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1. 개요
卵巢癌 / ovarian cancer
난소암은 여성 생식기관의 일종인 난소에서 발생하는 암을 말한다. 한국인 여성의 전체 암 발생률 순위에서 8~10위 정도를 차지하며, 소아에게도 발생할 수 있다.
연령에 따라 발생하는 난소암/종괴의 종류가 다르며, 이에 따른 증상 및 예후가 다를 수 있다. 난소에 무언가 발견될 경우, 이게 단순 종괴(simple cyst)인지 복합 종괴(complex mass)인지 구분하는 것이 상당히 중요하다. 암이 아닌 단순 종괴는 난소 낭종 문서를 참조하자. 췌장암과 더불어 난소암 또한 발병 원인과 원리에 대한 정확한 결론은 아직 내려지지 않았다. 다만 후술하듯 대략적으로 추측되는 몇 가지 원인들은 존재하고 있다.
이 항목은, 난소암의 종류와 특징 및 치료법을 서술한다.
2. 난소암의 종류
2.1. 상피성종양(epithelial tumor)
난소암의 가장 흔한 종류(80%)로, 특히 폐경이 된 갱년기 이후 여성에게서 자주 보여지지만 20~40대 여성의 발병률도 늘고 있다. 상피성종양은 다시 크게 5가지의 아형으로 나뉘게 된다.- 장액성 난소암(serous carcinoma)는 상피성종양 중 가장 흔한 형으로, 특징적으로 CEA 및 CA-125 지표 수치 증가가 보여지게 된다.
- 점액성 난소암(mucinous carcinoma)
- 브레너 종양(Brenner tumor)
- 자궁내막양 난소암(endometroid carcinoma)
- 투명세포암(clear cell carcinoma)
이 분류법에서 특히 장액성 난소암은 고등급(High-grade) 장액성 난소암과 저등급(Low-grade) 장액성 난소암으로 나뉘는데 고등급이 훨씬 많으며 저등급보다 예후가 나쁘다. 고등급 장액성 난소암은 이름은 난소암이지만 사실 나팔관 세포에서 유래하는 것으로 학계에서는 잠정적으로 결론지어져 있으며, 쉽게 전이되는 특성상 바로 옆에 있는 난소에서 거의 항상 동반되어 나타나기 때문에 사실상의 난소암 취급을 받았던 것. 저등급 난소암은 난소의 경계성 종양(borderline tumor)이 자라서 발생하는 것으로 생각된다. 분자학적으로도 고등급과 저등급은 확연한 차이가 있는데 대표적인 것이 p53의 이상 여부이다. 고등급 장액성 난소암은 대부분 p53 이상을 동반하며 저등급은 그렇지 않다. p53 돌연변이가 없을 경우 고등급 상피성 난소암 진단을 다시 고민해봐야 할 정도. p53 이상이 있는 암[1] 은 대부분 예후가 나쁜 편에 속한다는 점에서 잘 들어맞는 특징이기도 하다.
자궁내막양 난소암은 자궁내막을 닮았다. 문제는 자궁내막에서 생기는 암의 가장 대표적인 형태가 자궁내막양 자궁내막암이라는 것인데, 경우에 따라 자궁내막과 난소에 동시에 자궁내막양 암이 존재하여 원발-전이 관계를 판단하기 불가능할 때도 있다. 자궁내막암이 난소로 전이한 것인지, 난소암이 자궁내막으로 전이한 것인지, 동시에 발생한 것인지 알기 어렵다는 뜻. 다행이라면 상피성 난소암 중에서는 예후가 좋은 축에 속한다.
투명세포암은 흔하지는 않으나, 통상의 난소암보다 예후가 나쁜 것으로 되어 있다.
투명세포암, 자궁내막양 난소암은 여성호르몬의 영향을 받는것으로 알려져 있어 수술 후에 갱년기 증상으로 힘들어할 경우에도 호르몬 요법 시행을 지양한다.
2.2. 비상피성종양(non-epithelial tumor)
상피성종양과 달리 소아에게도 발병할 수 있다.1. 생식세포 종양(germ cell tumor) - 약 15%의 원인
사춘기 전의 여아에게서 가장 흔히 보여지는 형. 다시 4가지의 아형으로 구분할수 있다.
