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| 갑상샘암 thyroid cancer | |
| <colbgcolor=#3c6,#272727> 이명 | <colbgcolor=#fff,#191919>갑상선암(甲狀腺癌) |
| 국제질병분류기호 (ICD-10) | C73 |
| 진료과 | 내분비내과, 갑상샘내분비외과, 이비인후과 |
| 관련 증상 | 목 종괴 |
1. 개요
갑상샘암 또는 갑상선암(甲狀腺癌, thyroid cancer)은 내분비 기관인 갑상샘(갑상선)에 생기는 암을 통칭한다.2. 증상
엄청 커지거나 다른 장기로 전이되기 전까지는 '갑상샘암이다' 싶은 증상을 보이는 경우는 드물다. 요즘은 초음파가 발달함에 따라서 갑상샘암을 진단받는 사람 대부분은 무증상으로 발견된다.- 암세포의 특성상 단기간에 급격히 성장하므로 작은 크기로도 목에 이물감을 주며, 크기가 어느 정도 된다면 목 부위에 혹처럼 만져지기도 한다.[1]
- 생활 패턴이 불규칙적이고 밤에 잠이 잘 안 온다.
- 쉽게 피로감을 느낀다.
- 주위 조직으로 전이된 경우, 해당 조직에 침윤하면서 생기는 증상이 발생할 수 있다. 예를 들어 되돌이 후두신경에 닿으면 목소리가 쉬고, 기도를 침범하면 숨 소리가 이상해지는 증상 등이 있을 수 있다. 이쯤 되면 상당히 진행된 것으로 치료를 잘 받아도 후유증이 남을 가능성이 높다.
3. 종류
3.1. 유두암
갑상샘 유두암종, 유두상 갑상샘암 또는 간단히 유두암(Papillary carcinoma, PTC)이란 가장 흔한 갑상샘암의 형태로, 종양의 형태가 유두(젖꼭지, papillary)처럼 한 곳에 옹기종기 모여 자란다고 해서 붙여진 이름이다. 전체 갑상샘암 환자의 약 75%를 차지한다. 다른 설명 없이 갑상샘암이라고만 하면 대부분은 이것일 가능성이 높다. 익히 알려진 대로 예후가 좋은 편이므로 정기적으로 검사만 받으며 그대로 두는 경우도 많지만, 의사의 진단과 소견 없이 환자 스스로의 판단으로 방치하면 운이 나쁠 경우 역형성암으로 발전할 수 있기 때문에 절대 방심해선 안 된다.가장 중요한 위험인자로는 두부 및 목 부위의 방사선 피폭이 있으며, 그 외 용종증 중의 하나인 가드너 증후군(Gardner Syndrome)과도 연관이 있다. 주로 림프관을 통해 경부로 전이하여 경부림프절증이 발견되기도 하나, 그 이상으로는 잘 전이되지 않는 편이다. 다른 암, 예를 들어 대장암, 위암, 간암, 폐암 등은 타 장기 (폐, 간, 뇌, 골수 등)로의 전이가 많다. 그러나 "유두상 갑상샘암이 폐전이가 있다" 같은 건 극히 드물고, 만약에 있다고 해도 그렇다면 애초에 진단이 유두상 갑상샘암이 아니었던 것 아닌지에 대해서 고민해봐야 할 정도이다.[2] 각종 비공식 문헌들에서 경계가 좋고 한쪽에 모여있다던지 하는 표현들이 있는데 꼭 그런 건 아니다. 같은 사람의 갑상선 내에서 동시다발적으로 생기고 림프관 침범도 많다면 엄청 경계가 좋지 않게 보일 수도 있다. 보통 유전자 이상 검사를 해보면 상당히 높은 빈도로 BRAF V600E mutation이 나타난다.
유두상이라는 이름답게 현미경으로 관찰했을 때 나뭇가지나 손가락처럼 솟아오른 듯한 구조가 관찰되는 경우가 대부분이다. 그러나 유두상 갑상샘암을 진단하는데 이 구조는 있으면 좋지만 필수적이지는 않고, 암세포핵의 특유의 핵막 이상, 핵구(nuclear groove)나 가성 핵내 세포질 봉입체(pseudoinclusion) 등과 같은 특징이 유두상 갑상샘암을 진단하는데 더 진단적인 특징이다. 이런 특징때문에 더 침습적인 생검(biopsy) 없이도 세침흡인술(Fine needle aspiration)[3]을 통한 세포검사로 진단하는 것이 가능하다. 만일 세포검사가 애매한 경우 BRAF 유전자 돌연변이 검사를 해서 양성으로 나오면 암일 가능성을 높게 생각한다.
