암정보센터를 기준으로 했을 때 평균 5년 생존율은 78%로 전체 암 평균 생존율보다 조금 더 높은 편이다. 이는 1990-00년대와 비교했을 때 35% 이상 오른 수치다. https://www.cancer.go.kr/lay1/S1T648C650/contents.do
40대 이하의 젊은 연령에서 발생한 위암인 경우는 50대 이상 중년이나 노인에서 발생한 경우보다 오히려 예후가 좋지 않다. 젊은 연령층인 경우 세포 성장속도나 재생속도가 빨라서 암이 빠르게 진행되기 때문.[35] 또한 젊은층의 위암은 미만성(瀰漫性) 위암이 대부분인데, 미만성 위암은 매우 작은 암 덩어리가 군데군데 퍼진다는 특성상 전이 위험성이 매우 높고, 암 덩어리가 통각신경을 잘 건드리지 않아 말기로 진행되기 전까지는 통증이 거의 또는 전혀 없어서 발견도 늦으니 훨씬 더 치명적이다. 더욱이 이러한 위암은 정상 세포로 오진하는 경우가 잦아 정기적으로 검사를 받아도 발견하기조차 쉽지 않다.
위암의 발생 위치와도 관련이 있다. 위 아래쪽에 생긴 경우보다 위 위쪽에 생긴 경우가 예후가 더 나쁜 것으로 알려져 있다. 암이 진행되면서 암세포가 점점 퍼져나가다가 위와 식도의 경계 부위를 넘으면 식도로 전이되어 식도암까지 발생하기 때문.[36] 게다가 상술되었든 수술 난이도 또한 달라지는데, 위 아래쪽에 생긴 암은 위아전절제술로 끝낼 수 있지만 위 이쪽에 생긴 암은 T2 정도의 작은 진행위암도 위전절제술을 해야 한다. 물론 T4라면 위 아래쪽에 생긴 암도 얄짤없이 위전절제술을 해야 한다.
| 진행도에 따른 위암의 5년 생존율 | |
| 1기 | 95 ~ 100% |
| 2기 | 75 ~ 80% |
| 3기 | 40% |
| 4기 | 7.5% |
9. 예방
무엇보다 중요한건 정기적으로 내시경검사를 받는 것이다. 40세 이상에서 매년 시행할 것을 권장받고 있기 때문에 치료 시기를 놓치지 않도록 불편해도 꼬박꼬박 내시경을 받는 것이 중요하다. 대한민국은 이런 검진이 세계적으로도 잘 되어 있다. 국가(공단) 암검진제도도 한몫한다.그 외에 확실하게 예방할 수 있는 방법은 현재까지 없으나, 일단 식이를 조절하는 것이 좋다. 균형잡힌 영양가 있는 식사를 하되, 맵고 짠 음식, 태우거나 훈제, 훈연한 음식은 피한다. 신선한 과일, 야채가 좋으며, 우유, 유제품도 도움이 된다. 술, 담배는 피해야 하고, 스트레스를 받지 않는 것이 좋다고 한다. 앞서 헬리코박터균이 위암 발생률을 증가시킨다고 했는데, 의외로 헬리코박터균을 제균치료해도 위암발생률이 유의하게 감소하지는 않는다는 연구결과가 나왔다.[37] 이는 헬리코박터뿐만 아니라 균이 만들어 놓은 위 내부 환경과 관계될 것으로 생각되나, 정확한 건 아직 알 수 없다.
10. 관련 질병
10.1. 위 림프종
Gastric lymphoma.위암의 약 5~15%를 차지한다. 사실 림프종은 위장 자체의 암이라기보다는 혈액/림프계통의 암이다. 따라서 치료의 접근 자체가 좀 다르다. 위에 언급된 위선암보다도 헬리코박터 파일로리와의 관계성이 훨씬 높다. 헬리코박터 감염시 위 림프종의 발생위험이 7배나 증가하며, 특히 "MALT 림프종"[38]이라고 하는 종류의 림프종의 발생이 증가한다. 다른 드문 림프종, 예를들어 외투세포림프종(Mantle cell lymphoma)이나 미만성거대B세포림프종(Diffuse large B cell lymphoma) 등도 발생할 순 있는데, 이런 경우는 거의 해당 림프종의 예후를 따라간다고 보면 된다. 이런경우는 대개 헬리코박터 파일로리랑은 큰 관계가 없다.