- 미분화배세포종(dysgerminoma)은 생식세포 종양의 가장 흔한 형으로, 특징적으로 X-ray에 민감하다고 한다. LDH 수치 증가가 관찰되기도 한다.
- 내배엽동종양(endodermal sinus tumor) - AFP 수치 증가가 관찰된다.
- 융모암(choriocarcinoma) - beta-hCG 수치 증가가 관찰된다.
- 미성숙기형종(immature teratoma): 주의할 점은, 성숙 기형종(mature teratoma)는 양성종양이다. 따라서 성숙 기형종은 절제하면 완치다.
- 배아세포암종(embryonal carcinoma):
2. 성끈간질종양(sex cord stromal tumor) - 약 5%의 원인
기능적으로 활성적인 종양. 기본적으로, 간질종양들은 특징적인 증상이 상당히 일찍 보여진다. 간질종양의 종류는 다음과 같다.
- 과립난포막세포종양(granulosa-theca cell tumor)은 여성호르몬(estrogen)을 생성하는 호르몬으로, 이 때문에 자궁내막증식증(endometrial hyperplasia)이 발생하여 질내혈(vaginal bleeding)이 발견될수 있다.
- 세르톨리-레이디히 종양(Sertoli-Leydig tumor)은 남성 호르몬인 테스토스테론(testosterone)을 생성하는 종양으로, 이로 인해 성격이 밝아지고 목소리가 변하며 근육량이 늘어나는 등 남성화(masculinization) 관련 소견이 특징적으로 관찰된다.
2.3. 전이성 암
가장 흔히 미만성 타입의 위암이 난소로 전이되는 경우가 많으며, 기타 자궁내막암(endometrium), 대장암, 기타 위장관 암, 유방암(breast) 등도 난소로 전이를 할 수 있다. 크루켄버그 종양(Krukenberg tumor)이라고도 한다. 가끔 원발위치 대신 난소에서 먼저 발견되는 경우도 있다. 예후는 원발종양을 따라간다. 다만 다른 부위의 암이 난소로 전이되었다는 것은 병기상 M1(원격전이)이라는 것이니 4기 암에 해당되며 예후가 매우 나쁘다.3. 지표 및 병기
난소암의 가장 흔한 종류인 상피성종양(epithelial tumor)은, 혈액검사에서 CA-125와 CEA 수치 증가가 특징적으로 보여지게 된다. 생식세포 종양(germ cell tumor)의 경우엔 LDH, hCG 및 AFP 수치 증가를 관찰하기도 하며 간질종양은 여성호르몬(estrogen)과 남성호르몬(testosterone) 수치를 확인하기도 한다.난소암의 병기는 다음과 같다.
- Stage I : 종양이 난소(ovaries)에 국소적으로 발견될 경우
- IA : 난소 한곳에서 발견될 경우. 피낭(capsule)은 온전하며 세포검사에 음성으로 발견될 경우.
- IB : 난소 두군데에서 발견될 경우. 피낭은 온전하며 세포검사에 음성으로 발견될 경우.
- IC: 난소 한곳-두군데에서 발견될 경우. 피낭이 파열(rupture)되었으며 세포검사에 양성으로 발견될 경우.
- Stage II : 종양이 골반(pelvis)으로 퍼져있을 경우.
- Stage III : 복막(peritoneal) 및 림프절로의 전이. 가장 흔히 발견되는 병기이다.
- IIIA : 복막으로의 미세전이
- IIIB : 2 cm 이하로의 복막 전이
- IIIC : 2 cm 이상으로의 복막 전이
- Stage IV : 그 외 장기로의 전이
- IVA : 방광(bladder) 및 직장(rectum)으로의 전이
- IVB : 그 외로의 전이
4. 난소 종양의 감별
4.1. 폐경 후의 종괴(postmenopausal pelvic mass)
난소암이 가장 흔히 발견되는 연령대. 폐경 후엔 정상적으로 난소가 위축(atrophy)하게 되는데, 폐경 후 여성에게서 커진 난소가 보일 경우 난소암을 강하게 의심할 수 있다.난소암은 흔하게는 갱년기가 끝나고 노년기에 진입한 60대 중반~70대의 여성에게서 볼 수 있는 암이다. 급격한 노화로 난소가 매우 약해지기 때문. 난소 관련 종괴는 골반 초음파검사(pelvic US)를 통해 비교적 쉽게 발견되기 때문에, 많은 여성들이 더 자세한 검사를 통해 암의 유무를 확인하게 된다고 한다. 하지만 이 중 약 3%의 환자에게서 난소암이 발견된다고.