3.2. 여포암
갑상샘 소포암종 또는 여포암(Follicular thyroid carcinoma, FTC)은 유두의 형성이 없는 상피 소포로 구성된 갑상선의 암종이다. 전체 갑상샘암의 약 20% 정도를 차지하며, 유두암에 비해서는 예후가 좋지 않은 것으로 되어 있으나 그래도 수질암보다는 낫고 미형성암보다는 훨씬 낫다.대체적으로 요오드 결핍 지역에서 자주 발생한다. 유두암보다 진단이 어려운 암인데, 이는 다른 암들과 달리 세포흡인술로는 세포의 형태가 양성종양과 구분이 되지 않기 때문이다. 그래서 수술을 통해 세포가 다른 조직으로 침윤하는지 여부를 살펴봐야 한다.[4] 따라서 양성종양이던 악성종양이던 병리학적으로 의심스러우면 우선적으로 수술을 한 뒤 악성 여부를 판정한다. 또한 림프절 전이가 많은 유두암과 달리 혈액을 통해 뇌나 폐, 간 및 뼈 등으로 전이하기도 한다.
갑상선 양성종양인 여포선종(follicular adenoma)과 이름이 유사해서 오해할 수 있으나, 여포선종은 침윤하지 않는 완전한 양성종양이므로 절제를 잘 했다면 재발하지 않는다고 보면 된다.
3.3. 수질암
갑상샘 속질암종 또는 수질암(Medullary carcinoma)은 다른 암들과 달리 C-cell에서 기원한 암이다. 일반적으로 드물고 유전적 성향이 강하다. 다발 내분비 종양(MEN type 2)[5]에서 발생할 수 있는 종양 중 하나이다. 그렇기 때문에, 수질암이 발견될 경우 동반될 수 있는 종양 중 하나인 부신에 생기는 갈색세포종이 동반되지 않았는지 스크리닝하게 된다. 다만 생겼다고 해서 모든 환자가 반드시 다발 내분비 종양에 속하는 것은 아니다.3.4. 역형성암(미분화암)
역형성(미분화)[6] 갑상샘암(Anaplastic thyroid cancer)은 극히 분화가 좋지 않은 갑상선 암으로, 역형성(anaplasia)이라는 말은 병리학 용어로 '세포핵의 크기나 형태, 분화가 제멋대로이며 기존의 정상세포와 닮은 구석을 찾아보기 힘든 것'을 말한다.갑상샘암은 역형성암만 아니면 암 중에서도 예후가 상당히 좋은 편이다. 그러나 역형성암일 경우 이야기가 180도 달라진다. 예후가 극히 불량하기로 악명 높은 교모세포종이나 췌장암과도 견줄 정도면 말 다했다. 흔히 5년 생존율이 6.5~7% 내외로 알려져 있다. 갑상샘암 중 차지하는 빈도는 1~2% 정도로, 유두암이나 여포암에 비해서 매우 낮다. 한국인에게는 거의 발견되지 않는 암으로 전체 갑상샘암 환자 중 발생율은 0.2~0.3%라고 한다. 사망률이 높아 갑상샘암 사망자의 20~50%를 차지한다.
교모세포종과 비슷하게 증식속도가 어마어마하여 그야말로 '목을 졸라오는' 암이다. 문자 그대로, 암세포가 엄청나게 빠른 속도로 자라나서 기도를 압박한다. 미분화 갑상샘암을 방치할 경우 상당수는 암세포의 증식으로 인해 질식사한다. 굉장히 공격적인 암으로 매우 위험한 난치병에 속한다. 재발 잘되고 전이도 잘되고 침범도 잘하는 최악의 성질을 가졌다. 심지어 다른 갑상선암에는 잘 먹히는 방사성 요드 요법도 통하지 않는다. 문제는 유두암이 갑자기 이것으로 바뀌는 경우가 종종 있다는 것. 갑상샘암의 대부분을 차지하는 유두암은 죽을 때까지 자라지 않고 얌전히 있는 경우도 있지만, 만에 하나라도 유두암이 역형성암으로 바뀌는 순간 당신은 요단강 익스프레스다.[7] 그래서 반드시 유두암이라고 방심해서는 안 된다. 아무리 정보가 발달해도 인터넷이 의사가 될 수 없고, 외과적 처치가 없더라도 반드시 의사가 필요한 이유는 이와 같다. 갑상샘 암이 유두암이라고 해서 대충 걱정하지 말라고 할 내분비외과의사는 아무도 없다. 병원을 정기적으로 다니고 의사의 처방을 잘 따르자. 조기에 발견할 경우에는 생존율을 높일 수 있다.