남자가 여자보다 2배 정도 많이 발생하며, 호발연령은 40~50대로 위선암보다 젊은층에서 발생한다. 위선암과 임상양상과 내시경 소견상 비슷하기 때문에 반드시 내시경적 생검을 통해서만 진단을 내릴 수 있다.
MALT 림프종의 치료는 헬리코박터 양성인경우 반드시 제균치료를 항생제로 먼저 해 준다. 특히 점막/점막하층에만 국한된 경우는 항생제로 균만 잡았을 뿐인데 75%에서 완치된다.(!!) 다만 완치판정을 하기까지는 장기간 추적관찰을 해야 한다. 제균치료에 반응이 없거나, 헬리코박터가 없는데도 발생한 림프종의 경우는 수술을 해주고 항암치료까지 같이 해 준다. 이 경우는 예후가 좀 안 좋은데, 5년생존율이 40~60%정도 된다. 그래도 전체적으로는 위선암보다 예후가 좋은데, 전체 림프종의 예후가 5년생존율 75% 정도를 보인다.
10.2. 위 중간엽종양
가장 잘 열려진 중간엽종양은 위장관기질종양(Gastrointestinal stromal tumor ;GIST[39])라고 하는 종양이다. 전체 위암의 1~3%를 차지하며, 위장관운동을 조절하는 세포에서 기원되었다. c-kit이라는 유전자의 돌연변이로 인해 95%가 발생한다. 꼭 위에만 생기는 것은 아니고 소장, 대장 등 위장관에는 다 생길 수 있으나 위에서 많이 발견되는 편이다. 과거에는 GIST는 작고, 분열능, 유사분열[40]이 적으면 양성, 크고 분열능, 유사분열이 많으면 악성 취급을 했었는데, 최근 WHO 분류에 따르면 작든 크든 일단 ICD-O코드는 악성 (/3)을 부여받게 되었다. 다만 대부분의 GIST는 작고, 유사분열이 적기 때문에 절제만 잘 했다면 사실상 양성의 임상경과[41]를 보이는 경우가 대부분이라, 약간의 혼란[42]이 있을 수 있는 분류이다. GIST는 첫 진단 당시 크기, 분열능, 유사분열, 위치 등을 고려해 재발 및 전이에 대한 위험도를 very low risk, low risk, intermediate risk, high risk로 나누게 되는데, very low~low는 양성, high risk일수록 악성 경과를 보이기 쉽다.재발 및 전이를 하는 GIST에 대해서는 이마티닙(imatinib; 글리벡) 등의 약을 사용해 볼 수 있다. 상피종양이 아니기도 하고, 특성상 림프절 전이는 거의 없다. 15~50%에서는 간, 폐 등에는 혈행성으로 전이가 가능하다. 점막층이 아니라 점막하층부터 발생을 시작하기 때문에 내시경초음파로도 어느 정도는 진단이 가능하며, 조직검사로 확진할 수 있다.치료는 1cm 이하인 경우는 그냥 놔두고 내시경으로 추적관찰한다. 앞벽, 대만/소만[43]에 위치한 5cm 이하의 종양은 위선암과 다르게 더 작게 자르는 쐐기절제술(Wedge resection)을 한다. GIST가 경계가 좋고 둥글둥글하기 때문에 종양이 있는 부분만 짧게 쳐 내는 수술이 가능하다. 그러나 매우 크거나, 유문부에 가까이 위치하는 경우는 아전절제술 또는 전절제술이 필요해지기도 한다.
