1. 개요
의료보험의 국가별 현황에 대해 정리한 문서.2. 서유럽의 의료보험
2.1. 영국
2.2. 독일
2.2.1. 의료보험 운영 체계
독일의 경우 약간의 경쟁체계가 가미된 공영 의료보험 체계를 주축으로 하고 있다. 임금소득자, 자영업자, 대학생 등 대부분의 독일인은 공보험이라 불리는 공영 의료보험에 가입해야 할 의무가 있다. 이 공보험 회사가 한국처럼 국민건강보험 한 곳이 아니라 2019년 현재 109개가 존재한다.독일의 공보험 회사는 크게 여섯가지 종류로, 일반 지역 조합(Allgemeine Ortskrankenkassen), 직장 조합(Betriebskrankenkassen), 대체 조합(Ersatzkasse), 동업자(직능) 조합(Innungskrankenkassen), 농업 조합(Landwirtschaftliche Krankenkasse), 독일 노후연금 광부/철도/선원 조합(Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See) 등으로 구분된다. 이제는 공보험 회사 이름에서만 그 흔적을 찾을 수 있을 뿐 대부분의 회사는 1992년 의료보험 개혁 이후 공보험 조합의 개방과 경쟁 체계를 도입하면서 회사 정책에 따라 직업, 소속, 조합 자격에 상관 없이 자유롭게 가입자를 받을 수 있게 되었으며 많은 회사들이 가입자 개방 조치를 시행했다. 예를 들어 Techniker Krankenkasse의 경우 설립 초기에는 엔지니어, 기술자, 건축가 들을 위해 개설된 대체조합(Ersatzkasse) 종류의 의료보험 이었지만 1996년부터 직업에 상관 없이 가입자를 받기 시작했다. 다만 1970년대 1,800여개까지 존재했던 의료보험 조합은 효율화를 위해 통폐합 작업을 통해 2019년 109개까지 줄어 들었으며 2024년 현재는 95개 이다. 향후에도 지속적으로 줄어들 예정이다.
공보험 회사 중 대부분은 특정 회사의 노동자 들을 위해 설립됐던 직장 의료보험 조합(Betriebskrankenkasse)이다. 2019년 현재 109개의 회사 중 87개가 이러한 종류의 보험사로 예를 들면 지멘스, 아우디, 도이체반, 다임러 AG 등 독일의 굵직한 대기업 들은 물론이고 작은 기업들도 자체적인 작장의료보험 조합을 설립해서 운영해 오고 있다. 예전에는 이런 작은 기업들과 함께, 전국 단위의 대기업이 지사별, 자회사별, 공장별로 의료보험 조합을 개설하던 때도 있었으니 보험사 숫자가 많았지만 기금 안정화와 효율성을 위해 점점 가입 대상을 늘리고 통폐합을 통해 몸집을 키우는 추세이다. 직장 의료 보험 조합 중 3분의 1 정도는 여전히 자사 직원만 가입 가능한 조합이며 이 중엔 1만명 미만의 가입자를 유지하는 작은 회사도 꽤 있다.
2.2.2. 보험료와 가입 범위
독일의 의료보험료는 기본적으로 전 공보험사에 일률적으로 적용되는 일반 보험료와 장기요양 보험료, 개별 보험사마다 임의로 책정하는 추가 보험료로 구성되어 있다. 2020년 현재 임금소득자를 기준으로 일반 보험료는 세전 급여의 14.6%로 책정되어 있으며 추가 보험료는 세전 급여의 0.3%에서 1.5% 선이다. 장기요양 보험료는 아이가 있을 경우 3.05%, 없을 경우 3.3% 이다. 이 요율에서 고용주와 고용자가 절반씩 부담한다. 결국 임금 소득자의 의료 보험료는 아이가 있는지 없는지, 어느 보험사에 가입되어 있는지에 따라 부담 비율이 다르다. 장기요양 보험을 뺀 의료보험료만 보자면 2020년 기준 대략 월급의 14.9%-16.1% 정도를 의료보험료로 내며, 고용주와 노동자가 이 비율을 절반씩 부담하기 때문에 노동자는 자신의 급여에서 7.45%-8.05% 정도를 실질적으로 부담한다. 자영업자는 당연히 고용주 부담분이 따로 없으므로 반반 비율이 아닌 총 비율을 기준으로 의료보험으로 혼자 내게 된다.대학생의 경우 BAfög이라고 하는 학생 생활비 지원 기관이 규정하고 있는 대학생 기본 생활 급여 744유로를 기준으로 학생 보험요율 10.22%와 역시 보험사별 추가 보험료율과 장기요양 보험료를 역시 추가로 적용하여 보험료를 산정하고 있다. 추가 보험요율이 0.9% 일 경우를 가정하면 한달 의료보험료가 107.28유로 이다.
소득이 없는 배우자와 23세 미만(학생일 경우 25세 미만) 자녀는 피부양자로 등록해 추가금 없이 혜택을 받을 수 있는 등 기본적인 체계가 한국 의료보험과 유사한 부분이 많다. 단, 부모는 세대 분리를 해서 나간 자녀의 피부양자가 될 수 없다. 애초에 자녀는 늦어도 25세에 무슨 일이 있어도 세대 분리를 해서 나가야 하고 다시는 합쳐질 수 없다. 특이한 점은 고소득자의 경우 공보험을 이탈해 민간보험을 가입할 수 있다는 점이다. 2018년 기준으로 연소득 59,400유로 이상의 고소득자는 공보험 대신 사보험으로 의료보험을 대체할 수 있다. 그리고 한 번 공보험을 이탈할 경우 예외적인 경우를 제외하곤 다시 돌아갈 수 없다.[1] 또한 교사, 경찰, 군인, 관청 공무원, 법관, 교수 등의 많은 공무원과 성직자 등도 공보험 가입을 할 수 없다.[2] 법적으로 이들은 별도의 사회보장제도에 가입 의무가 없음을 규정하고 있으며, 대신 이들은 민간보험을 가입하고 정부에서 절반의 보험료를 대주거나, 군인의 경우 군 의료 시설 이용을 보장해 주는 식이다. 이러한 예외 규정에도 불구하고 의료보험 가입자의 90% 가까이는 공보험에 가입되어 있다.
유학생의 경우 꼭 공보험을 가입해야 하는건 아닌데, 이는 주마다 정책이 조금씩 다르다. 바이에른 주의 경우 무조건 공보험만 요구하지만, 작센 주 등에서는 3만 유로 이상의 보장범위를 가진 보험이라면 사보험이나 한국에서의 유학생 보험을 공보험사를 통해 인정받는 것으로 대체가 가능하다. 보통 학생 보험료는 2019년 겨울학기 기준 100유로 정도를 한 달에 내는데 사보험으로 대체를 받을 경우 20~40유로 정도로 이 부담이 줄어들게 된다. 저 학생 보험료는 학생 신분으로 인한 최저 보험료를 내는 일종의 '특권' 으로 학생임에도 만 30살 이상이거나 14학기 이상자는 2배 이상 상승한 보험료를 내야 공보험을 유지할 수 있다.
2.2.3. 의료전달체계
환자는 응급 상황이 아닌 일반적인 질환의 경우 Hausarzt로 일컬어지는 주치의에게 1차 진료를 권장 받는다. 그리고 주치의가 치료할 수 없는 환자를 상급 병원이나 전문의에게 소견서를 통해 연결해주는 의료 전달체계가 확실하게 확립되어 있는 편이다. 한국에서는 이 주치의 진료 단계 없이 환자의 자의적으로 판단으로 전문의를 대개는 예약 없이 찾아갈 수 있어 병원 접근성이 좋은 편이다. 독일은 주치의를 건너 뛰고 전문의에게 1차 진료를 시도하는 경우가 있긴 하지만 예약이 쉽지 않고 대기 시간이 길다. 따라서 주치의에게 1차 진료를 의뢰하고 상급병원으로 안내 받는 전달체계를 자연스럽게 준수하게 되는데, 전달 단계마다 대기 시간이나 예약 절차 등을 고려하면 한국인 입장에선 답답함을 느끼기 쉽다. 또한 상급병원도 대개 주치의의 판단에 따라 추천 받기 때문에 자신이 원하는 상급 병원으로 트랜스퍼 되는 것 또한 쉽지 않다.[3] 짧은 예약 대기시간이 독일 의료 시스템의 자랑인데 전문의 진료를 4주 이내에 보는 사람이 무려 83%나 된다. 2개월 이상 대기하는 경우는 7%밖에 안 된다! 어지간히 심하게 아픈거 아니면 진료 볼 생각 말고 집에서 민간요법으로 다스리는게 일반적이다. 일반적으로 독일 사회에서 이틀까지의 병가는 진단서 첨부 없이 회사 통보만으로도 가능하다.2.2.4. 보장 범위
각 공보험 회사들은 보험료 공제율, 보장 혜택 등이 조금씩 상이하며 가입자는 이 혜택을 비교해서 가입할 수 있고, 옮길 수도 있다. 하지만 그 차이가 크지는 않고, 공보험사라면 꼭 보장해야 하는 보장 범위는 법적으로 정해져 있어서 사람이 살면서 걸릴 수 있는 대다수의 질병은 커버하되, 치아 스케일링 보험 적용, 대체 의학 보험 적용, 예방 접종 범위, 스포츠 코스 보조금 지원 여부 등의 혜택이 조금씩 다르다. 일단 공보험에 가입되어 있으면 웬만한 질병에 대해선 병원에 돈을 낼 일은 없다. 처방된 약에 따라 약값은 다소 부담할 수 있으며 최소 5유로, 최대 10유로 한도에서 약값의 10%를 환자가 부담하면 된다. 다만 치과에 대한 보장은 어느 공보험이든 제한적이다. 대개 충치 치료와 신경 치료, 치주 질환 치료까지는 보장이 되지만, 아말감을 넘어가는 단계 이상의 보철치료와 임플란트 등에 대해서는 보험 보장이 제한적이거나 되지 않는다.중병이나 중상해로 입원과 요양기간이 길어진다고 하더라도 금전적인 걱정이 적은 편이다. 환자의 부담액이 없거나 매우 적은 것은 물론이고 상병급여라는 소득 보전 장치가 있기 때문이다. 같은 질병에 대해 3년 간 최대 78주 동안 보험사에서 급여의 70%, 세후 급여를 기준으로 최대 90%까지 급여를 지급해 준다. 그리고 간호사가 환자의 간병을 책임지기 때문에 간병 비용이 별도로 나가지 않는 것은 물론이다. 따라서 가족이 간병을 위해 생업을 포기하는 일도 없다.
독일에서도 민간 의료보험 환자는 일반적으로 의원에서 예약 대기 시간도 짧고, 병원에서도 환영한다. 이는 의원급의 경우 공보험 환자의 진료의 질 보장을 위해 받을 수 있는 공보험 환자의 수를 제한 받고 초과해서 받을 경우 지급하는 수가를 깎는 등 패널티가 있어 공보험 환자 진료 수를 철저히 제한하고 있다. 반면 사보험 환자는 별다른 제한이 없어 받는대로 병원에 수익이 되므로 별도의 예약 쿼터를 적용 받는 등 혜택이 있다.
2.3. 벨기에
벨기에의 경우 크게 공영보험, 기업에서 부담하는 근로자(노동자가 아닌 사무직이나 회사에 소속된 전문직) 보험 그리고 사보험이 있다. 일단 독일처럼 공영보험을 이탈했다고 다시 돌아오지 못하는 건 아니다. 벨기에 연방법에 따라 모든 신민(rijksnummer)소지자는 어떠한 형태의 보험이든 반드시 가입이 되어 있어야 한다.공영보험은 정부의 주도로 관리되는게 아닌 각각의 노동조합(vakbonden)에서 관리 운영하기에 각각 제공하는 서비스가 다르다. 일반적으로 노동자 (arbeiders)나 그외에 노동이나 근로자 신분이 아닌 학생이나 어린이들의 경우 대게 공영보험에 의무적으로 가입이 되어 있어야 한다. 보험료는 각 가정의 소득에 비례해서 주로 책정이 된다.