다만, 진단은 역형성암으로 받았더라도 예후가 유두암과 동일하게 천수를 누리는 경우도 가끔 있는데, 이는 암이 갑상선 밖으로 뻗어나가기 전에 수술을 깔끔하게 한 경우이다. 예를 들어서 (한 환자의) 암 전체 중에서 유두암 비중이 90%, 역형성암 비중이 10% 정도가 된다면 유두암이 역형성암으로 이제 막 바뀌기 시작한 정도로 생각할 수 있는데 이럴 때 수술을 제때 해준다면 매우 예후가 좋다. 이런 경우 갑상선외과 의사들이 환자 상태가 너무 좋아서 병리과에
4. 진단
일단 갑상샘 초음파 검사로 갑상샘 내의 결절 여부를 조사하게 된다. 결절이 발견되면 석회질 여부, 가로·세로의 비율, 결절의 경계, 크기 등으로 이것이 암인지 확인한다. 일단 결절의 석회화가 진행되어 있는 것은 암일 가능성이 높고, 경계가 불분명하고 방사형으로 뻗는 경우의 암일 가능성이 높다. 또한 악성결절(암)일 경우 평균적으로 세로 길이가 조금 더 길게 관측된다. 석회화(calcification)가 동반된 경우도 암일 가능성이 높은데 이는 'psammoma body'라 불리는 석회결절들로 가장 흔한 갑상선암의 종류인 유두형 갑상선암의 특징이다. 다만 암이 아니라도 양성종양으로 인한 오랜 만성출혈 등이 있었다면 골화가 동반될 수도 있다.이후 미세 침 흡입술(Fine needle aspiration)과 총생검검사(Gun biopsy)를 하게 되는데, 총 검사의 경우 결절의 종류에 따라 시술 여부가 나뉜다.먼저 침 흡입술(FNA) 과 생검을 통해 결절이 양성일 경우, 결절을 추적관찰하게 된다. 결절이 없어지지 않을 경우, 다시 초음파 검사 및 FNA를 통해 재검하게 된다. 조직검사에 악성으로 발견될 경우 수술을 해 절제하게 된다. 만일 조직검사에서 불명확한 결과가 보이게 되면 갑상샘주사(thyroid scan)을 이용하게 된다. 방사성 아이오다인(요오드)을 투여해, 갑상샘 내 방사성 아이오다인의 분포를 확인하는 검사인데, 방사성 아이오다인이 흡수되지 않은 결절을 비기능결절(cold/hypofunction)이라 부르고, 정상 이상으로 아이오다인이 흡수된 결절을 과기능결절(hot/hyperfunction)이라 부르게 된다. 이때 비기능결절이 발견될 경우 악성으로 간주해 수술을 하게 되고, 과기능결절이 발견될 경우 주기적인 갑상샘 호르몬 검사를 통해 결절을 관찰하게 된다. 매우 드문 경우를 제외하면 암은 비기능결절로 나타나며, 과기능결절의 경우 호르몬에 문제를 일으킬 수는 있으나 암일 가능성은 매우 떨어진다고 생각하면 된다.
대부분의 갑상샘 결절은 유두형 결절인데, 이는 경계가 비교적 뚜렷한 편이나 온전한 경계를 가지고 있지는 않다.[8] 그리고 위험한 결절일수록 경계가 점점 모호해진다. 경계를 알아보기 힘들고 형태가 불규칙적이면 미분화 결절로 분류되며 해당 결절이 악성으로 판정날시 가장 예후가 좋지 않다. 그 외, 결절이 움직이지 않고 고정(fixed)되어 있거나, 크기가 빠르게 커질 경우, 혹은 목이 자주 쉬거나 경부 림파절증(cervical adenopathy)이 발견될 경우, 혈중 칼시토닌(calcitonin) 수치가 증가할 경우[9], 악성 종양이 발견될 가능성이 높다.
전이가 이루어지지 않은 경우, 혹은 갑상샘 피막침범이 수술 전 검사에서 발견 되지 않았을때, 갑상샘암 확진은 수술 후에 이루어진다. 갑상샘 절제 후 절제한 갑상샘을 병리검사실로 보내고, 병리과에서 현미경적인 판독을 통해 전이여부를 판단, 그 후에 확진을 내린다. 어느 병원에 가도 이 단계 이후에만 질병코드를 부여받는다. C73이냐 C74이냐일 테지만 (갑상샘 유두암의 경우), 보험이나 기타 작업에 필요한 서류들도 이 다음부터 발급이 가능하다. (연세 세브란스 기준)
갑상샘 암은 0.5cm 이하를 초기로 본다. 이러한 경우에는 의사의 판단에 따라 경과를 관찰할 수 있으나, 최근에는 수술이 어려운 이유가 없는 이상 대부분 수술을 진행하는 편. 특히 나이가 어린 경우에는 암의 진행 속도가 빠르고 남자의 경우 암의 진행이 여자보다 상대적으로 빠르다. 악성일 가능성이 높아 의사가 수술을 권고한다면 다른 특별한 문제가 없는 한 수술하는 것에 대해 거부감을 가질 필요는 없다.