이외의 중간엽종양으로는 평활근에서 유래한 평활근종(Leiomyoma), 평활근육종(Leiomyosarcoma)[44], 신경에서 유래된 슈반세포종(Schwannoma), 신경섬유종(Neurofibroma), 혈관에서 유래한 혈관종(Hemangioma), 림프혈관종, 지방세포에서 유래한 지방종(Lipoma), 지방육종 등이 있다.
이 중에서 엄밀하게 말하면 평활근종(Leiomyoma)은 샅샅이 찾으면 꽤 흔하다. 다만 보통 자궁의 평활근종과 달리 크기도 매우 작고 일상생활에 전혀 지장을 주지 않기 때문에 보통 아무런 처치를 하지 않는다. 진단되는 경우는 보통 다른 이유(일반적인 위암 등)로 수술했을 때 주변부에서 얻어걸리는 경우이다.
위의 GIST와 헷갈리기 쉬운 종양으로는 슈반세포종(Schwannoma)이 있다. 둘다 점막하종양이고, 경계가 좋은 종양이라 일부 군에서는 내시경상으로 100% 감별하는 것은 매우 힘들다. 따라서 생검 또는 절제 후에 확진되는 편이다. 다만 GIST는 악성 (위험도가 낮은 경우라고 할지라도)인 데 비해 슈반세포종은 양성이기 때문에 작게 절제를 했으면 관련된 추적관찰은 필요하지 않다.
그 이외의 종양은 매우 드문 편이다.
11. 전이
위암 전이는 다양한 이름을 가지기도 한다.크루켄버그 종양(Krukenberg Tumor) - 위에서 발생한 악성종양이 난소로 전이될 경우 크루켄버그 종양이라고 불린다. 조직학적으로 점액을 생산하는 인환세포(signet ring cell)이 보이며, 증상으로는 복통 및 골반통이 나타나며, 복수가 찬다[45]
블러머 종양/직장책(Blumer's shelf) - 악성종양이 직장(rectal)으로 전이된 경우
Sister Mary Joseph nodule - 배꼽주변의 림프절로 전이된 경우
Virchow's node - 쇄골상방의 림프절로 전이된 경우
12. 위암을 겪고 완쾌한 유명인들
- 이외수 (시인)[46]
- 정현석 (야구선수)
- 정현욱 (야구선수)
- 김태원 (음악인)
- 김철민 (게임캐스터)
- 박윤경 (가수)
- 이재용 (방송인)
- 채리나 (음악인)
- 김민교 (가수)
- 이정열 (뮤지컬 배우)
- 김형민 (前 기자)
- 윤도현 (가수)
13. 위암으로 사망한 유명인들
- 구논회: 정치인. 1995년 위암 3기 진단을 받고 완치했으나, 11년 만에 재발하였다.
- 김민기 : 가수, 작곡가, 뮤지컬 제작자
- 김상진: 해태 타이거즈 소속 야구선수. 22세에 요절했다.
- 도민호: 육각수의 멤버.
- 박재현: 농구인. 34세에 요절했다.
- 송성일: 1994 히로시마 아시안 게임 레슬링 금메달리스트. 25세에 요절했다. 덧붙여, 어머니와 남동생 역시 위암으로 세상을 떠났다.
- 신동우: 만화가.
- 심혜숙: 양평 일가족 생매장 사건의 공범
- 임윤택: 가수. 32세에 요절했다.
- 유채영: 가수. 40세에 요절했다.
- 이재훈: 배우.
- 이희완: 배구인.
- 장진영: 배우. 37세에 요절했다.
- 장효조: 야구인. 정확히는 간암이 위암으로 전이되었다.
- 정용환: 축구인.
- 조병옥: 독립운동가, 정치인.
- 나카오 쇼타: FANTASTICS from EXILE TRIBE의 멤버. 22세에 요절했다.
- 나폴레옹 보나파르트: 프랑스의 황제, 군인. 유배생활을 보내다 위암으로 세상을 떠났다. 정확한 결과는 아니다.
- 데즈카 오사무: 일본의 만화가.