일반적으로 공영 보험에서는 치과와 관련된 치료는 책임져 주지 않는다. 단, 예외적으로 치아의 손상이 신체적 결함과 직접적 영향을 주는 경우 (예를 들어 치아암이나 구강암) 의 경우 공영보험에서 어느정도 부담을 해준다. 그외에 경우 물리치료부터 일정부분 심리 상담이나 주치의, 전문의, 대학병원등은 모두 공영보험에서 지원한다. 특이한 점이라면 일반적으로 먼저 병원비나 진료비를 먼저 전액 지불한 이후에 소득이나 경제적 위치에 따라서 진료비나 병원비를 보험회사로 부터 돌려받는 형태이다.
근로자를 위한 보험은 공영보험보다 더 세밀하게, 더 많은 혜택을 주며, 보통 일반 회사나 정부기관에 취업시 의무적으로 가입이 되어 있어야 한다. 다른 점이 있다면, 이 보험의 경우 회사가 제공하는 경우가 많거나 근로자의 경우 많아야 보험비의 20 퍼센트 정도만 부담하는 편이다. 공영보험의 경우 신민이라면 누구나 가입이 가능하지만 근로자 보험의 경우 직업, 그리고 회사에 따라서 보험회사에서 심사 후 가입이 가능하다. 심사절차등은 모두 회사가 부담한다. 공영보험과 큰 차이점이라고 하면 병원의 선택권이 공영보험보가 높고 사설 병원에서 진료시 부담이 적다는 것이다. 또한 치료비나 진료비 납부시 보통 보험금이 부담하는 금액 이후에 지불하기에 초기 지출이 공영보험보다 낮은 편이다.
사보험의 경우 공영보험에서 부담하지 않는 치과나 침술 등 그리고 일부 공영보험을 적용하지 않는 치과 교정시술 이나 사설 병원 (일부 벨기에 전문 병원들의 경우 정부의 지원을 받지 않는다.), 입원실 지정 (예 2인실 이나 1인실) 등 보다 광범위한 범위를 맡는다. 공영보험 회사에서도 사 보험을 제공하고, 공영보험과 사보험을 둘다 가입해서 공영보험에서 받지 못하는 부분을 사보험으로 커버할 수도 있다.
일반적으로 완전한 사보험의 경우 소득 수준이 80,000 유로 이상일 경우이다. 벨기에의 경우 귀족이나 왕실 혹은 특정 계층들 (구 부르주아 인정 계급) 의 경우 정부에 부담을 주지 않는 다는 명목하게 공영보험 대신 사보험만에 가입하는 경우가 있다.
저소득계층의 경우 공영보험 이용시 모든 진료비나 치료비를 일시불로 납부할 필요 없이, 보험금이 지원된 이후 금액만 지불하면 된다. 이 경우 보통 저소득층 가입을 증명하는 각 공영보험 회사의 카드를 보여주면, 카드의 데이터에 등록되어 있는 보험회사로 의사나 진료기관에서 바로 청구서를 보내는 형식이다.
공영보험 가입자의 경우 근로자나 사보험 가입자와 다르게 진료나 치료시 의사가 반드시 일종의 영수증을 챙겨준다. 이 영수증에 공영보험회사에서 받은 개인정보가 기록되어 있는 스티커를 부착해서 공영보험회사 지사나 수거함에 영수증을 다시 돌려 주어야만 진료비 및 치료비의 환급 절차가 이루어 진다. (돈 내고 가만히 있으면 보험금에서 지원 못 받는다. 반드시 3에서 6개월 이내에 영수증을 해당 공영보험회사에 제출해야만 한다)
3. 옛 영국령 지역(혹은 영연방)의 의료보험
영국 식민지였던[[홍콩|]][[틀:국기|]][[틀:국기|]],
[[싱가포르|]][[틀:국기|]][[틀:국기|]]도 영국처럼 정부 병원이 있으며 소방서 구급차에 실려오면 100% 이곳으로 온다.[4] 단 홍콩의 정부병원[5]은 항상 서민들로 붐비기 때문에 이를 감안해야 할 것이다. 홍콩의 일반 병원은 의료비가 비싸 대부분의 홍콩인은 진료를 공짜로 제공하고[6] 수준도 높은 편인 정부 병원을 선호한다.
일단 홍콩에서 보험 없이 일반 개인 clinic을 가면 10만 원은 깨진다. 한 번 가는 것만 10만 원, 처방까지 받으면 돈이 더 올라간다. 호주, 캐나다 등은 더 비싸다. 그래서 한국에서 감기 좀 걸렸다고 병원 가는 걸 신기하게 본다. 그래도 해외취업으로 홍콩 내 기업에 취직하면 회사가 영국계 보험사들이 운영하는 의료보험을 들어 준다. 치과는 덴트케어라고 따로 있는데 같이 들어준다. 물론 구급차에 실려왔을 땐 당연히 응급실은 거의 무료이다시피 하고 순서도 1순위로 진료 받는다. 999 신고 시 구급대가 정부 소속 응급센터들[7]에 데려 간다. 여기서 사립병원들로 옮기고 싶을 때는 꽤 높은 비용을 내고 St. John이라는 사설 구급회사에 구급차를 보내달라고 요청을 해야 한다. 물론 1차적으로 응급처치만 하고 2차는 사립병원의 수준이 높아 거기로 보내기도 한다.
이것은 싱가포르와
[[호주|]][[틀:국기|]][[틀:국기|]]도 마찬가지이다. 단 호주는 구급차가 세인트 존이라는 사설 회사에서 보건국과 전속계약한 형태라 유료이다.[8] 다만 싱가포르에 무조건적으로 영국식 의료보험이 있는 건 아니다. 사실상 의료체계가 일반 개인병원에 한해서는 반쯤 미국식에 가까워진 상황이다. 국민들은 메디세이브에 적금을 부어놓고 부어놓은 만큼만 쓰는 형태. 물론 메디세이브만으로 치료비를 감당할 수 없을 때를 대비해서 메디실드와 메디펀드라는 보험체계가 존재하지만 미국, 호주, 뉴질랜드의 메디케이드와 같은 개념에 가깝다. 물론 이것은 의료관광으로 유명한 레플스 병원 같은 개인병원 내진 사립병원들의 이야기이고[9] 당연히 Civil Defense[10]에서 제공하는 소방서 구급차는 무료이며 국립 정부병원도 당연히 저렴하다. 단지 긴 대기시간이 문제다. 최소 응급의료만 보면 미국 따위와는 비교가 안 되고 호주와 비슷한 식이거나 더 나은 곳이라고 볼 수 있다.[11] 정부병원 응급실에 구급차로 실려가도 돈 크게 안내도 되니 걱정 안 해도 된다. 싱가포르는 아래 캐나다 같이 환자 방치같은 문제도 없고 수술 등 수속은 영국보다도 빠르다. 싱가포르가 받는 전문인력 이민 중 의료인들이 포함되는지라 미국 의사면허를 소지하고 미국에서 공부한 필리핀인 의사들이 많이들 가고는 한다.
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[[호주|]][[틀:국기|]][[틀:국기|]] 역시 일반병원 의료비는 비싸서 일반 병원에서는 100불은 내야 의사를 보고, 이것저것 처치가 더해지면 돈이 더 올라간다. 의료보험도 민간 의료보험이다. 하지만 정부병원의 진료비는 저렴하고 세금을 내는 호주인은 무료로 응급실 이용이 가능해 응급의료에 한해선 걱정이 없고 가벼운 증상도 좀 기다리는 불편만 감수할 수 있으면 정부병원에 가면 된다. 일반병원은 진료비가 비싸 주로 부자들이 질 좋은 서비스를 받으러 많이들 간다. 그러나 싱가포르와 달리 구급차는 유료다. 이웃 뉴질랜드도 구급차가 유료고 이래서 말이 많은 편이다. 그래서 미국 교민들처럼 호주 교민들도 한국 와서 치료받고 가는 고국 방문 의료관광이 인기 있다. 거리는 좀 더 가까운 편이라 항공료가 좀 더 싸기도 하고 시차도 거의 없어 편리하고, 무엇보다 한국 병원은 신속해서 안 기다려도 된다. 호주 병원에서 수술하려면 정부병원이고 일반병원이고 몇 달은 기본으로 걸린다. 이점은 뉴질랜드 교민들도 똑같다.
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[[캐나다|]][[틀:국기|]][[틀:국기|]]는 영주권자 및 시민권자에 한하여 약값과 치과를 제외하면 검사비, 진단비, 치료비 전액 무료다. 심지어 코골이가 심한경우에 사용하는 의료기구 구입비마저 80%를 보조해준다. 저소득층의 경우 약값도 지원해준다. 심지어 저소득층중 병원이 주거지에서 멀리있는 경우에는 교통비까지 지원해준다. 대신 미 용및 성형에 관련한 의료행위는 정부에게 지원받을 수 없다. 캐나다의 911번으로 호출되는 세인트 존 구급차도 공짜다.[12] 그래도 느려 터진 수술 절차 때문에 교민들은 고국 원정와서 수술 받는다. 캐나다인 중에는 엑스레이 찍으러 국경을 넘어 미국에 가는 경우도 있다. 이게 웃긴 일인게 정작 미국인들은 자국 의료보험에 학을 떼고 캐나다 넘어가 치료받거나 심지어 괜찮으면 캐나다로 이민까지 하는 실정이라는 것이 웃긴다. 원래 남의 떡을 더 크게 보는 심리가 있다.
물론 장점만 있는 것은 아니다. 위의 전액 지원이라던 캐나다를 예로 들자면 접근성이 떨어지고, 느리며, 환자를 방치하는 의료현장으로 악명이 높다. 이비인후과의 경우 전문의를 만나기위해 1년 반을 기다리고 응급실에서 발 찢어진 곳을 봉합하는데 7시간 기다리고 손목 갱글리온 시스트를 치료[13]를 하기위해 1달을 기다려야 했던 사례가 있다. 나라가 줄 수 있는 돈은 한정되어 있어 현장의 일손이 모자라고, 의사나 간호사가 더 열심히 일해서 더 돈이 나오는 구조가 아니기 때문에 딱 주어진 자기 할 일만 한다면? 게다가 많은 의사및 간호사들이 문화도 비슷하고 언어도 같고 돈은 더 받는 미국으로 이주하는 경우가 허다하다. 암 초기 환자가 전문의와 약속 잡는데 최대 몇 달, 사진 한 장 찍는데 최대 몇 달, 이런 식의 무서운 이야기가 흔하게 지역 신문에 난다. 캐나다뿐만 아니라 영국식 의료를 한다는 호주 등 대부분의 나라[14]에 이러한 이야기가 흔하다. 특히 캐나다는 간호사의 환자 방치 문제[15] 때문에 문제가 되고 있다. 또한 무상의료라고 해도 커버리지가 낮은 경우가 종종 있는데, 캐나다 교민 사회에서 유명한 "노인이 암에 걸렸는데 충분히 치료를 시도할만한 진행 상황에도 의사가 호스피스로 안내해준" 이야기가 있다. 의료 서비스가 국영화된 대부분의 나라가 이런 문제가 있는데, 나라가 정한 한도 이상은 보험에서 절대 지불해주지 않으며, 어떤 경우는 그 이상의 의료행위를 시도하는 것 자체가 불법이다[16]. 나라가 정한 분류에 포함되지 않는다면, 죽을 병에 걸려도 치료를 시도해볼 옵션도 고려받지 않고 호스피스로 안내된다[17].