4.1. 세침흡인검사의 진단
갑상선암의 세침흡인 검사(세포검사) 결과 판정은 대체적으로 Bethesda system을 따르는데, 크게 아래와 같이 6개 카테고리로 나눈다. 기본적으로 세침흡인검사는 스크리닝 검사의 특징을 갖고 있기 때문에, 비교적 흔한 유두암을 비롯한 메이저 종양들 이외에 매우 드문 종양(예를 들어, 유리질소주형 선종/Hyalinizing trabecular tumor 같은)에 대해서는 진단력이 다소 떨어진다. 생검(biopsy)을 한 경우는 아래 방식으로 진단되지는 않으므로 참고하자.- Category I. Nondiagnostic
세포가 부족하거나 다른 이유로 인해 진단적이지 않다는 뜻. 다만 세포가 없는 콜로이드 덩어리나 낭종(cyst)일 경우는 사실상 양성인데 어쩔 수 없이 Category I으로 진단되는 경우가 있다. - Category II. Benign
양성. 양성종양일 수도 있고, 아니면 애초에 종양성병변이 아닐수도 있는데 세포검사로 그 둘을 구분하기는 어렵다. 이런 병변을 모두 통틀어서 Category II로 진단한다. - Category III. Atypia of undetermined significance/Follicular lesion of undetermined significance
이상한 세포가 있는데, 판정하기 어려운 경우 Category III이 된다. 사실 갑상선유두암이지만 이상한 세포 숫자가 적거나, 슬라이드의 도말/고정 상태가 안 좋거나, 주변에 세포를 가리는 요소가 있는 등 장애물이 있는 경우 판정될 수 있다. 또한, 사실 여포성 종양인데 Category IV를 주기에는 부족한 경우도 Category III이 된다. - Category IV. Follicular neoplasm/Suspicious for follicular neoplasm
여포성 종양이거나 여포성 종양이 의심됨. 보통 미세여포(microfollicle)를 형성하면서 세포충실도(cellularity)가 높아야 판정이 되는데, 이걸 III으로 줄지 IV로 줄지는 약간 진단자의 재량이라서 기관마다 IV를 판정하는 비율의 차이가 다소 큰 편이다. - Category V. Suspicious for malignancy
악성이 의심됨. 보통 갑상선유두암의 진단기준에 약간 부족할 것 같은 경우 판정한다. 사실 Category V인 경우 75% 확률로 암일 것 같을 때 판정하라고 되어 있지만, 현재 많은 갑상선외과에서 가이드라인 상 Category V도 암으로 생각하고 수술을 해버린다. 판독의도 그걸 모르는 게 아니라서 실제로는 95-99% 이상으로 암일 것 같을 때 판정한다.[10] 물론 100% 인 경우는 Category VI로 판정한다. - Category VI. Malignant
악성. 보통 갑상선유두암을 판정하지만 수질암이나 역형성암, 드물게 전이암 모두 아무튼 악성인건 맞으므로 Category VI로 판정한다. 앞서 언급했듯이 여포암은 판정할 수 없다.
5. 치료
부분절제와 전체절제로 나뉘지만 각각의 장단점이 전혀 다르다.- 부분절제 시에는 재발률이 비교적 높고 방사성동위원소 치료가 불가능하다. 게다가 암의 재발을 평가하기도 더 힘들다(잔여 갑상샘에 의한 효과가 재발한 갑상샘암의 효과와 유사할 수 있기 때문에).
- 전체절제는 재발률이 낮으나 각종 후유증에 시달리게 된다.
인근에 전이된 여부에 따라 주변 기관도 절제하게 된다.
한국의 경우 치료방법의 개발이 거의 없지만 일본이나 미국은 다양한 방법으로 개발해 나가고 있다.
허나 아직까지는 전세계적으로 수술적 치료가 거의 대부분을 차지한다.
암의 종류에 따라서 선호하는 치료법이 다르다.
- 유두암(papillary carcinoma)의 경우, 크기가 3 cm 이하일 경우 부분절개와 협부절제술(isthmusectomy)를 통해 치료한다. 그러나 만일 암의 크기가 3 cm 이상일 경우나, 암이 양쪽의 갑상샘에서 발견될 경우, 암이 갑상샘 정 가운데에 위치하고 이미 기도압박이 들어간 경우, 혹은 전이가 진행됐을 경우 전절제를 통해 치료하게 된다. 그 후 보조치료로 방사선치료를 시행하기도 한다.
- 여포암(follicular carcinoma)의 경우 대부분 전절제와 방사성 동위원소 치료(iodine ablation)를 이용한다.
- 수질암(medullary carcinoma)의 경우도 역시 대부분 전절제를 통해 치료하게 되며, 그 외 경부근치술(radical neck dissection)을 통해 림프관으로 전이된 암을 절개하게 된다.
- 역형성(미분화) 갑상샘 암(anaplastic)의 경우 항암화악요법 및 방사선 치료를 시행하기도 하나 워낙 사망률이 높은 질병이기에, 치료하기 힘들다고 판단되면 통증을 부드럽게 하기 위한 완화치료(palliative care)에 더 중점을 둔다. 다만 드물게 갑상선 내부에 국한된 상태에서 세침흡인이나 생검으로 역형성암이 진단 된 경우 영상검사상 전이소견이 전혀 발견되지 않았다면, 공격적으로 수술하고[11] 추후 방사선 치료를 병행할 수 있다. 애매할 경우 어떤 식으로 치료할 것인지는 의사의 재량인 부분이 많다.