위험인자로 BRCA1 유전자, 불임증(infertility)의 병력 등이 있다. BRCA1 유전자가 보인다면 난소절제술을 권하곤 한다.
보호인자로는 경구 피임약(OCPs), 만성 무배란증(anovulation) 및 출산 후의 모유 수유(breast feeding) 등이 있다고 한다.
4.2. 폐경 전의 종괴(premenopausal pelvic mass)
폐경 전의 젊은 여성에게서 난소에 종괴가 보이는 경우. 가장 흔한 원인은 10~40대 여성들에게서 자주 발견되는 양성 종양인 난소 낭종(functional cyst)이지만 난소암의 일종인 상피성종양(epithelial tumor)일 확률도 상당하다. 가장 흔한 복합 종괴(complex mass)는 난소유피낭포(dermoid cyst)나 기형종(teratoma) 혹은 드물게는 융모암(choriocarcinoma)등이 발견되기도 한다.복부에 불편함 등이 느껴질 경우, 우선적으로 hCG 검사를 통해 임신을 배제한 후, 초음파검사(US)를 시행하여 종괴의 유무를 확인하게 된다.
융모암(choriocarcinoma)의 경우, 비정상적인 질내혈(irregular vaginal bleeding)과 커진 자궁(uterus) 및 골반통이 보여지게 된다. 이 암은 특징적으로 폐에 자주 전이하여 폐암 증상인 흉통과 호흡곤란이 발생하기도 한다. 이 때문에 융모암이 발견될 경우 필수적으로 흉부 CT 스캔을 시행하게 된다.
성숙기형종(mature teratoma)은 양성적인 종양으로, 태아의 3가지 배엽(germ layers) 기원 모두의 세포를 볼 수 있다. 가장 흔히 머리카락 등이 보이기도 하며, 또한 갑상샘 세포(thyroid tissue)[2]나 드물게 사람의 치아 같은 물질이 보이기도 한다. 초음파검사 시 특징적으로 석회화(calcification)[3]가 발견된다.
치료는 난소유피낭포[4]의 크기에 따라 낭종절제술(cystectomy)이나 난소 절제술(oophorectomy)을 시행하게 된다.
4.3. 사춘기 전의 종괴(prepubertal pelvic mass)
사춘기 전에 난소에 종괴가 발견될 경우는 매우 드물며, 대부분 비정상적인 소견으로 간주된다. 사춘기 전의 여성 환자에게서 단순 난소 낭종이 발견될 수 없기 때문에, 난소의 비대화(ovarian enlargement)가 보일 경우 신생물(neoplasm)을 강하게 의심할 수 있다. 즉 소아 난소암의 확률이 매우 높다.초음파검사(US)에 복합종괴가 발견될 경우, 가장 흔한 원인인 생식세포 종양(germ cell tumor)을 의심할 수 있다. 그 후 종양지표인 LDH(미분화배세포종:dysgerminoma), b-hCG(융모암:choriocarcinoma) 및 AFP(내배엽동종양:endodermal sinus tumor) 등을 확인하게 된다.