그러나 위는 영국이나 캐나다 등의 이야기이며 당연한 말이지만 공공의료 국가 중 한국, 일본, 대만 등이나 똑같이 정부병원 시스템인 홍콩 등은 저렇지 않다. 홍콩이야 정부병원 경력 끝나고 개업해버리면 의료보험이 민영이니까 거기서 돈 벌면 그만이다. 거기에 최근 의료인 이민까지 받아 홍콩대학에서 면허를 딴 중국본토인 의사들도 정부병원에 충분히 수급되어 적어도 인력 문제는 한숨 돌렸다. 일본의 경우 역시 과잉진료 문제가 가끔 있다지만 적어도 환자 방치 문제는 없다. 일본에선 굳이 의사들의 볼멘소리도 잘 없다.
3.1. 캐나다의 의료보험
캐나다는 연방정부가 아닌 주 정부에서 의료보험을 운영한다. 치과, 안과 미용의료를 제외하고 기본적으로 본인부담금이 없는 것이 원칙이고 각 주마다 세부적인 운영은 다르다. 또한, 빈곤층을 제외하고는 약값은 지불해야 한다. 검사비, 진단비도 무료 대상에 포함된다. 18세 미만 미성년자의 경우 치과도 의료보험에 포함이 된다. 18세 이상 성인의 경우 치과보험은 빈민층이나 아메리칸 원주민에 한정되어 무상 치료가 제공되는데 이건 연방정부에서 지원한다. 따라서 캐나다에서 치과 진료를 받을 경우 사보험을 들지 않으면 스케일링 한번에도 CAD 100 이상 깨질 수 있으니 주의할 것. 구급차 역시 다른 영연방 국가인 호주, 뉴질랜드와 달리 무료다. 주 정부 수준에서 의료보험이 운영된다고 하였는데, 예컨대 BC주는 의료보험료 자체가 영주권자 시민권자에게는 폐지되었으며, 외국국적 비영주권자 장기체류자의 경우는 월 75달러의 의료보험료가 청구된다. 단기체류자의 경우는 사설보험을 들어야한다.캐나다의 메디케어의 경우 월 보험료가 한국의 건강보험보다 저렴하다. 그렇다면 소득세가 비싸지 않을까 생각하지만 소득세는 한국보다 더 낮다. 고소득자의 경우도 한국이 훨씬 세금을 더 내는 구조다. 그런데도 이런 제도가 유지가 되는게 더 신기 하다고 느껴지겠지만 이쪽은 의사가 공무원화 되었기 민간 병원, 공립 병원에서 일하며 병원과 계약을 체결한다. 그렇기에 심평원의 역할과 건강보험공단이 의사들에게 주는 공단 부담금과 이걸 관리하는 직원이 많이 필요가 없다. 보통 유럽 같은 국가들이 이런 구조다.
캐나다에서 병원은 4가지로 분류되어 있다. 워크인(Walk-in) 클리닉은 진료를 주 업무로 삼는 소규모 진료소로 패밀리 닥터나 GP가 없거나 혹은 예약 없이 급하게 병원을 방문해야 할 경우 이용할 수 있다. 예약을 하지 않아도 당일진료가 가능하다는 장점이 있지만 방문 시간에 따라 대기 시간이 굉장히 긴 경우가 있다. 대부분의 주에서는 공립 의료보험이 있으면 워크인 클리닉을 무료로 이용할 수 있다. 병원(Hospital)은 흔히 아는 대형병원으로 예약 없이는 진료가 불가능하다. 급한 사정이 있다면 응급실에 가서 진료받을 수 있는데, 대기시간만 참을 수 있다면 유용하다. 큰 병원의 응급실은 워크인 클리닉도 겸하는 경우가 있으므로 방문 전에 잘 알아보는 편이 좋다.
병원과 응급실 역시 공립 의료보험의 혜택을 받을 수 있다. 단 구급차를 불렀을 경우 구급차 수당은 따로 청구되므로 주의. 대개 CAD 50 정도의 청구서가 날아온다. 캐나다 시민권자와 영주권자, 워크 퍼밋을 받고 캐나다에 체류하는 외국인들이 받을 수 있다. 또한 외국인들에게도 주 정부 무료 프로그램이 열려 있어 신청하면 시민권자, 영주권자와 동일하게 의료혜택을 받을 수 있다. 의료보험은 주마다 다른 시스템을 사용하지만, 기본적으로 시민권자와 영주권자에게 공립의료보험을 통한 무료진료를 제공하는 건 변함이 없다.
이렇게만 쓰면 캐나다 시민들은 평생 의료 걱정 안하고 살 것 같지만, 상단에 서술된 대로 NHS의 영향을 받은 만큼 NHS가 가지고 있는 단점들을 모두 떠안고 있다. 간단한 진료일수록 1달 넘게 예약하고 기다려야 하는 경우가 허다하다. 캐나다는 법적으로 의료보험을 단일지급제로 강제하고 주 정부 의료보험에서 커버되는 항목에 대해서는 사보험이 불법이다. 따라서 돈이 있다거나 사설보험이 있다고 해서 진료를 빨리 받을 수 있는 체계가 아니다. 따라서 캐나다인들 중에도 빠른 진료를 위해 돈을 더 내고서라도 미국 의료를 이용하는 경우가 있다. 아픈데 의사가 몇 달씩 반년씩 안 만나주면 환장하긴 할 듯. ( ...) 정작 미국인들은 진짜로 의료비 자체가 생존권을 위협하는 문제라 국경도시에서 기를 쓰고 다쳐도 캐나다 국경까지 걸어가 피 철철 흘리며 구급차 불러서 캐나다 정부병원을 가려고 애를 쓰는 모습을 보면, 둘 다 치명적인 단점이 존재한다는 걸 알 수 있다. 캐나다는 거북이보다 느린 진료, 미국은 살인적인 치료비.
3.2. 호주의 의료보험
캐나다와 비슷하게 돌아간다. 메디케어 참조호주의 경우 국립의료보험을 medicare라고 부른다. 1948년 처음 도입되었고, 치과와 일부 응급실 진료를 제외한 호주 국, 공립병원 이용 시 의료보험을 적용받을 수 있다. 다만 캐나다와 달리 대부분 주에서는 엠뷸런스가 유료이고
호주는 대부분 주에서는 구급차가 유료다 (퀸슬랜드와 타즈매니아주는 무료이고 개인사보험이 있으면 보험에서 보장이 된다). 미국 따위보다는 훨씬 낫지만 그렇다고 딱히 좋지는 않다. 캐나다 같이 환자를 방치하는 문제는 적은 편이라 그나마 낫지만 가끔 요양병원 등에서 환자 방치문제가 나와 노인들이 죽게 놔둬서 문제가 되기도 한다. 그래도 미국인들 입장에선 이 정도도 감지덕지라 호주를 부러워한다. 적어도 이 나라는 미국처럼 생존권 그 자체를 위협하는 수준이 아니기 때문이다.
3.3. 뉴질랜드의 의료보험
뉴질랜드의 의료보험인 Health Cover의 경우 뉴질랜드 시민권자, 영주권자, 2년 이상 Work permit 비자로 뉴질랜드에 머문 사람들이 이용 가능하다. 기본적인 검사비, 진단비, 치료비는 전액 무료이고 MRI와 CT 촬영도 커버해준다. 미국, 호주 등에서 MRI, CT를 한국보다 몇 배 이상 비싼 가격으로 이용해야 하는 것과 대조적이다. 다만 안과, 치과 치료는 의료보험으로 커버가 안 된다.영국, 캐나다, 호주와 마찬가지로 장기대기 환자들에 관련된 문제로 비판을 받고 있다. 사실 이건 이 세 국가만의 문제가 아니라, NHS의 영향을 받은 대부분의 영연방 국가들의 의료보험에 대체적으로 나타나는 문제점이다.
4. 미국의 의료보험
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미국인들이 답한 황당한 의료 청구 금액
미국 의료보험 서비스의 간략 개요
미국 의료보험 서비스의 간략 개요2
나무라이브에 올라온 미국 병원비 소개 글
영국인들이 미국 의료비용에 대한 이야기를 들었을 때의 반응[18]
총기 문제 및 마약 문제와 함께 미국 사회를 병들게 하는 대표적 난제 중 하나이다. 메디케어와 메디케이드라는 공적인 의료보험은 있으나, 이는 노인과 장애인, 빈곤층을 위한 공보험이기 때문에 보통 사람들은 사보험에 가입해야 한다. 많은 경우 직장 혜택으로 사보험에 가입하며, 저소득층의 경우 오바마케어의 보조를 받게 된다. 각 지방 정부에서 자체의 공적 보험을 운영하는 경우도 있으나 지역에 따른 차이가 몹시 크다. 사보험에 의존한다는 점 때문에 스스로 보험을 들지 않은 무보험자의 경우 큰 청구서를 받게 될 수 있는 것으로 악명 높다.
이렇게 천문학적인 미국 의료비용에 대해서 원인 중 하나로는 고소문화가 만연한 미국사회도 한 몫을 한다. 예를 들어 어느 한 사람이 병원을 찾아 진료를 받는다고 가정했을때 의사는 열과 기침으로 최소 감기임을 알고 있으나 기저질환은 여러가지가 있다. 그런데 감기로 진단했다가 환자가 다른 병이어서 사망하게 되었을 경우 유가족은 오진에 대한 책임과 보상을 요구하며 민사소송을 거는 곳이 미국이다. 이 외에도 정말 황당한 사례[19]로 고소당해 승소하는 국가인게 미국이다.
미국은 원래 1929년 대공황을 계기로 프랭클린 D. 루스벨트 시기 세계 최초의 사회보장법을 제정한 뒤 1965년 린든 B. 존슨 대통령에 의해 노인의료보험(medicare)과 저소득층에 대한 의료부조(medicaid) 제도가 성립되었다. 그런데 이후 공보험을 확대하려는 계획은 정권이 바뀌며 베트남 전쟁 군비 지출 등의 재원 문제로 묻혔고 기본 보험 부분(메디케어, 메디케이드)만 남겨지게 된다. 게다가 정치적인 문제도 들어가 있는데, 특히 보수 성향인 공화당 측에서는 선택의 자유라는 명분과 자유민주주의[20]를 방패삼아 과거 오바마케어를 강력히 비판한 적이 있을 정도로 부정적인 데다가 의료 관련 병원 및 회사의 로비까지 이어지면서 특히 민주당계 정치인들을 중심으로 정치인들은 국영 의료보험 등의 개혁을 외치지만 지지부진한 상황이다.[21]
옛날이야 건강만 하다면 봉급과 대우 등 여러가지 요인으로 미국 시민권을 취득하는 경향이 많았지만, 대한민국이 발전함에 따라 미국과의 의료 기술 격차가 줄어들면서 압도적으로 저렴한 대한민국의 의료보험 때문에 대한민국 국적을 가진 영주권자들이 향후 미국 시민권을 취득하는 데 가장 큰 고민을 하게 되는 요인 중 하나다. 보험 유무 상관없이 암 수술을 미국에서 수술하는 비용보다 한국에서 수술받고 병원에 체류한 뒤 미국으로 복귀하는 비용이 압도적으로 저렴하기 때문이다. 정보화 시대로 인해 미국의 의료보험 현실을 파악하게 되면서 대한민국에서 의료보험 민영화 소리가 나올 때 미국의 의료보험을 거론하며 결사 반대할 정도다.