6. 병기
특이하게도 나이, 종류에 따라 병기 판정법이 다르다.6.1. T 병기
T는 Tumor의 약자로, 원발 종양이 해당 위치에서 얼마나 커졌는지를 본다.| 병기 | 설명 |
| T0 | 암의 증거가 없음(no evidence of primary tumor). (즉, 암이 아님) |
| T1 | 종양이 갑상선에 국한되고 크기가 2cm 이하
|
| T2 | 종양이 갑상선에 국한되고 크기가 2cm 초과 4cm 이하 |
| T3 | 종양이 4cm를 초과하거나 피대근을 침범한 경우
|
| T4 | 종양이 육안으로 갑상선 밖으로 확장된 경우
|
6.2. N 병기
N은 lymph node에서의 node의 앞글자로, 부위 림프절(regional lymph node) 전이가 얼마나 있는지를 본다. 참고로 부위 림프절이 아닌 엉뚱한 곳의 림프절인 경우는 원격전이(M1)로 본다.| 병기 | 설명 |
| N0 | 부위 림프절 전이의 증거가 없음. |
| N1 | 부위 림프절 전이가 있음.
|
6.3. M 병기
M은 metastasis의 앞글자다.| 병기 | 설명 |
| M0 | 원격전이의 증거가 없음 |
| M1 | 원격전이가 있음. |
6.4. 병기(stage) 설정
크게 I, II, III, IV 기로 나누고 IV기는 다시 A, B, C로 세분화한다. 흔히 말하는 1기, 2기, 3기, 4기가 이 I, II, III, IV를 말한다. 특히 역형성암이면 IV기부터 시작이다.| 병기 | 설명 |
| I기 | 55세 미만이면서 M0인 유두암/여포암(T/N 무관), T1N0M0(수질암 및 55세 이상에서 유두암, 여포암), T2N0M0(55세 이상에서 유두암, 여포암) |
| II기 | 55세 미만이면서 M1인 유두암/여포암(T/N 무관), T3N0M0(수질암 및 55세 이상에서 유두암, 여포암), T2N0M0(수질암), T1-3N1M0(55세 이상에서 유두암, 여포암) |
| III기 | T4aN0-1M0(수질암 및 55세 이상에서 유두암, 여포암) |
| IVA기 | T4bN0-1M0(55세 이상에서 유두암, 여포암), T1-3aN0M0(역형성암) |
| IVB기 | 55세 이상이면서 M1인 유두암/여포암(T/N 무관), T4bN0-1M0(수질암), T3b-4N0M0(역형성암), T1-4N1M0(역형성암) |
| IVC기 | 수질암, 역형성암이고 원격전이가 있는 경우(M1) |
7. 예후
갑상샘암은 암, 곧 악성 종양으로 분류되는 종양 가운데서는 예후가 좋은 편이며, 특히 암세포의 분포가 고른 유두암의 경우 가장 예후가 좋고 완치도 가능하다. 전반적으로 다른 암에 비해 진행 속도가 느리고 전이도 적은 편이라 그 크기가 0.5cm 이하일 경우엔 수술적 처치도 하지 않고 경과를 관찰하기도 한다.갑상샘암의 생존율은 1기와 2기가 100%, 3기 78%, 4기 60%, 말기 40%으로 평균 생존률이 독보적으로 높으며 말기에도 생존률이 40%에 이를 정도다. 상대 생존율 통계가 100%를 넘기는 경우가 나오기도 하는데, 생명에는 치명적이지 않은 경우가 대부분이지만 암 진단을 받은 환자는 건강관리에 더 신경을 써서 오히려 일반인보다 더 건강해지기 때문에 생기는 통계다. 덕분에 '착한 암'이라는 다소 아이러니한 별명도 붙어 있다. 물론 갑상샘암 자체가 건강을 좋게 해주는 건 당연히 아니지만.
그러나 당연히 암이란 건 위험한 것이기 때문에 조심해야 한다. 이런 갑상샘암도 갑상샘을 나와서 전이되면 생존율이 급격히 떨어진다. 주로 전이되는 장기는 폐와 뼈. 따라서 크기가 1cm를 넘어가면 갑상샘 전부 또는 절반을 도려내는 수술적 처치에 들어간다. 특히 역분화암은 진단되면 무조건 4기로 분류된다. 역형성암의 생존율은 7% 정도로 교모세포종에 맞먹는 끔찍한 암이 된다.
| 진행도별 갑상샘암의 평균 생존율 | |
| 1기 | 100+% |
| 2기 | 100% |
| 3기 | 78% |
| 4기 | 60% |
| 말기 | 40%[12] |
| 역형성 | 7% |
8. 발병 원인
암의 발병 원인이 대개 그렇듯 갑상샘암 또한 확답할 수 없는 경우가 대부분이다. 갑상샘의 경우 스트레스나 방사선 노출을 주된 이유로 보고 있다. 그 외에는 어느 암에서나 그렇듯 면역계와 신체의 불균형, 흡연, 불규칙적인 생활 패턴등의 이유가 원인으로 추측되고 있다.다만 유전자 단계에서는 유두암은 비교적 명확한 원인을 가지고 있는데, 바로 BRAF 유전자의 돌연변이이다. 가장 흔한 타입은 BRAF V600E point mutation [13]이다. 정말 드문 경우를 제외한 대부분의 유두암은 BRAF 돌연변이를 가지고 있기 때문에 만약 세포흡인검사나 생검에서 애매할 경우 BRAF 검사를 통해 암인지 아닌지 진단에 도움을 받을 수 있다. 드물지만 TERT promotor 돌연변이가 있는 유두암도 있는데 이때는 통상적인 유두암에 비해 더 예후가 나쁘다. 소포암은 RAS 계열의 돌연변이가 있는 경우가 흔하나 반드시 이 돌연변이가 있는 것은 아니다. 수질암은 RET oncogene 돌연변이가 있으며, RET 검사를 통해 진단에 도움을 받을 수 있다. 역형성암은 기존에 분화가 좋은 암에서 출발할 수 있기 때문에 BRAF, RAS mutation을 가지고 있는 경우가 있으나 30~70% 비율로 TP53[14] 돌연변이를 포함한다. 그외에도 다양하게 PTEN, ALK, PIK3CA, RET가 포함된 유전자 변이가 있을수 있다.