- 도쿠가와 이에야스: 일본의 쇼군.
- 도쿠가와 히데타다: 일본의 쇼군, 상술할 이에야스의 삼남이다.
- 레프 야신: 소련(러시아)의 축구인.
- 로니 제임스 디오: 미국의 뮤지션.
- 압바스 키아로스타미: 이탈리아의 영화감독.
- 오카자키 리츠코: 일본의 음악인.
- 요한 23세: 이탈리아의 교황.
- 짓소지 아키오: 일본의 영화감독.
- 존 웨인: 미국의 배우. 담배를 하루에 6갑씩 피울 정도로 골초인 데다, 방사능이 많은 핵실험장에서 영화를 촬영한 탓에[47] 암에 걸리기 매우 쉬운 환경이었다. 실제로 폐암에 걸렸으나, 완치되기 어려운 그 폐암을 완치했다. 그러나 결국 위암에 걸려서 죽었다.
- 켈리 애스버리: 미국의 영화 감독.
- 타키구치 준페이: 일본의 성우.
- 테조리냐: 브라질의 축구인.
- 프라뇨 투지만: 크로아티아의 정치인.
14. 위암으로 사망한 가상인물
15. 관련 자료
대한종양내과학회-위암[1] 다만 한국인이 가장 많이 걸리는 암의 종류는 아니다. 암중에서는 순한 편이라는 평가를 받는 갑상선암이 1위다. 위암은 시기에 따라 변동은 있지만 2~4위 정도 안에서 노는 중.[2] 위암의 유전성에 대한 연구는 역학적인 면에 대한 연구와 분자생물학적인 면에 대한 두 가지 접근 방법이 있다. 역학적인 면에서는 19세기 초 세인트헬레나 섬에서 유배생활 중에 위암으로 죽은 나폴레옹의 집안에 무려 9명이나 되는 위암환자가 있었다는 사실로 부터 시작되었다는 연구 결과가 있다. 한국에서 위암의 유전은 적어도 3명의 가족에서 위암이 확진되어야 하며, 이들 중 한명은 다른 두 명의 직계 가족이어야 한다. 적어도 2대에 걸쳐서 위암이 발생했다면 45세 이전에 위암 검진을 받아야 하는 것을 권고하고 있다.[3] 특히 폐암, 후두암, 식도암, 방광암 등과 관련이 매우 깊다.[4] 형제중 위암이 있으면 위암 발생률 2-3배 증가.[5] 다만 헬리코박터 감염이 겸상문화에 의한 것이라는 것은 확정적인 연구결과는 아니다. 아직 전파경로가 확실하게 알려지지 않았으나 가능성이 높은 전파경로 중 하나로 겸상문화를 든다.[6] 해당 증상이 크게 나타나려면 종양이 음식이 지나가는 길을 막거나(구토), 종양위치에서 출혈이 많이 일어나거나(토혈, 혈변), 담관을 막거나(황달) 해야 하는데 위암은 주로 눈에 띄지 않게 침윤하는 형태가 많고 담관과는 거리가 멀다. 출혈 자체는 은근히 있기는 하겠지만 대개는 많지 않아서 대변 잠혈 형태로만 소량 나오는 편이다.[7] 영어로도 만들어진지 오래 되지 않은 용어라서 번역이 제각각이다. 약응집암, 저응집암종 등.[8] NOS; not otherwise specified라는 용어는 조직분류나 다른 병의 분류에서 "~를 제외한 나머지"로 분류하는 경우 많이 사용되는 용어다.[9] 출처: WHO Classification of Tumours, 5th Edition[10] 다만 데이터가 조금 더 필요하다.[11] 대표적으로 대장암이 발생하지만, 위암 발생 위험도 올라간다.[12] 점액을 많이 분비하는 형태인 점액 선암(mucinous adenocarcinoma) 형태로 보이기도 한다.[13] 대장암 및 그 전단계인 용종은 작아도 웬만하면 정상과 구분이 잘 되는 편이다. 