이에 일반인에게 보장을 제공하는 의료보험은 보험사들의 사보험들만 남았고, 사보험들은 비싼 보험료를 받으며 수익을 내면서도 가입자들이 생명과 연관된 수술에는 입 싹닫고 지급 거절을 하는 등 폐해는 지금까지 미국 사회를 병들게 하고 있다. 정부로부터 보조를 받지 못하지만 보험금 액수가 부담이 되는 차상위 계층, 고용주 의료보험 혜택을 받지 못하고 개별 협상으로 협상력이 떨어지는 자영업자들은 보험 들기를 꺼리는 경우가 꽤 있다 보니 재수가 없어서 큰 병에 걸리거나 불의의 사고로 심한 부상을 당하면 소위 중산층도 의료비 때문에 한순간에 파산하는 경우가 많다. 게다가 보험금을 최대한 덜 주는게 보험사에게 이득이기에 이런저런 이유를 들며 최대한 안주려고 난리를 친다. 이러다 보니 미국의 평균 수명은 선진국 중 최하위권으로, 2006년에는 한국에게도 추월당했다. 심지어 영아 사망률이나 기대수명 등 일부 통계는 개발도상국인 쿠바에게조차 밀릴 때도 있다.[22]
다만 건강에 대한 것은 라이프스타일 문제가 있기 때문에 보험 제도로 단순 비교는 어렵다. 미국 의료비는 구매력으로 비교했을 경우 다른 나라보다 50% 정도 비싼 것으로 알려져 있는데, 이 50% 추가분은 보험의 비효율성[23], R&D 비용[24], 질 좋은 필수 의료 서비스[25] 등으로 설명된다. 이러한 비싼 의료 비용이 사보험의 보험료를 올리고, 빈부격차 문제와 맞물려 가난한 사람은 보험을 가지지 않게 되고 보험이 없으니 복불복 인생을 살게 되는데 이게 큰 사회 문제가 된다.
위의 올리버쌤 영상에서 알 수 있듯이 2007년 하버드 대학교에서 발표된 연구 결과에 의하면 미국 파산의 60%가 사업 실패가 아니고 의료비 때문이라고 한다. 더욱 아이러니한 것은 의료비로 인해 파산한 사람 중 75%는 보험을 가입했음에도 여러 제약 때문에 보험금을 지급받지 못하거나 지급받고도 너무 비싼 병원비를 감당하지 못했다는 점. 중산층의 안정적인 직장들은 전 범위 커버가 되는 의료 보험을 회사에서 제공받기는 하지만, 2000년대에 들어서면서 기업들의 직고용 회피 및 업무 외주화 바람이 거세지면서 이 중산층의 안정적인 직장이라는 개념이 사라지고 있어서 큰 문제가 되고 있다.
특히 이 업무 외주화가 가장 큰 문제인데, 과거에는 핵심 업무 이외에 소속된 직원들도 직고용을 실시하고 있던 대기업들이 모든 소속 직원들에게 광범위한 의료보험을 동일하게 보장해주었지만[26] 최근에는 대부분의 기업들이 핵심 업무 이외에는 전부 다 외주, 하청으로 처리하는 경향이 늘어나면서 더 많은 사람들이 이전보다 낮은 수준의 의료보험에 가입하게 된 것이다.[27] 특히 이런 경향은 최근 급격하게 그 덩치를 불리고 있는 IT 기업들에서 더 많이 나타나고 있는 상황인데, 실제로 구글, Apple 등의 IT 공룡 기업들은 상당 부분을 외주를 주는 방식으로 비용을 절감하고 있고 그 결과 IT 기업들의 고용 창출 효과에도 불구하고 정작 그 고용된 사람들의 상당수가 낮은 의료보험에 의해 빈곤층으로 전락하는 악순환이 계속되고 있다. 게다가 기술의 발달로 특정 기업에 고용되는 게 아닌 플랫폼 노동에 종사하는 이들이 급격하게 늘어나고 있는데, 당연히 이들은 기업에서 가입하는 고용보험을 적용받지 못해서 훨씬 열악한 개인보험에 더 많은 돈을 주고 가입해야 하는 상황이다.
하여튼 이 문제는 지금도 미국 정치권에서 첨예한 논쟁이 벌어지는 사안인데, 그나마 2020년 코로나19 대유행을 겪으며 자국민의 목숨이 경제보다 중요하며 자국민이 생존해야 경제도 돌아간다는 인식이 확산되면서 개선될 가능성도 이전보다는 커졌다.[28] 또한 이 문제는 미국 특유의 반지성주의 및 열악한 공교육 문제들과 겹쳐서 백신 반대 운동과 같은 유사과학 음모론이 판치는 원인 중 하나이다. 이 의료비 문제 때문에 병원 및 의료진, 의료 기업 등에 대한 불신이 쌓여서 백신 접종과 같은 보건의료 정책조차 음모론으로 치부하게 되는 것이다.
그리고 이러한 업보가 쌓이고 쌓여 결국 사건이 하나 터지게 되었는데, 2024년 12월 4일 미국의 최대 보험사인 유나이티드 헬스케어의 CEO 브라이언 톰슨이 뉴욕시 한복판에서 괴한에게 총격을 당해 사망한 사건이 일어났다. # 더욱 주목할 점은 한적한 곳도 아니고 차가 다니고 있던 길거리에서 대놓고 톰슨에게 사격을 가했다는 점인데, 단순한 우발적 범행이 아닌 철저하게 계획된 암살로 확인되었다.[29]
이 회사는 보험금 미지급률이 전체의 1/3에 달할 정도로 높았기 때문에(의료보험사 평균 미지급률 16%의 두배) 미국 내 여론이 암살범이 통쾌하게 정의구현을 했다는 쪽이 절대 다수인 상태다. 안 그래도 비싸기만 하고 어떻게든 덜 주려고 정치권에 로비를 하여 자기들에게 유리한 조항만 넣는 등 갑질을 부리는 보험 회사에 대한 시선이 좋지 않았는데, 마침 톰슨이 CEO 자리에 오른 이후 해당 보험사의 보험금 지급 거부율이 급등하였고 심사 과정을 사람이 아닌 인공지능을 이용해 자동화시킨 전력이 있어 미국의 대다수 일반인들은 추모는커녕 잘 죽었다면서 톰슨의 사망에 환호하였고 암살범은 순식간에 영웅이 되어 이 영웅을 잡아가지 못하게 하기 위해 일부러 수사에 혼선을 주는 행동[30]까지 일어날 정도이다. 심지어 온라인에서는 다른 보험사 CEO와 임원들의 신상을 공유하기까지 하고 있으며 지들의 만행이 업보로 돌아오자 보험사들은 그야말로 난리가 났다.
미국 최대 보험사의 CEO가 암살당했음에도 그 어떤 옹호 여론 없이 철저하게 욕을 먹는 전무후무한 사건이라 상당한 파장이 일어났는데, 톰슨의 암살 직후 블루 크로스 블루 실드(Blue Cross Blue Shield) 보험사에선 장기 수술 시 마취비 지급을 거부하려던 계획을 취소하였으며, 다른 보험사들도 자사 웹사이트에 기재되어 있던 CEO들의 정보를 삭제하기 시작하였다. 기업의 총수가 살해당할 정도로 미국의 의료보험 문제가 얼마나 심각한지 보여준 사건이라고 할 수 있다.
4.1. 보험이 없을 경우
의료비용 원가는 모든 나라에서 비싸다. 의료보험 수가가 저렴하기로 유명한 대한민국에서도, 의료보험이 적용되지 않는 라식 등의 간단한 수술도 100~300만원 정도이며, 복잡한 기술과 장비를 요하는 수술은 건당 수천만원이 들기도 한다.대한민국은 모든 국민[31]과 모든 병원이 건보에 강제가입해야 하는 점을 이용해 보험이 적용되는 수술이 필요한 치료의 경우 국가가 진료비를 후려치지만 미국은 개인과 병원 모두 보험에 가입하지 않는 것이 가능하기 때문에 보험을 들지 않는다면 환자가 치료비를 전액 부담해야한다. GDP가 오를수록 의료비 지출이 많아지는데, GDP도 높은 데다가 구매력당 의료비가 다른 나라에 비해 50% 정도 비싼 것으로 알려진 미국이니만큼, 응급 수술에 수천만 원, 중병에 억대의 돈을 내야 한다는 이야기가 들리는 게 이런 이유 때문이다. 무엇보다 상술되어있듯이 무보험의 경우 어느 나라나 의료비 폭탄을 면하기 힘들다.
대한민국에서는 개인의 의사와 관계 없이 해외이주자를 제외한 모든 국민과 6개월 이상 체류중인 모든 등록외국인들이 강제로 국민건강보험에 묶여 있기 때문에 체감이 어려울 수 있는데, 당장 자동차 보험이 없는 무보험 운전자[32]라고 하면 느낌이 확 달라질 것이다.
개인의 자유와 선택을 중요시하는 미국에서는 ① 보험사에 비싼 의료보험료를 내는 대신 아플 때 병원에서 보험적용을 받고 상식적인 병원비로 치료받거나, ② 의료보험료를 안 내고 돈을 아끼지만 만약 아프면 병원에서 치료비 폭탄을 맞거나, 둘 중 하나를 선택할 수가 있는 것이다. 문제는 여러 현실적인 다른 문제와 맞물려 보험료도 비싸다는 점에 있다. 중하위층 미국인들에게선 이 두 가지 선택지 중 무보험을 택한다면 그야말로 자신의 인생을 건 도박을 하는 셈이다. 특히 미국에서 무보험이란 언제 어느 순간 병원에서 몇 만 달러, 몇 십만 달러를 청구할지도 모르는 시한폭탄을 몸에 주렁주렁 달고 다니는 것과 마찬가지다. 그래서 상대적으로 젊고 건강하지만 돈이 없는 사회 초년생 계층에서 이런 자발적 무보험 경향이 강하다고 한다.
예를 들어 미시시피 주의 한 여성이 임신을 했다고 하자. 보험이 없이 미시시피에서 자연분만하는 비용이 임신 6개월에 워싱턴 주로 비행기 타고 날아가 2박 3일 보내면서 낙태하는 비용보다 5~10배 더 비싸다. 물가를 고려한다면 미국에서 성형외과 시술 부담은 한국의 2배이다. 유방확대술은 대한민국이 대략 500만 원, 미국이 기본 1만 달러+이런 저런 잡비 1만 달러=2만 달러이다. 그런데 진짜 긴박해서 안 하고는 못 배기는 맹장염 수술은 2만 달러, 뇌출혈 응급수술은 10만 달러, 사고로 척추가 다쳐 받은 응급수술 및 기본 재활치료도 10만 달러 상상 이상이다. 방울뱀에 물렸는데 치료비로 15만 달러를 청구받을 정도이니 말 다했다.
미국의 무보험자는 2023년 현재 인구의 8.4% 정도이다. 이 8.4%에는 병원 이용시 메디케이드 이용이 가능하지만 병원에 갈 일이 없는 등의 이유로 아직 신청하지 않은 사람, 오바마케어 지원금이 가능하지만 자발적으로 무보험을 택한 사람, 그리고 보험이 필요없는 부자들이 포함된 수치이다. 따라서 오바마케어 이후 미국의 경제적 문제에 의한 자발적 무보험자 비율은 이보다 적은 전 인구의 한자리 퍼센트로 본다.
그래서 미국인들은 몸이 조금 아프면 웬만해선 병원 잘 안가고 침대에 누워서 쉬거나 근처 편의점에 가서 약으로 해결한다는 말을 한다. 그러나 일상생활에 무리가 갈 정도의 중증이라면 병원에 가야하는데 문제는 하루 수백에서 수천 달러의 치료비를 감당해야 한다는 것이 상당한 골칫거리. 이렇게 짠물같은 의료비 때문에 미국은 여느 선진국과 달리 많은 사람들이 의료비 문제로 치료를 포기해야 하며 파산신청을 하거나 심하면 노숙자가 되기도 한다.