9. 과잉 진료 논란
갑상샘 암은 고소득 국가위주로 90년대 말 ~ 2000년대 들어 고해상도 초음파 기기가 임상에서 널리 쓰이게 되면서 전 세계적으로 갑상샘암, 그중에서도 갑상샘 미세유두암의 빈도가 빠른 속도로 증가하였다. 2013년 세계 여성의 갑상샘암 조발생률(crude incidence rate, 연간 인구 10만명당 발생자수)오스트레일리아미국한국 암종별 발생률 추이캐나다 온타리오 발생률 추이
문제는 연도별 발생률(incidence)과 사망률(mortality)을 분석하자 특이한 사항이 관찰되었는데 발생률이 급증한 것과 별개로 사망률은 큰 변화가 없었고 갑상샘암이 부검에서 종종 발견될 정도로 예후가 좋은 암에 속하기 때문에 과잉 치료를 하고 있다는 논란이 나온 것이다.
2016년 통계청에서 발표한 지역별 발병률을 보면 다른 측면에서의 이 과잉 치료 논란이 나오고 있다. 지역별 갑상샘암 발병 환자, 특히 남성 환자의 갑상샘암 발병률 통계를 보면 상위 6곳(서울시 강남구, 서울시 송파구, 성남시 분당구, 서울시 서초구, 전라남도 순천시, 용인시 수지구) 모두 소득 수준이 높고 의료 장비 및 체계가 잘 갖춰진 도시 지역이었다. 그리고 갑상샘암은 암 중에서 지역별 발병률 격차가 15배로 가장 크기도 했다. 암과 같은 중증 질환은 의료 수준이 높을수록 조기 검진할 확률이 높아져서 오히려 통계상의 발병률을 높이는 경우는 많지만, 갑상샘암은 그 정도가 특히 심하게 나왔다.
2000년대 초반 갑상샘 검진이 크게 확산되면서 각국은 임상 지침 및 권고안을 수립하게 된다. 2005년 NCCN 권고안[15], 2006년 미국 갑상샘학회(ATA)[16]의 권고안[17], 2007년 한국 갑상샘결절 및 암 진료권고안[18] 등인데 이 권고안들은 2004년까지 발표된 연구 및 임상 결과에 근거한 것이었다.
갑상샘 검사중 우연히 발견된 우연종(incidentaloma)에 대하여 갑상샘 세침흡인세포검사(fine needle aspiration cytology, FNAC)를 시행하여 갑상샘암을 진단하는 것에 대하여 당시 지침들은 1 cm 보다 큰 결절이 임상적으로 의미 있는 암의 위험이 있으므로 검사를 시행해야 한다고 했지만 1cm 미만의 결절에 대한 명확한 지침은 부족했고 이로 인해 검사 사례가 폭증한 것이다.
2000년대의 임상자료가 쌓이기 시작하자 각국은 이러한 지료지침을 개정하게 된다. 2009년 미국 갑상샘학회(ATA)의 권고안[19] 2010년 NCCN 권고안[20], 2010년 AACE[21]/AME[22]/ETA[23]의 권고안[24], 2010년 대한갑상샘학회 갑상샘결절 및 암 진료 권고안 개정안[25]등이다.
2009년~2010년 개정된 지침들에서 의학자들마다 의견이 갈리게 된다. ATA(2009)에서는 초음파검사상 악성을 시사하는 소견이 보이더라도 결절의 크기가 0.5 cm보다 큰 경우에만 FNAC를 시행하고, 전이가 의심되는 경부림프절종대가 동반된 경우에만 크기에 제한 없이 FNAC를 시행할 것을 권고한다. 반면 NCCN (2010)에서는 초음파검사상 악성을 시사하는 소견이 있는 경우 크기의 하한선없이 FNAC를 권고하며 AACE/AME/ETA(2010) 에서는 두 가지 이상의 악성을 시사하는 초음파 소견을 보이는 경우에 크기 제한 없이 FNAC를 시행한다. 대한갑상샘학회(2010)년 에서는 초음파검사상 악성 소견을 보이는 경우 0.5 cm 보다 큰 경우에만 FNAC를 시행하는 것을 우선적으로 고려하나 악성이 의심되는 경부림프절 종대가 동반된 경우에는 크기에 관계없이 FNAC를 시행을 권고한다.