5. 증상
대부분의 난소암은 증상이 조금이라도 나타나면 이미 말기인 경우가 많다. 복통, 체중 감소/증가[5] 등으로 나타날 수 있고, 종괴가 크면 한쪽 또는 양쪽 아랫배에서 덩어리가 만져지기도 한다. 생식세포 종양의 경우, 워낙 빠르게 자라기 때문에 관련 증상이 상당히 빨리 나타나게 되며 이 때문에 조기에 발견할 수 있으니 예후가 나쁘지 않다.난소암은 특히 복부로 전이를 자주 하기 때문에, 이로 인해 소화불량, 복부팽만, 변비, 설사 등 복부 관련 증상이 나타나거나 복수(ascites)가 차기도 한다. 특히 자궁 종괴(adnexal mass)와 복수가 보여지는 여성의 경우, 난소암으로 인한 증상일 가능성이 매우 높다고 한다. 난소암은 복부 장기들 중 특히 대망(omentum)으로 전이를 하게 된다.
참고로 메이그 증후군(Meigs syndrome)은 복수(ascities) 및 흉수(pelural effusion)와 양성(benign)의 난소 섬유증(fibroma)이 발견되는 것을 의미한다.
복막암종증을 많이 일으키기 때문에 장폐색(bowel obstruction) 합병증을 일으킬 수 있다. 장폐색에 준해서 치료하나, 필요시 수술하기도 한다.
6. 진단 및 치료
암이 확실하지 않은 난소종괴의 진단은 초음파검사 및 지표검사를 시행한 후, 필요시 복부 및 골반 CT 스캔 또는 MRI를 병행할 수도 있다.외과적 탐사(surgical exploration)을 시행하게 된다. 생검은 거의 하지 않는데, 타게팅도 힘들뿐더러 찌르다가 암세포가 퍼질 가능성도 높다. 자궁내막종이었을 경우 혈복강으로 이어질 수도 있고, 점액종이었으면 복강이 점액으로 차버리는 수도 존재한다. 초음파검사의 결과에 따라 시행할수 있는 외과적 탐사 시술은 다음과 같다.
- 단순 낭종(simple cyst)의 경우 - 복강경(laparoscopy)을 이용한다.
- 복합 종괴(complex mass)의 경우 - 개복술(laparotomy)을 시행하게 된다.
암이 확실하다면 전이를 잘하는 특성상 자궁과 나팔관까지 같이 절제하며, 상피성 종양이 의심되어 복막전이를 확인해야 할 경우 대망절제술과 필요시 장 등의 장기에 대한 절제술을 시행하게 된다.
암이 불확실한 경우 동결절편검사를 통해서 수술 중에 암 여부를 확인하는 방법이 있으며, 양성종양에 준해서 수술했다가 조직검사로 병리 확인 후 암세포가 검출되면 추가 수술을 하는 방법도 있다.
그 후 항암제인 Taxol과 Carboplastin을 복용하게 되며, 혈액검사로 CA-125 수치를 정기적으로 체크하게 된다.
수술 후 첫 2년동안 매 3개월마다 정기검진을 시행하게 된다. 이때 CA-125 등 지표 수치를 꾸준히 검사하게 된다. 그 후 2년간 매 6개월 마다 정기검진을 받게 된다.
7. 예후
초기증상이 없고 진행속도가 빠르기 때문에 여성암(산부인과 계열 암) 중에서는 생존율이 가장 낮다. 증상이 전혀 없더라도 정기적인 검진으로 조기에 발견하는 것이 가장 중요하다. 난소가 깊숙한 곳에 있다 보니 검사에서 잘 보이지 않는 경우가 많아 종양표지자 혈액검사도 함께 받아야 정확도를 높일 수 있다.난소암의 인지도가 높지 않은 편이기도 하고 난소의 위치가 대장, 방광과 가깝기 때문에 아랫배가 아파도 과민성 대장 증후군, 방광염 정도로 생각하고 대수롭지 않게 여겨서 방치하는 경우가 많다. 통증이 심해지거나 한쪽 또는 양쪽 아랫배에 덩어리가 만져지는 등 뚜렷한 증상이 나타난 후에 병원을 찾았을 때는 이미 말기인 경우가 대부분이며, 난소 주변에 림프절이 많아서 전이율과 재발률도 높다.
나이가 젊을수록 여성호르몬 분비량이 많아 난소암의 진행 속도가 빠르므로 예후가 나쁜 편이다.
| 진행도별 간암의 평균 생존율 | |
| 1기 | 90% |
| 2기 | 65% |
| 3기 | 30% |
| 4기 | 5% |