다만 응급환자라면 돈이 없다고 거부하지 못한다. 응급환자 진료 거부는 1986년 법으로 금지되었기 때문이다. 미국에서는 원칙적으로 이러한 경우 의사의 판단에 따라 진료를 다 본 후 원무과에서 무거운 고지서를 받는다. 물론 의료 서비스 중간에 의사와 상담을 통해 저렴한 진료를 선택할 수는 있으나, 생명에 지장이 있는 이상 환자가 원한다면 의사는 최선을 다해 진료를 해야 하며, 그렇지 아니하면 고소당할 수 있다. 돈 문제는 상황이 끝나고 나서 원무과와 지불 의무가 있는 자가 해결할 일이다. 시민권자와 영주권자는 가난하다면 메디케이드 보조를 받고, 가난하지 않다면 1차적으로 병원 내/외에 있는 소셜 워커를 통해 보조받을 수 있는 혜택을 알아보거나 병원비를 합의하게 된다. 합의 과정에서 병원비는 할인되며, 할부로 나누어 낼 수 있는 옵션을 제공받는다. 이것도 지불하지 못한다면 남은 빚은 추심 회사로 넘어가는데, 추심 회사와 딜을 통해 빚을 탕감받거나, 마지막으로는 파산을 통해 낼 만큼만 내고 생활을 보호[33]받을 수 있다. 한마디로 보험이 없으면 인생 계획을 다시 세워야 할 만큼 비싼 병원비를 실감하게 된다.
미국에서 유학 중인 한국인 대학생들도 몸이 아프면 정말 골치다. 특히 여기서는 신체 활동을 중시하므로 운동을 열심히 해야 사람들이랑 잘 어울릴 수 있으므로 부상 위험도 대한민국에서 대학 생활할 때보다 더 높다. 학비도 비싼데 몸이 아파서 학업을 정상적으로 이수할 수 없다고 판단된다면 중간에 학교를 휴학하고 치료비를 벌기 위해서 장기간 알바를 하거나 자퇴를 할 수밖에 없다. 특히 주립 대학은 등록금 대다수가 교수들 월급이나 시설 보수공사에 활용되다 보니 학교 보건 시설이 열악한 편이다. 그래서 몸이 심하게 아프면 사흘에서 열흘간 결석하고 근처 대도시 병원에서 치료를 받아야 한다. 이런 식으로 아픈 사람들은 어떻게든 사회 복지에 기대거나 커뮤니티 지원, 불법 행위 등을 노리고 회색 지대로 떨어지는 경우가 많기 때문에, 이제는 아예 법으로 미국에 유학오는 외국인은 일정 커버리지 이상의 보험을 들도록 강제한다. 1인당 한 달에 20-30만 원 정도 든다고 보면 된다.[34] 특히 대한민국 보험사에서 정확히 미국 법적 요건만 아슬아슬하게 만족시키는 보험을 월 10만 원대에 파는데, 실제로는 보험 적용이 안 되는 분야가 많아서 커버가 안되고 치료비 폭탄을 맞아 빚쟁이가 되어 유학에 실패하는 경우가 종종 있다 하니 주의하자.
유학이나 취업, 이민으로 미국에 가게 되면, 반드시 보험에 대해 잘 알아보고 가야 한다. 미국 보험에 대한 많은 악명이 미국 보험에 대한 몰이해에서 기인하는데[35], 보험에 안 들어서 치료비를 못 내면 그냥 본인 책임이다. 세금에 준하는 금액이라고 생각해야 하며, 받는 봉급에서 보험료를 뗀 만큼이 내가 쓸 수 있는 돈이라고 생각해야 한다. 완전히 거지꼴이라면 나라에서 내주지만, 나라에서 지원해줄 정도는 아닌데 보험료가 아까울 정도로 아슬아슬하게 적게 버는 차상위층은 보험료 안 내다가 패가망신하게 된다. 미국에 이민하여 살고 있는 많은 한국인들이 편의점, 세탁소 등의 자영업을 하고 있는 것도 이러한 악명에 영향을 끼쳤다. 자영업은 고용주 지원 없이(본인이 고용주니까!) 100% 자기가 내야 하기 때문에 보험료가 상당히 비싸지기 때문이다.
4.2. 보험이 있는 경우
위의 사례는 보험이 없을 때의 문제이지, 미국 거주자 대부분은 보험에 가입되어 있고, 보험이 있다면 이런 돈을 내지는 않는다. 미국에서 장애인과 빈민은 메디케이드, 노인은 메디케어라는 공보험이 있으며, 그 외 대다수 미국인들은 자신의 직장이 사원들을 위한 의료보험에 가입되어 혜택을 받을 수 있다. 아울러 보험이 없다고 해도 이 비용을 다 내지는 않는다. 각종 사회지원 시스템과 기부 제도가 활성화 되어 있고, 의료비용 역시 병원 측과 협상을 통해서 조정이 가능하다. 즉 가격이 한국처럼 법으로 정해진 게 아니다. 같은 수술이나 치료라도 난이도에 따라서 다른 비용을 받는다. 즉 경제적 측면에서 보면 더 합리적이기도 하다.직장 의료보험을 가지지 못한 사람 등은 오바마케어 마켓에서 보험 구입이 가능하며, 차상위계층의 경우 보험료를 지원받는다. 연방정부와 주정부가 의료보험의 필수 보장범위를 정하며 이를 benchmark plan[36]이라고 한다. 이는 보험사들이 싼 가격에 보장이 별로 없는 보험을 파는 것을 막기 위한 장치이다. 이 보장 범위는 일반적으로 한국의 국민건강보험보다 넓다. 직장의료보험의 경우 필수보장범위를 꼭 지킬 필요는 없지만, 저임금 회사의 경우 오바마케어로 갈아타는 것이 가능하며, 고임금 회사일 경우 보장범위를 줄였다간 이직이 줄을 이을 것이기 때문에 상식적인 선에서 보장범위가 지켜진다.
미국 의료의 대표적인 장점은 품질이다. 의료계에서의 신약, 의료 신기술은 대개 미국에서 나온다. 의학은 미국 독점 현상이 타 학문보다도 심한 편이다. 한국의 좋은 의료 질을 말할 때 Big 5 종합병원의 엄청난 수술건수와 빼어난 술기를 자랑하지만, 반면 병실의 상태, 간호사 환자 비율, 원내감염, 필수과 의사 수, 보험 보장 범위 등은 별로 좋지 못하다. 저렴한 국가 독점 의료보험 체계에서는 모든 자원을 수술 기술에 집중하는 것이 가성비가 가장 좋기 때문이다. 미국의 경우 기술적인 품질 이외에도 전반적인 의료의 시스템 품질이 좋은 편이다. 아주 오래된 병원이 아닌 이상 모든 병실이 1인실이며, 최신 의료장비를 사용하고, 환자와 접촉하는 모든 것, 심지어 온열기구도 일회용이다. 정부기관과 소비자 단체에서 환자당 의료인력 수, 프로토콜 준수 여부, 연구 성과, 의료사고, 원내 감염 데이터 등을 종합해 매년 병원 랭킹을 발표하며, 이는 병원 수익과 직결되기 때문에 경쟁적으로 수준이 유지된다.
영국식 의료와 비교했을 때 접근성도 높은 편이다. 영국식 의료보험을 적용받는 나라 암 환자들이 몇 달씩 기다려서 호스피스로 안내받는 동안, 미국에선 바로 검사받고 입원할 수 있으며 입원 당일부터 세계 최고수준의 최첨단 의료기술과 약품을 사용할 수 있다. 때문에 의료비가 비싸더라도 타국에서 의료 관광을 오기도 하며, 특히 미국 - 캐나다 국경지대의 미국 쪽에서는 캐나다 부자들을 타겟팅한 병원이 있을 정도다. 메이요 클리닉, MD Anderson 등의 유명 병원은 외국인 암 진료 프로그램으로 잘 알려져 있다.
한국인들이 의료 접근성을 말할 때 당일 즉시진료 (walk in) 여부를 중요하게 생각하며 미국을 포함한 외국의 의료가 너무 느리고 접근성이 떨어진다고 하는 경향이 있는데, 이는 의료 제도의 차이를 감안해야 한다. 미국과 캐나다에서는 급성 질병이 아닌 경우 주치의와 정기적으로 만나 건강관리를 하고 필요한 경우 전문의를 만난다. 급성 질병으로 당일 즉시진료가 필요한 경우 urgent care[37]에서 급성환자들을 전문으로 보고, 더 급한 경우 응급실에 간다. 집앞 병원에 가면 바로 전문의를 볼 수 있는 한국인 입장에서는 답답하지만 이러한 주치의-전문의 시스템이 가지는 장점도 있으며, 한국도 주치의 시스템을 한국에 맞게 도입중에 있다.
접근성 면에서 장점 중 하나는 필요한 경우 전문의를 필요한 만큼 볼 수 있다는 점이다. 대표적으로 한국의 Big 5 암 치료 명의를 만나려면 어느 정도 대기를 감안해야 하며, 진료가 아주 짧은 경우가 대부분이다.[38] 미국에선 진료시간이 길어질수록 할증이 붙기 때문에 돈이 충분하다면 명의에게 원하는 만큼 진료를 받을 수도 있다. 다시 말해, 낮은 객단가로 박리다매에 목 매는 한국 의료시스템과, 의료기관과 의료진, 진료시간에 따라 객단가를 합법적으로 높일 수 있는 미국 의료시스템의 차이라고 볼 수 있다.
영국식 의료보험 제도를 시행하는 곳들에서는 아무래도 접근성이 떨어질 수밖에 없다. 입원하기 어렵고 의사를 보려면 오래 대기해야 한다. 캐나다에서는 대기열을 벗어나 빠른 수술을 받기 위해 응급실에 실려가는 전략을 짠다는 이야기가 공공연하게 나오는 정도이다. 특히 협진의 경우 이 의사 저 의사를 돌며 여러 검사를 해야 하는데, 대기시간이 감당할 수 없이 늘어난다. 미국은 대기 시간이 비교적 짧다. 2000년대 들어 길어져서 문제라는 이야기가 나오긴 하지만 아무리 길어봐야 영국식 의료보험 제도를 시행하는 나라보단 짧다. 특히 좋은(비싼) 보험 네트워크일수록 짧다. 의사 오더만 나오면 별로 기다릴 필요 없이 CT도 MRI도 펑펑 찍고, 의사는 소송 우려 때문에 오더를 잘 내린다. 한국도 오더를 잘 내리는 편에 들고 대기열도 짧지만, 일정 이상은 비보험이 된다는 점에서 한계가 있다.
의료보험의 보장범위도 넓은 편이다. 한국에서 비보험이거나 제한적으로 보험적용이 되는 약품과 수술이 더 광범위하게 적용이 되는 편이다. 한국 보험이 저렴하지만 현실에서 큰 수술을 받는 경우 의외로 돈이 수십 수백만원 들게 되는데, 보험적용이 제한적이기 때문이다. 중환자실은 저렴하지만 깔개, 티슈, 기저귀와 요강은 별도로 병원 약국에서 사가야 하거나, 수술은 보험적용이 되지만 무통주사는 유료라던가, 비급여 수액 권유를 받거나 하는 예가 있다. 미국 보험의 경우 포괄적으로 보장해주기 때문에 이런 일이 발생하지 않는다. 모든 병실에 간병인이 필요없으며[39] 간병 비용도 보장된다. 한국에서 장기입원시 간병비가 큰 부담이 되는 것과는 대조적이다. 한국도 간호간병통합서비스를 늘리고 있으나 아직 별도인 경우가 더 많으며, 간호간병서비스라 할지라도 스스로 케어가 가능한 환자만 받는 경우가 대부분이다. 정신건강의 경우 상담, 발달장애, 언어장애의 치료 등도 보장된다. 가정에서 간호할 경우 경우에 따라 기기, 출장간호사, 물리치료사, 간병인이 보험 보장이 되는 경우도 있다.