이후 추가로 개정된 지침은 ATA(2015)[26], AACE/ACE/AME (2016)[27] 2016년 대한갑상샘학회 갑상샘결절 및 암 진료 권고안 개정안[28] 등이다.
2015~2016년 지침은 이전 지침에 비하여 좀 더 보존적으로 변화하였다. 모든 지침에서 초음파 소견이 높은 악성 의심인 1 cm 이상의 경우 FNAC를 권고하는 것은 동일하다. 그러나 그 미만의 경우 여전히 학자간의 이견이 있는 상태다.
ATA(2015)는 전이등이 의심되지 않으면 1 cm 미만의 결절은 FNAC를 권고 하지 않는다. AACE/ACE/AME (2016)에서는 0.5-1 cm 크기의 갑상샘암 의심결절에서는 임상소견, 환자 선호에 따라 FNAC 또는 추적관찰을 권고한다. 대한갑상샘학회(2016년)에서도 0.5 cm 미만은 추적관찰을 권하며 0.5-1 cm 크기는 마찬가지로 임상소견, 환자 선호에 따라 판단을 권고한다. 또한 악성이라도 무조건적인 수술이 아니라 임상적 상황의 판단하여 적극적 감시(active surveillance)를 고려 할 수 있다.
한국의 경우 높은 의료접근성 및 진료지침의 미비점 등이 겹쳐 발생률이 높았고 Nature의 비판적인 기사까지 나올 정도였으나 이러한 진료지침의 개정등으로 갑상샘암 발생률이 2012년을 정점으로 감소 중이며 수술 사례도 5년간 31% 감소하고 있다.
10. 기타
국가 암 정보 센터에서는 일반인의 5년 생존률을 100%라고 한다면, 갑상샘암 환자의 5년 생존율은 100.4%라고 발표한 적이 있다. 갑상샘암은 진행이 느려서 당장 생명에 위협을 끼치는 경우는 드문데, 암 진단을 받은 사람은 본인의 건강 관리에 더 철저해지기 때문에 오히려 일반인보다 더 건강하게 산다는 해석이다.하지만 위 통계 해석에는 주의가 필요하다. 갑상샘암 환자는 정상인보다 오래 산다? 여기서 골자는 '갑상샘암 환자들의 생존율이 일반인보다 높다'라는 통계 자체는 사실이지만, 갑상샘암이 수명을 늘려준 것은 당연히 아니란 것. 또한 갑상샘암의 치료 성적이 좋은 것은 단지 초음파 진단기기의 발달로 작은 갑상샘암을 조기에 발견하여 치료하는 경우가 많아졌기 때문이며, 갑상샘암처럼 재발에 10~30년가량의 긴 시간이 갈리는 암에 5년 이내의 재발률이라는 기준을 일률적으로 적용하는 것은 무의미하다는 것이다. 갑상샘암 또한 다른 암과 마찬가지로 정기적인 검사와 꾸준한 관리가 필요하다.
다른 암과 달리 너무 늦게 발견하지만 않는다면 위험성이 매우 낮은 일반적인 사례와 달리, 가수나 교사를 비롯한 목소리를 주로 사용하는 직업들에겐 꽤 치명적일 수 있는 질병이다. 수술 과정에서 성대 주변의 근육이나 반회후두신경(성대신경) 자체를 건드리는 경우가 생길 수 있기 때문. 이 과정에서 음색이 변한다거나 발성이 힘들어진다거나 하는 부작용이 생길 가능성이 있다. 실제로 가수 이문세는 수술을 받으면서도 성대 인근의 암조직은 일부러 남겨두는 선택을 했다고 전해지며, 엄정화의 경우 수술 이후 성대 마비를 겪었으며 현재에도 성대의 기능이 저하되어 수술 이전만큼 노래를 할 수가 없어 크게 괴로웠다는 고백을 방송에서 한 적이 있다. 그러므로 갑상샘암에 대한 일부 의사의 편향된 의견만을 듣고 이를 우습게 봐서는 안 되고 갑상샘에 이상이 있다면 전문의와 상담을 해야한다.
예후가 좋은 암이라며 사람들이 간과할수 있지만 목쪽을 절제해서 수술하기에 흉터가 크게 남아서 외관적인 스트레스가 있으며 성대에도 변화가 생기기에 목소리에도 변화가 생긴다. 또한 평생동안 갑상샘기능약을 먹고 살아야하기에 삶의 질이 저하된다. 때문에 갑상생암 환자에게 별거 아니라는 식으로 대하는것은 지양해야한다.