그래서 내시경의 화질이 안좋은 경우가 아니라면 놓치는 경우는 별로 없다. 반면 위내시경은 앞에 암을 두고도 놓칠 가능성이 대장보다는 있는 편이다.[14] 물론 다른 목적으로 찍었는데 위암이 발견될 수도 있고, 당연히 그런 경우 위암인지 아닌지 어느 정도 알 수 있다. 그러나 최종적으로 위암은 내시경으로 보고 생검해야 확진.[15] T1인 위암을 조기 위암이라고 부른다.[16] 그나마 N1까지는 생존율이 꽤 좋다. 그러나 N2부터 예후가 급격히 나빠진다[17] 이쪽은 N1이여도 예후가 안좋다. N0이면 그나마 낫지만 이 단계까지 성장한 위암은 굉장히 치명적이다[18] 위 주위의 림프절이라고 정의된 림프절군을 말한다.[19] 그나마 T1~T2까지는 생존율이 꽤 좋다. 하지만 T3부터 예후가 급격히 나빠진다[20] 7판까지는 병기에 영향을 주지 않았으나, 8판부터는 병기 설정에 반영된다[21] 이 단계에서는 예후가 극히 나빠진다. N3a도 예후가 나쁘지만 N3b는 T1일지라도 3b기로 판정된다.[22] 7판에서는 IIIB기였다가 IIIA기로 하향되었다[23] 7판에서는 IIIB기였다가 IIIA기로 하향되었다[24] 7판에서는 IIIC기였다가 IIIB기로 하향되었다[25] 7판에서는 IIIC기였다가 IIIB기로 하향되었다[26] T4a, N3a 한정[27] 위 조직의 층은 점막층(mucosa)-점막하층(submucosa)-고유근육층(muscularis proper)-장막층(serosa)으로 나뉜다.[28] 즉 T1N0M0인 경우, 병기상 IA에 해당[29] 여기서 완치(Cure)라는 말이 중요한데, 완치라는 표현을 쓸수 있는 암 자체가 그렇게 많지 않다. 대부분은 '관해(Remission)'라는 표현을 쓰는데, '당장은 증상이나 병의 징후가 없긴 하다.'라는 뜻이다.[30] 즉 N1 이상일경우, IB기 이상[31] 위암은 수술 없는 항암치료로 완치를 기대할 수 있는 질병이 아니다. 다만 증상을 조절하고 진행을 늦추는 데 목적이 있다.[32] 특히 16개 이상(N3b) 광범위하게 퍼진 경우 예후가 극히 나빠진다[33] T1N0M0으로 1A기[34] T1N1-3aM0으로 1B~2B기. 단 극히 드물지만 T1이라도 N3b거나 원격전이가 있다면(M1) 예후가 매우 나빠진다.[35] 이는 비단 위암뿐만이 아닌 다른 암들도 마찬가지다.[36] 식도암은 진행 속도가 빠르므로 위암에 비해 생존율이 훨씬 낮다. 폐암, 간암과 비슷한 수준이다.[37] 그렇다고 헬리코박터와 위암이 무관한 건 절대 아니다. 헬리코박터가 있는 군과 없는 군을 비교하면 없는 군에서 위암 발생률이 낮다.[38] MALT와 lymphoma를 합쳐 MALToma(말토마)라고 하기도 한다.[39] 기스트 라고 읽는다.[40] mitosis[41] 재발 또는 전이를 하면 악성, 안하면 양성으로 봤을 때[42] 특히 암 보험 관련하여[43] 위를 보면 우측 경계는 길고 좌측 경계는 짧은데 긴쪽을 대만, 짧은 쪽을 소만이라고 한다.[44] 평활'근육'종이 아니라 평활근'육종(sarcoma)'이다.[45] 종양에 의해 대량으로 생산된 점액물질로 이루어 져있다.[46] 위암과 별개로 2022년 4월 25일에 폐렴, 뇌졸중으로 별세.[47] 당시 스태프의 절반 이상이 암에 걸렸다.