첨단 신약에 대한 보장 또한 좋은 편이다. 보험 보장 범위의 골격이 되는 벤치마크 플랜의 보장 범위는 법에 의해 모호하게 포괄적으로 정해진다. 전문가 집단이 증거에 기반[40] 하여 공식 치료 가이드라인을 개정하는 경우 보험사가 이를 따르지 않을 수 없는 구조이다. 한국의 경우 급여 등재 심사를 심평원이 독점하고 있고, 많은 신약들이 경제성 심사를 넘지 못하고 비급여로 남게 되거나, 급여 인정 대상을 최대한 협소하게 지정하는 방식으로 건보 재정을 절약한다. 예를 들면, 암 치료에 표준적으로 사용되는 NCCN 가이드라인의 1차 치료제로 추천된 우수한 최신 신약도 심평원의 심사를 넘지 못한다면 비급여로 사용해야 하거나 다른 가능성이 떨어지는 약을 먼저 사용하고 모두 실패한 이후에야 보험 적용을 받을 수 있다. 산정특례를 받더라도 비급여 치료제 때문에 한달에 수백만원을 내야 하는 것이 이 때문. 승인되더라도 식약처 승인부터 급여기준 등재, 경제성 평가, 약가 협상까지 수년의 시간이 걸린다. 반면, 과학적으로 입증된 거의 모든 치료제를 보장하는 미국 방식은 급격한 의료비용 증가의 원인이 된다. 심평원처럼 너무 비싸면 환자가 불이익을 보더라도 안 써야 약가 인하의 협상력이 생기는데, 미국 민간 보험사는 협상을 할 유인이 떨어지기 때문. 한달에 수백 수천만원이 드는 최신 치료제를 일평생 보장해줘야 한다면 보험료가 오를 수밖에 없다.[41] 단적인 예로, 오프라벨 처방이 아닌 모든 키트루다의 사용이 (제일 커버가 구린) 메디케어에서 커버되고, 민간보험사의 절반 이상이 위고비를 당뇨 유무과 관계없이 고 BMI 비만인에게 커버해준다.
미국 의료보험의 대표적인 단점은 가격이다. 기본 가격대가 높다. 의사와 의료기관이 비싼 가격을 청구하며 구조적으로 보험사는 이를 아낄 유인이 별로 없다. 가입자는 같은 해 처음에 비싼 자기부담금을 내지만, 일정 이상 내고 나면 치료비가 전액 무료가 되기 때문에 건강하지 못하거나 나이든 가입자의 경우 의료비를 아낄 유인이 없어진다.[42] 의사는 소송 리스크 때문에 방어적으로 진료하고, 애매한 경우 무조건 검사를 오더하기 때문에 비용이 증가한다. 미국에 기반을 둔 제약회사들은 미국 병원의 인프라로 약을 개발하며 여러 미국 보험사에 최신 약을 가장 먼저 팔기 때문에 약값도 올라간다. 이런 요인들이 높은 미국 의료비의 원인이 된다.
근본적으로 의료기관과 보건의료인이 받아가는 돈이 크다. 물론 언론이나 인터넷에서 의료민영화의 현실이니 하며 올리는 의료비 청구서 인증은 어느 정도 과장되었기에, 실제로는 그것보다는 싸게 낮출 수 있지만[43] 그 가격도 타국에 비해 비싸다.
결과적으로 보험 가격이 올라가게 된다. 보험 가격대는, 나이에 따라 다르긴 하지만 1인당 1개월에 20-40만 원, 4인 가족이 100-150만 원 정도 한다고 생각하면 된다. 오바마케어 마켓스페이스에서 바로 지역/나이/가족구성별 견적을 뽑아볼 수 있고, 이게 적당한 기준 가격이 된다. 유학생, 자영업자, 프리랜서는 쌩돈을 내서 이런 보험을 사게 된다. 근로자는 이런 보험의 많은 부분 또는 전부를 고용주가 내준다.
보험 가격을 빼더라도, 가입자의 자기부담금 또한 적지 않다. 한국과 보험 구조가 다르기 때문인데, 미국 의료보험을 단순화시켜서 이야기하면 1년동안 어떤 1차 한도 금액까지는 본인이 전액 지불하고[44], 그 이상의 2차 한도 금액까지는 % 단위로 본인부담금이 붙고, 2차 한도 금액을 넘어가면 무제한 무료인 구조이다. 이 1차 한도 금액을 deductible, 2차 한도 금액을 out-of-pocket maximum (OOP max, 또는 MOOP) 이라 한다. 2차 한도 금액은 법으로 그 상한이 정해져 있다. 2023년 현재 최대 개인 $9100, 가족 $18200이다. 즉, 가족 중 어떤 사람이 그해 의료비를 $9100을 썼다면, 그 사람에 한해 더 이상 돈을 내지 않아도 된다. 가족 모두를 합쳐 $18200이 넘었다면, 그 해에는 더 이상 병원비를 지불할 필요가 없다. 저렴한 보험은 법정 상한 기준에 가깝게, 비싼 보험은 더 낮은 MOOP를 걸고 장사를 한다. 이러한 보험 구조는 중병에 걸렸을 때 병원비 걱정 없이 필요한 (또는 과도한) 의료서비스를 받을 수 있다는 장점이 있다. 단, MOOP에 이르기까지 그 비싼 진료비[45]를 1차 한도 내에서는 무조건 100% 전부[46], 그걸 넘어 2차 한도까지는 10%든 20%든 보험 약관에 정해진 대로 꼬박꼬박 내야 한다.[47] 감기 걸리고, 어깨가 좀 아파서 자기 주치의 한번 찾아가는데 $200씩 든다면, 대다수 건강한 사람들은 병원에 최대한 안 가려고 한다.[48] 이 금액이 적지 않고, 유학생이나 이민자 뿐만 아니라 원주민들에게도 변호사의 높은 시간당 청구서와 더불어 좋은 개그 소재가 된다 (...).
많은 이해관계자가 물려있는 복잡한 시스템 또한 문제가 된다. HMO에서 주치의가 전문의를 소개해야 하거나, 전문의로부터 큰 치료를 시작해야 하는 경우 일일이 치료 개시 전 보험사에게 사전 허가를 받아야 한다. 이를 Prior Authorization 이라고 하는데, 응급 상황이 아닌 경우 비싼 치료는 무조건 이 절차를 거쳐야 한다. 문제는 복잡한 절차 중 보험사의 주관이 개입할 여지가 생기고 걸어 넘어질 수 있다는 점[49]. 환자는 재심을 받을 권리가 있으며 심한 경우 환자 단체의 조력을 받거나 소송까지 가기도 하고, 끝내 거부되었을 때에는 병원과 제약사의 보조 프로그램을 이용하거나 지역 정부 프로그램, 자선 등의 도움을 받기도 하고, 치료를 거절하지 못하는 지역 정부의 공공병원을 이용할 수도 있지만, 문제는 이 시스템이 너무 복잡하기 때문에 가난하고 힘든 사람일수록 조력을 받기 어렵다는 점이다. 제약사회사의 신약 소개 홈페이지에 가보면 고객의 보험사 상대 법적 대응을 도와주는 팀이 따로 존재하며[50], 병원에는 온갖 절차와 보조 프로그램을 잘 알고 있는 사회복지사가 상주해야 할 정도. 촉박한 치료 기간 안에, 자기 시간 에너지 써가면서 환자 입장에서 싸워줄 의사를 구해야 하고, 어필 후 끝내 보험사에서 승인되지 않을 경우 일단 자비로 치료하고, 의료 변호사를 고용해 소송을 걸고, 지역 의원에게 어필하고 지역 언론에 압력을 넣는 등 적극적으로 싸워야 자신의 권리를 쟁취할 수 있지만 당장 거액의 치료를 받아야 하는 중병 환자에게는 힘든 일.[51] 미국내 공보험을 주장하는 집단에서는 가난한 사람일수록 더 힘든 이런 시스템의 모순을 문제삼는다.
의사 입장에서는 보험 처리를 못 받을 진료는 아무리 의학적으로 필요하다고 해도 현실적으로 아예 얘기를 꺼내는 것조차 힘들 수밖에 없고, 실제로 이래서 종종 치료 못 받고 죽는 환자들이 나오는데, 대표적인 케이스로 Nelene Fox vs HealthNet이 있다.[52]
큰 회사가 자체적인 리스크 풀로 운영하는 좋은 직장 보험, 노조가 개입하는 공무원 보험 등은 이런 위험에서 자유로운 편이고, 웬만하면 비싼 최신 약도 별 거절 없이 처방해주지만, 오바마케어 마켓플레이스같은 리스크가 높은 집단의 저렴한 보험일수록 복잡한 절차를 악용해 걸고 넘어지는 일이 더 많이 생긴다. 2024년에는 높은 거절률로 악명높은 United Healthcare의 CEO가 뉴욕 한복판에서 암살되는 사건도 벌어졌다. 선택의 폭이 적더라도 불확실성이 적은 보험을 원한다면, 한국과 비슷한 구조를 가진 비영리법인에서 운영하는 Kaiser 보험을 알아보자.
버락 오바마 정권 이전에는 가입자의 이전 건강 상태에 따라 차등을 두거나 1인당 평생 의료비에 제한을 두거나 할 수 있었지만[53] 이제는 법으로 금지되었다. 적당한 회사에서 안정적인 복지와 급여를 받는다면, 무슨 영화에서 나오는 것처럼 한번에 살인적인 돈을 내는 사례는 없다고 보면 된다. 왜냐하면 평소에 회사와 자신이 비싼 보험료를 지불하고 있기 때문이다.
그런 이유로 비싼 보험료를 낼 능력이 있거나 좋은 회사에서 안 짤릴 자신이 있다면 ( ...), 평소에 비교적 적은 보험료를 내지만, 보험-비보험 치료를 따지며 법으로 정해진 연간 부담 한도 이상을 비보험 진료로 내야 하는 한국에 비해 나을 수도 있다. 왜냐하면 이 사람들은 100% 민영화된 의료보험/시설에서 제돈 내고 치료를 받는 사람들이기 때문에, 병원에 갔을 때 진료 대기시간도 짧고 받을 수 있는 의료의 질도 세계 최상위이므로.
하지만 이런 적당히 사는 계층이 아니거나 무슨 일이 생겨서 그 계층에서 미끄러졌는데, 큰 병이 난다면 인생 막장 확정. 인생 청산하고 정부 보조를 받는 게 더 낫다는 우스개소리도 있다. 그리고 보험사마다 네트워크가 달라서 자신이 든 보험이 안 먹히는 병원이 있을 수 있고 보험사와 병원 사이의 행정처리 때문에 의료 비용이 폭증하고 문제가 생길 수 있는 등의 상황은 좋은 보험을 들었더라도 충분히 겪을 수 있는 문제이다. 이러한 문제들은 민영보험 시스템이더라도 국가에서 네트워크 통합 등의 최소한의 개입으로 해결 할 수 있는 문제이나 정부의 간섭을 혐오하는 미국 여론이 이마저도 용인하지 못해 해결이 안되고 있을 뿐.
미국 의료제도의 문제점을 다룰 때, 빈민이 비용 때문에 의료혜택을 받지 못하는 것만 다루는 경향이 있지만, 미국 의료보험의 대표적인 문제점은 모럴해저드와 소송우려로 인한 과잉진료, 이 때문에 생기는 비용 증가이다. 오히려 제대로 가난한 경우 메디케이드 보조를 받기 때문에 의료비 걱정을 안 해도 된다. 위의 올리버쌤 영상 같은 경우가 대표적인 오해인데, 해당 연구는 많은 비판을 받는 연구이며, 60%라는 숫자는 파산당시 의료비 빚이 있는지에 대한 자기보고로 이루어진 것이다. 미국의 의료비 납부는 아직도 우편으로 이루어지며, 환자가 더 많은 정보를 요구하거나 이의를 제기할 경우 최소 몇 달 이상 시간이 더 걸린다. 어떤 시점에 많은 사람들을 모아놓고 의료비 빚이 있냐, 라고 물으면 많은 사람이 있을 수밖에 없는 구조. 이 주제를 다룬 비슷한 논문들은 (다른 나라와 똑같이) 의료 파산은 그것보다 적으며 의료 파산의 주요 원인은 비싼 의료비가 아닌 돈 벌어오는 사람의 노동력 상실이라고 본다.