[1] 다만 만져졌던 것이 갑상선 자체가 아니라 주위 림프절 전이일 수도 있는데 이런 경우 3~4기로 판정된다. 암세포가 주변 장기로 전이를 시작했다는 뜻이기 때문이다.[2] 물론 이론상 그렇다는 것일 뿐 암을 오래 방치하면 추가 돌연변이를 얻어서 나쁜 형태로 진행할 수도 있다.[3] '조직'이 아니라 '세포'를 떼내는 것이다.[4] 여포암의 경우 암세포가 정상세포와 육안적으로는 동일하게 생겼지만, 조직을 구성하는 방식이 다르기 때문에 쉽게 구분할 수 있다.[5] 유전장애의 일종으로, 특정 유전자의 변이로 인해 체내에 존재하는 다양한 내분비샘의 종양을 유발하는 질환이다.[6] 번역서에 따라 '미분화'라는 표현을 쓰기도 하는데, 미분화는 'undifferentiated'의 번역이므로 공식 명칭은 역형성암이 적절하다. 미분화와도 일맥상통하는 부분이 있으나 역형성은 좀 더 세포끼리의 차이도 심하고 우락부락하게 생긴게 딱 보기에도 나빠 보이는 것이 특징이다. 미분화라는 말은 생긴건 그렇지 않더라도, 면역염색 등 각종 검사를 했음에도 기원을 알기가 어렵다는 의미를 좀 더 갖고 있기도 하다. 물론 미분화암이라고 해도 틀린 것은 아니다.[7] 제때 발견해야 1년이라도 생존할 수 있다. 조금이라도 늦으면 암세포가 대장균마냥 증식해서 그대로 질식사당하기 때문에 2주도 못 버티는 수가 있다.[8] 모순되는 말로 보이지만, 정상과 비정상의 경계는 뚜렷하지만 피막 등으로 경계가 아주 칼로 자른듯이 예쁘게 나뉘지는 않았다는 뜻이다. 상당수의 상피기원 종양은 주변 정상조직으로 파고드는 성질을 보이는데 현미경적으로는 삐죽삐죽한 경계를 가지게 된다. 반면 피막이 존재해서 매우 경계가 좋다면, 양성종양 내지는 소포성 암종 등의 가능성이 좀 더 높아진다.[9] 수질성 종양의 경우이며, 흔한 형태인 유두형 갑상선암에서는 증가하지 않는다.[10] Category V를 판정한다는 것은 "이 종양을 수술해도 문제되지 않는다는" 암묵적인 함의를 갖고 있는 것이라서, 75% 의심 가지고는 수술시켰다가 암이 아닐 경우 보험이라든가 여러 법적 책임 문제가 발생하는 것을 감당하지 못할 것이다.[11] 림프절 전이가 의심되지 않아도 광범위하게 림프절을 절제한다.[12] 4기를 넘어선 말기암인데도 평균 생존율이 40%에 이른다. 대부분의 말기암 생존율이 5% 이하라는 것을 감안하면 엄청난 수준. 이 암의 대척점에 있는 췌장암은 1기여도 생존율이 평균 30%이다.[13] BRAF 유전자를 코딩하는 600번째 아미노산인 발린(V)이 글루타민산(E)으로 바뀌는 점돌연변이[14] 단백질 이름은 p53으로, "guardian of the genome"으로 불리는, 돌연변이로부터 유전자를 보호하는 역할을 하는 tumor suppressor의 가장 대표적인 녀석이다. TP53 돌연변이가 있으면 추가 돌연변이를 계속 획득할 수 있고, 지금까지 밝혀진 TP53 돌연변이가 있는 암 중 얌전한 녀석은 거의 없다고 봐도 무방하다. 가장 일반적인 형태의 대장암, 난소암, 위암, 췌장암이 대개 TP53 돌연변이를 동반한다.[15] National Comprehensive Cancer Network: Clinical practice guidelines in oncology - Thyroid carcinoma,version 1, 2005[16] American Thyroid Association[17] Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Sherman SI, Tuttle RM: Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 16:109-142, 2006[18] Kim WB, Kim TY, Kwon HS, Moon WJ, Lee JB, Choi YS, et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and thyroid cancer. J Korean Endocr Soc 2007;22(3):157-87.[19] Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006;16(2):109-42.[20] Clinical practice guidelines in oncology - Thyroid carcinoma, v.1.2010[21] American Association of Clinical Endocrinologists[22] Associazione Medici Endocrinologi (Italian Association of Clinical Endocrinologists)[23] European Thyroid Association[24] Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedüs L, et al; AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules. American association of clinical endocrinologists, associazione medici endocrinologi, and EuropeanThyroid association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2010;16(Suppl 1):1-43.[25] Yi KH, Park YJ, Koong SS, Kim JH, Na DG, Ryu JS, et al. Revised Korean Thyroid Association Management Guidelines for patients with thyroid nodules and thyroid cancer. J Korean Thyroid Assoc 2010;3(2):65-96.[26] Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016; 26(1):1-133[27] Gharib H, Papini E, Garber JR, Duick DS, Harrell RM, Hegedus L, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules--2016 update. Endocr Pract 2016;22(5):622-39[28] Ka Hee Yi, Eun Kyung Lee, Ho-Cheol Kang, Yunwoo Koh, Sun Wook Kim, In Joo Kim, et al. The Revised 2016 Korean Thyroid Association Guidelines for Thyroid Nodules and Cancers: Differences from the 2015 American Thyroid Association Guidelines. J Thyroidol 2016 November 9(2): 59-126.