이렇게 악질적인 의료보험 시스템은 총기 문제, 마약 문제와 더불어 미국을 병들게 하는 대표적인 사회 문제로 꼽힌다. 유나이티드헬스 그룹 산하 보험사인 유나이티드헬스케어는 개중에서도 특히 악질적인 보험사로 꼽히는데, 보험금 지급 거절 비율이 업계 1위, 업계 평균의 2배에 달한다. 이와 같은 보험금 지급 거절이 업보로 돌아와 2024년 12월 4일 유나이티드헬스케어 CEO 총격 피살 사건이 일어나는 결과를 불러왔다.
치과 진료는 다른 나라와 비슷하다. 사실 보험이 되지 않는 이상 모든 나라의 치과 진료는 비싸다. 치과의사의 공급과잉으로 한국이 정말 유별나게 싸기 때문에, 미국의 악명높은 의료보험과 함께 더 잘 알려져 있을 뿐이다. 한국은 생명에 지장이 없음에도 치과 진료에 대한 보험도 잘 되는 편이고. 보험이 없는 이상[54] 미국, 캐나다, 호주 모두 치과 진료 제대로 한 번에 10-20만 원, 발치, 신경치료, 때우기 등이 더해지면 백만 원대 돈 나가는 것이 아주 당연한 일이니 참고할 것.[55] 사보험 천국인 미국도, 영국식 보험한다는 캐나다 교민도 한국에 임플란트 하러 온다.
5. 중국의 의료보험 제도
중국 본토의 의료보험제도는 중국 국가의료보장국에서 관리한다. 본래는 중화인민공화국 인력자원사회보장부가 관리하였으나 2018년에 이관되었다.중국의 의료보험제도는 공공의료기관과 민간의료기관, 의료보험기관으로 구성되어 있으며, 중국 국가통계국 발표 상으로는 인구의 약 95%가 기본보험이 있다고 한다. 그러나 보험비 지급액은 최대 절반만 보장하며, 난치병이나 만성 질환의 경우에는 이보다 더 낮은 보험비를 주는 등, 전체적으로 엉망인 체제였다. 이에 중국 정부는 건강중국2020(健康中国2020) 발표하여, 해당 내용을 보면 2018년 말엽까지 의료비의 최대 70%까지를 보험비로 지급하게 하는 정책을 내세웠고 이를 실행하기 위해 탄생한 부서가 상술한 중국 국가의료보장국으로, 해당 부서 출범 이후 현재 공식적 으로는 어래의 기준대로 보험비를 지급받을 수 있다.
| 보조금 지원방식 | |||
| 종류 | 진료비 | 입원비 | 중병 치료비 |
| 도시 직공 | 개인지출 | 75%~85% | 70%~75% |
| 도시 거주민 | 30% | 40%~78% | 50%~ |
| 농민 | 30%~50% | 45%~78% | 50%~ |
여기에다가 중국은 의료보험에 꽌시 특유의 관행에 결합한 독특한 형태를 띄고 있는데 어떤 식이냐면 보험은 보험이며 거기에 자비를 얹어서 최고 병원에서 대리수술을 맡길 수 있거나, 보험에서 명시된 병원이 아닌 더 고급 병원으로 옮기되 보험은 적용받거나 하는 식이다. 물론 이런 것을 위해서는 촘촘한 꽌시와 안맥이 동원되어야 하며 돈도 충분해야 한다.
6. 홍콩의 의료보험제도
홍콩은 공공의료가 제공되지만 엄밀한 의미의 의료보험은 사보험뿐이다.홍콩은 영국과 미국 방식의 혼합이라 볼 수 있다. 즉 국영 의료보험으로 운영되는 무료병원과 민간 의료보험만 적용되는 영리병원이 공존한다. 미국처럼 클리닉을 갈 경우 의사를 보는 것만으로 10만원 이상이 깨질 각오를 해야한다. 미국처럼 컵 같은 것까지 다 청구하진 않아도 처방비는 청구한다. 개인병원용 보험은 회사가 들어주며 취업비자 시에도 보험 가입 여부를 꼭 묻는다. 그리고 치과도 치과용 보험이 따로 있을 정도다.
그러나 병원관리국이 관리하는 홍콩 내 정부병원들[56]은 HKID를 보유한 홍콩 거주민은 저렴한 가격에 진료받으며 ID가 없는 관광객은 응급실 이용료만 좀 비싸고 그나마 나중에 내면 된다. 대신 엄청난 대기 줄이 있는건 감안해야 한다.
홍콩인들 입장에서도 직장 취업은 의료보험과 연동된다. 단지 그것이 미국처럼 생존권을 위협하지 않을 뿐이다. 막말로 직장 짤려도 다른 직장 알아보고 그 전엔 클리닉 안 가면 그만이다. 정부병원은 최근 의료인 이민을 받으면서 홍콩대학에서의 유학 경험이 있는 중국본토 의사들의 이민을 받으며 인력 충당에 나서는 중이다. 홍콩은 중국본토 면허를 인정하지 않고 홍콩 면허와 영국, 미국 등의 의사면허만 인정하는데 홍콩대학 유학 경험자는 홍콩 의사면허가 있다. 그리고 이것을 외국으로 확대해 미국 의사 자격을 보유한 사람들이 홍콩에 이민 문을 두드릴 수 있다.
홍콩의 정부병원 시스템도 코로나바이러스감염증-19 오미크론 대유행 당시 문제가 되어서 응급실 밖에 내다진 침대들이 행렬을 이루며 문제가 되기도 했는데 사실 시스템의 문제라기보단 경증 확진자를 무분별하게 입원시키는 융통성없는 제로 코로나 정책 자체의 모순이었다. 결국 재택치료 도입 후 입원 기준을 까다롭게 하면서 내다 던져진 침대들도 모두 안으로 들이밀었고 경증이나 무증상 입원자는 칭이 섬에 만든 임시생활시설로 보내거나 자택으로 내쫓았다.[57] 2022년 4월로 넘어간 이후 홍콩의 오미크론 사태가 진정되면서 정부병원은 운영에 전혀 문제가 없다.
홍콩은 이렇게 싱가포르처럼 영국식과 미국식의 혼합인지라 영국식에서 보이는 환자 방치 같은 문제도 없고 미국처럼 생존권을 위협할 수준도 아닌 적정 수준이라 할 수 있다. 물론 클리닉에서 다루는 치과, 안과, 피부과 등은 다 비싸며 한인들은 가까운 한국 가서 진료받고 온다. 미국이나 캐나다에 비해 항공료가 저렴하고 3시간 30분 정도 가까운 거리라서 그렇게 해도 전혀 문제가 없다.
7. 일본의 의료보험 제도
1961년 전 국민 건강보험을 달성하였다. 일본의 건강보험제도는 한국과 달리 나뉘어있는데 회사직원과 공무원을 포함한 여러 노동자들은 사회보험(社会保険)에, 자영업자, 프리랜서와 퇴직자들은 지방단체가 운영하는 국민건강보험(国民健康保険)에 가입하여야 한다.[58] 한국과 마찬가지로 외국인도 중장기재류자라면 무조건 가입해야 한다.[59]국민건강보험은 거주하는 시구정촌에서 운영하며, 전반적으로 한국의 국민건강보험과 비슷하지만 피부양자 개념이 없어서 보험료를 가족 인원수별로 납부해야 한다. 일반적으로 성인의 경우 치료비의 30%가 본인부담금이지만, 고액치료의 경우 자기부담한도액이 적용된다.
직장인들이 가입하는 사회보험에는 크게 건강보험조합(健康保険組合)과, 전국건강보험협회의 협회건보(協会けんぽ)의 2종류가 있다. 사회보험에는 국민건강보험(일본)과 달리 부양자 제도가 있으며, 한국처럼 보통 가입자와 회사가 보험료를 반반씩 부담한다.
- 건강보험조합의 경우, 대기업들이 직원 복지 차원에서 낮은 보험료, 보험금 추가 급부 등 추가적인 혜택을 제공하기 위해 운영하는 단일건보(単一健保)가 많다. (예: 소니 건강보험조합, 도요타 건강보험조합 등)
- 그 외에 특정 지역에서 특정 업종의 회사들끼리 모여서 운영하는 업종별 조합도 있다. (예: 도쿄부동산업건강보험조합, 관동IT소프트웨어건강보험조합 등)
- 협회건보의 경우 위의 조건에 해당되지 않는 중소기업들이 주로 가입한다.
- 그 외에도 공무원들이 가입하는 공제조합(共済組合) 등이 있다.
우선 보험에 든다면 의료복지 국가답게 대부분 돈을 크게 아낄수 있지만, 감기약이 만원이 넘거나 구급차 부르는데 몇십만원이 까지는 등 한국처럼 광범위한 의료혜택을 주지는 않는다. 다만 치과의 경우 스케일링의 보험 적용 횟수 제한이 없으며, 레진부터 인레이, 신경치료+크라운까지 건강보험이 적용되기에 치과에 한해선 한국보다 광범위한 혜택을 받을수 있다.[60]
8. 대한민국의 국민건강보험 당연지정제
[1] 실직 후 재취업으로 소득이 다시 공보험 의무가입 범위의 소득으로 낮아진 만 50세 미만, 혹은 공무원이라 공보험 가입 대상자가 아니었다가 이직으로 공보험 가입대상이 된 만 50세 미만 등[2] 참고로 이들은 대부분의 고용보험, 노후연금 등 일반 국민이 가입하는 사회보장 보험 혜택에서도 제외되어 별도의 규정을 적용받는다.[3] 이 부분은 의료전달 체계와 상급병원 접근성의 문제인데, 한국은 상급 병원 접근성이 아주 좋은 편이지만 이 또한 장단점이 있는 문제이다. 대한민국의 경우 1, 2차 병원에서도 진료가 가능한 질병도 신뢰성이나 접근성 문제로 3차 병원으로 바로 가서 몰리다보니 병원 자원 배분의 문제가 생겨나고 있다. 그래서 대한민국도 특정 분야에서 소문난 3차 병원 전문의의 경우 예약 대기가 수개월 이상인 경우도 있다. 반면 상급병원 전원의 조건이 매우 엄격한 독일 병원의 경우 기본적으로 1차 병원인 의원급에서 진료가 불가능하다는 판단에 따라 소견서를 발급 받아 상급 병원을 예약 하는 시스템을 준수하는 편이다. 그리고 병원 자원 배분 등의 문제에 따라 대한민국도 소견서 없는 상급병원 진료는 보험 적용을 제한 하는 등 상급병원 직접 진료 시도를 제한하는 추세이다.[4] 호출번호도 영국과 똑같은 999번이다.[5] 유명한 정부병원은 퀸 엘리자베스 병원과 퀸 메리 병원.[6] 홍콩의 영주권 ID카드를 보유하면 무료고 장기체류 ID카드면 저렴한 값에 진료받는다.[7] 퀸 메리 병원, 퀸 엘리자베스 병원, 프린스 에드워드 병원 등 영국의 왕족들 이름을 따서 명명했다. 홍콩 섬은 퀸 메리 병원, 구룡반도는 퀸 엘리자베스 병원이 대표주자다.[8] 소방처에서 나가는 홍콩 및 싱가포르는 구급차가 무료이다. 한국/일본식 시스템과 같지만 장난전화를 못 걸도록 시스템이 되어 있어 인력 낭비는 없는 편.[9] 이렇게 하면 소위 의료쇼핑이 불가능해진다. 그리고 사립병원의 진료비는 원래 비쌌다.[10] 민방위대로 대한민국 소방청에 해당하는 기관이다.[11] 호주도 의료비 자체는 미국과 별 차이 없다. 단지 정부 병원이 있어 응급실 실려가긴 좀 덜 겁난다는게 차이점일 뿐.[12] 실제로 미국 국경도시들의 경우 일부러 캐나다 쪽에서 911을 불러 캐나다 구급차 타고 캐나다 보건소나 정부병원 실려가는 용자들도 있다. 미국인들은 자국에서 구급차를 부르면 최소 $1,000 정도 깨질 각오를 해야하기에 싫어한다.[13] 주사기로 뽑는 치료를 말한다.[14] 홍콩 및 싱가포르, 아일랜드는 아니다. 이것은 캐나다가 가장 심하고 그 다음이 영국인데 이들은 시스템이 의료인들에게 매너리즘이 걸리게 하는 시스템이다. 이쪽도 뭔가 문제가 있다.[15] 죽을 병 아니거나 철판깔고 죽어라 호출해대는게 아닌 이상 관심을 갖지 않는다.[16] 한국에서도 백혈병 등의 특정 암, 간염 등의 병에서 비싼 신약(글리벡 등) 쓰는 것을 나라가 제한해놔서, 대학병원들 의사들이 환자를 죽이지 않으려면 불법행위(비보험으로 더 많은 처방을 함)를 해야 하는 구조가 논란이 되었다. 다만 의사가 약물에 대한 정보를 알려주는 수준에서 그치는 건 합법적으로 가능하고, 그런 정보를 듣고 환자가 직접 요구를 하고 서명을 하는 방식이라면 충분히 해결이 가능하기에 이런 식으로 하기로 합의와 해결이 어느정도 되었긴 했다. 단, 권유는 철저히 금지된다. AA라는 약도 있습니다까지만 합법이고 AA라는 비급여 약물을 써보는 건 어떨까요?는 불법이라는 이야기.[17] 물론 이 경우 호스피스는 보험 적용이 된다[18] 3만 달러 가까이 되는 미국의 분만 비용에 비해 런던에서 출산하면서 든 비용이 총 8파운드, 그것도 주차비(…)라는 댓글이 압권이다.[19] 맥도날드인 경우 어느 한 할머니가 핫 커피를 주문하고 마셨는데 입천장에 가벼운 화상을 입는 사고가 벌어졌다. 이에 할머니는 맥도날드를 상대로 '그정도로 뜨겁다는 안내문구나 주의를 받지 못 했다'는 명분으로 소송을 걸었고 놀랍게도 할머니가 승소, 배상금을 받았다. 이 사례 이후 전자제품에도 당연히 안 되는 것을 명문화 되자 이를 바탕으로 전자렌지 고양이 괴담이 퍼졌다.[20] 사실 자유 민주주의랑 상관은 전혀 없다. 냉전을 끝낸 공화당 출신 대통령 로널드 레이건은 "공용 의료보험은 전체주의 및 사회주의가 침투하기 좋은 정책"이라며 반대한 적이 있다.[21] 그렇다고 미국 의회에서 가난한 자들도 최소한의 의료를 받을 수 있도록 국가 차원의 의료보험을 만들자니 막대한 예산이 문제이고, 예산을 어찌 집행해 시행한다면 시민들은 증세에 반발하고 보수 성향 정치인들은 공산주의적 정책이라며 비판하고 보험사들은 일제히 국가가 자기들을 망하게 하려고 한다며 반발한다. 오바마케어가 어찌저찌 통과되었을 때도 미국 내에서 혜택을 받는 중산층들은 환영했지만 그 이외의 층들은 크게 반발하며 도입을 반대하기도 하였다.[22] 물론 쿠바 같이 폐쇄된 저개발국일수록 정확한 통계를 내기는 힘들지만, 일단 이 통계는 세계보건기구에서 조사한 통계와 같이 교차검증하면서 나온 결과이다.[23] 의사가 보험금을 청구하는 서류를 쓰느라 시간을 다 보낸다.[24] 세계의 거의 모든 의료 신기술은 미국에서 개발되며 다른 나라로 서서히 퍼지는데, 이 R&D 비용을 다 미국인이 의료비로 지불하는 셈이다.[25] 영국의 NHS처럼 진료 한 번 받기 위해 수일~수십일을 기다리거나 한국처럼 3분 진료나 응급실 뺑뺑이가 일어나는 일이 적다.[26] 지금은 상상하기 어렵지만 수십 년 전만 해도 자기 기업의 건물 청소부도 해당 기업이 직고용하는 곳이 꽤 있었다. 심지어 미국의 어떤 대기업에서는 한 청소부가 사내복지인 교육비 지원 프로그램을 통해 회계 공부를 해서 회계 담당 부서로 이직한 후 해당 기업의 부사장 자리까지 올라간 케이스도 있었다.[27] 대기업이 지원하는 의료보험과 외주 기업이 지원하는 의료보험의 수준은 당연히 천지 차이일 수밖에 없다.[28] 미국의 코로나19 확산세가 좀처럼 잡히지 않던 이유로 의료 체계의 낙후성을 이유로 꼽는 사람도 있다.[29] 범행에 사용된 무기는 소음기가 장착된 9밀리미터 권총으로 알려졌다. 또한 총탄에 "deny", "defend", "depose"로 추정되는 단어들이 새겨져 있었는데, 이는 미국의 보험사에서 보험료 지급 거부를 위한 전략으로 설명되는 세 단어 "delay", "deny", "defend"를 언급한 것으로 보인다. #[30] 심지어 범인인 루이지는 체포 후 수감된 주 교도소에서 수감자들이 그의 이름을 연호하며 그는 무죄라며 시위를 하기도 하였다.[31] 조건을 만족시키는 외국인 포함.[32] 물론 애초에 자동차보험에 가입하지 않고 운전하는 것 자체가 불법이다.[33] 미국에서는 기본적인 집, 차, 생활비는 추심하지 못한다.[34] 이는 한국에서 월 소득이 대략 750만원 정도인 사람이 내는 건강보험료에 해당한다.[35] 물론 미국 현지인에게도 이해하기 어렵고, 전부 이해했다고 하더라도 어려운 건 사실이다. 현지인들도 자기에게 적용되는 보험이 뭔지 잘 모르기 때문에 이를 위해 이러한 보험 관련 서류 작업을 하는 사람이 따로 있다.[36] 두 번째 정의 참조[37] 캐나다에서는 walk-in clinic[38] 5분진료, 4분진료, 또는 3분 진료로 불리운다.[39] 가족용 호텔이 붙어있는 전용 프로그램이거나 임종 직전 등 특별한 경우가 아닌 경우 보호자가 병실에서 밤을 보내지 못하게 한다. 응급상황에 동반한 경우라도 필요하면 전화할테니 시간이 되면 집에 가라 한다. 병원 내에서는 간병 책임을 보호자에게 넘거지 못하며 법적 문제 때문에 보호자는 100% 방문객 손님 취급이 된다.[40] 많은 경우 임상 3상 이상[41] 이러한 차이는 희귀한 질병일수록 심해지는데, 환자 수가 적어 여론의 압력이 약하고, 경쟁이 이루어지기 어려운 작은 시장에서 약가가 비싸질 수밖에 없기 때문이다.[42] 4분기에 내과에 긴 대기열이 생기는데, 자기부담금을 다 채운 사람들이 보험 회계년도가 끝나기 전 무료로 내시경 등 의료쇼핑을 받기 위함이다.[43] 아무도 그 가격을 다 내지 않고 원가가 비싼 신약 같은 것을 사용하지 않는 이상 대부분 보험사 인정액 정도로 깎인다. 큰 병원에는 병원과 협상하기 위한 전문가가 따로 상주한다. 그리고 그 깎은 가격도 보험에 들었다면, 이 인정액에서 보험사에서 정한 자기부담금만 지급하면 되는 것.[44] 보험에 따라 다르지만, 보통 정기검진 등 예방 목적의 진료(preventive care)와 감기 등의 이유로 가끔 주치의 한 번 보고 끝나는 진료 등은 예외로 둔다.[45] 이 금액은 의료기관이 청구한 금액이 아닌, 보험사가 의료기관과 협상한 금액이다. 인터넷 등지에서 보이는 미국 병원비같이 미친 금액은 아니다. 그래도 비싸다.[46] 1차 한도는 보통 몇백 달러, 싼 보험의 경우 $1000 넘는 경우도 종종 있다.[47] 20%라고 하면 얼마 안 돼 보이는데, 실제 보험 청구 및 지급 내역서(explanation of benefits)에 보면 별 것 아닌 진료나 술기도 수백 수천 달러 넘어가는 경우가 허다해서, 20%라고 해도 엄청나게 부담이 된다.[48] 이것이 인터넷 등지에서 보이는 미국 사람들은 병원비가 무서워서 자가치료 또는 타이레놀 먹고 버틴다, 라고 조금 와전되어 알려져 있다.[49] 주로 치료가 실험적이다, 효과가 검증되지 않았다, 환자에게 이익이 없다 (=어차피 곧 죽을 것이다) 같은 다툼의 여지가 있는 레파토리를 지연전략으로 쓴다.[50] 제약사는 비싼 약을 보험에서 조금이라도 더 커버해줘야 이득이다.[51] 복잡한 절차를 악용하는 보험사 전략을 고발하는 Delay, deny, defend 라는 책이 있으며, United Healthcare CEO 암살 사건의 용의자는 이 메세지를 탄피에 남겼다.[52] 난치암 치료에 필요한 골수이식을 아직 실험적인 기술이라는 핑계로 HMO가 사전승인 단계에서 원천차단해서 결국 환자가 사망. 환자는 죽든 말든 무조건 거부를 때리고 심지어는 승인 거부 건당 보너스까지 지급해 가며 돈 아끼는 데 혈안이 된 HMO의 민낯을 만천하에 드러낸 데다가, 어마어마한 규모의 배상금 판결까지 겹쳐서 배로 유명해진 사건이다. (1993년 기준 $81000000. 물가상승률을 감안하면 2023년 현재 기준으로 2000억원(!)을 가볍게 넘어간다.)[53] 보험 가입 이전에 걸린 질병에 대해 커버하지 않거나, 근데 보험가입 전에 걸린 병에 보장을 해주면 그게 보험맞나 그냥 의료비 지원이지 당뇨인 사람 보험료는 다른 사람의 세배가 되거나 하는 등[54] 또는 공보험에서 치과진료를 지원하거나 나라마다 상이하긴 하지만 턱뼈에 구멍나서 사람이 죽을 지경이 아니라면 치과는 대부분 보험지원이 안된다.[55] 그래서 한국보다 치아관리를 엄청 꼼꼼하게 하는 사람들이 많다. 이 하나라도 썩으면....괜히 리스테린이나 콜게이트 치약이 독한 게 아니다.[56] 구룡반도 조던의 퀸 엘리자베스 병원과 홍콩 섬 폭푸람의 퀸 메리 병원, 완차이의 루턴지 병원 등이 대표적이며 그 외 몽콕의 퀑와병원, 신계 북부의 북구병원, 동부 홍콩 섬의 동구병원 등 여러 곳이 있다. 원래 사립병원에서 출발했다 병원관리국 시스템에 편입된 통화삼원 계통이나 침례대학병원 같은 곳들도 있다.[57] 오미크론은 어차피 거의 경증이라 감기약 먹으며 자력으로 버텨도 하루 이틀만 쉬면 다 낫는다. 코로나 대응 자체를 세계적으로 위드 코로나로 바꾼 계기가 뜻밖에 화끈한 전염력과 0에 수렴하는 치사율을 보인 오미크론이었으며 이 시점엔 되려 봉쇄가 독이 되어 출입국 제한도 다 풀고 거리두기도 다 푸는 등 패러다임을 아예 바꾸게 되었다.[58] 다만 직장인은 입사하고나서 국민건강보험 해지를 잊어버려서 보험료 이중납부를 하는 일이 있다. 하지만 나중에라도 국민건강보험 자격상실 절차를 밟고 사회보험 가입일 증명만 한다면 납부한 보험료는 환급해준다.[59] 예를 들어 유학생이라면 국민건강보험, 직장인이거나 부양공제를 받으면 사회보험.[60] 다만 2024년 기준, 스케일링이 필요한 경우에 한해서 횟수 제한없이 스케일링 보험 적용이 되고(보통 3개월에 한번씩은 어지간하면 보험 처리되는 스케일링을 해준다) 크라운의 경우 메탈만 보험 적용이 된다.