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1. 개요
Cholesterol가장 대표적인 스테롤의 하나이며, 일명 콜레스테린(cholesterin)이라고도 한다. 어원은 그리스어 χολή (khole, 쓸개, 담즙)와 στερεός(단단한)이다.
2. 상세
지질의 일종으로, 동물의 몸에 반드시 필요한 성분이다. 생체 내에서 세포막 생성 및 유지 등 여러 중요한 역할을 수행한다. 또한 담즙의 주요 구성 요소이며, 체내에서 사용되고 남은 콜레스테롤은 담낭에 저장되었다가 배출된다. 이때 제대로 배출되지 못하면 콜레스테롤 담낭용종이나 콜레스테롤 담석을 유발하기도 한다. 햇빛을 받으면 체내에서 합성되는 비타민D 또한 콜레스테롤로부터 만들어진다.최근 연구에서는 항산화제 역할을 한다는 결과도 보고되었다. 콜레스테롤은 음식을 통해 섭취되기도 하지만, 간 등 체내에서 인체 콜레스테롤의 약 75%가 생성된다. 화학적으로는 지방이 아니지만, 지방과 밀접한 연관이 있어 콜레스테롤 하면 지방을 떠올리기 쉽다. 대부분의 지방 공급원이 동물성 식품이므로, 지방을 섭취할 때 콜레스테롤도 함께 섭취하는 경우가 많다. 식물은 콜레스테롤을 극소량만 생산하며, 주로 콜레스테롤과 화학적으로 유사한 파이토스테롤(Phytosterol, 식물스테롤)을 만들어낸다. 이 성분은 콜레스테롤의 재흡수를 낮추고 배출을 돕기 때문에 건강보조식품으로 섭취되기도 한다.
콜레스테롤은 혈전의 주요 구성 성분으로 알려져 있어 무조건 나쁘다는 인식이 강하다. 수십 년간 미국 영양학계, 미국심장학회, 미국 심장병학회를 필두로 전 세계적으로 혈중 콜레스테롤이 심장 질환의 주원인으로 지목되었고, 콜레스테롤 및 콜레스테롤 수치를 높이는 지방 섭취를 제한해야 한다는 것이 지배적인 의견이었다. 그러나 최근에는 보다 중립적인 시각이 제기되고 있다.#
지방 섭취를 제한하면 콜레스테롤 수치가 정상으로 유지될 확률이 높지만, 단순당과 탄수화물을 과도하게 섭취하면 지방신생이 활발해져 체내에서 지방이 생성되고 지질 대사에 영향을 주어 콜레스테롤 수치가 상승할 수 있다. 이와 동시에 인슐린 저항성이 높아지고 당염증이 복합적으로 발생하여 오히려 건강에 매우 해로울 수 있다. 과거 단순당 및 고탄수화물 식단의 위험성이 간과되었고, 실제로 설탕 업체의 로비가 이러한 인식을 형성하는 데 영향을 미쳤다는 주장도 있다.
또한 심혈관 질환은 단순히 콜레스테롤 수치 하나만이 아니라, 혈관을 포함한 전신의 염증 및 인슐린 저항성과 복합적으로 작용하여 발생하는 것으로 여겨진다. 즉, 지방 섭취로 콜레스테롤 수치가 높더라도 인슐린 저항성과 전신 염증 수치가 낮으면 심혈관 질환을 억제할 수 있다는 견해도 있다. 그러나 콜레스테롤 또한 과도하게 많거나 입자 크기가 작을 경우(자세한 내용은 후술) 자체적으로 염증을 유발할 수 있어 세부적인 수치에 관해서는 논란이 많다. 개인마다 유전적 요인도 크게 다르므로 일반화가 어렵다는 의견도 존재한다.
나아가 저탄고지 커뮤니티에서는 콜레스테롤을 건강의 주적으로 만든 것이 스타틴 계열 약물을 개발·판매하는 의약업계의 의도적인 여론몰이일 수 있다는 음모론이 제기되기도 한다. 수치가 높을수록 좋다고 알려진 HDL[1] 조절 약물 개발에는 실패한 반면, LDL[2]을 효과적으로 낮추는 스타틴 계열 약물은 성공적으로 개발했기 때문에, 제약업계가 스타틴 보급을 위해 LDL의 부정적 기능을 부각하면서 콜레스테롤 전체를 주적으로 만들었다는 주장이다. 이러한 주장이 부분적으로 사실일 수는 있으나, 동물실험에서 LDL 수치가 높을 경우 죽상동맥경화가 명확히 유발되고 플라크 또한 콜레스테롤 성분으로 구성된다는 점을 고려할 때, 이 현상을 음모론만으로 설명하기는 어렵다.
3. 이상지질혈증
콜레스테롤은 우리 몸에 중요한 물질이지만 과도할 경우 문제가 된다. 일반적으로 총콜레스테롤 수치는 200mg/dL 이하가 권장된다. 총콜레스테롤[3]이 240mg/dL을 넘으면 고콜레스테롤혈증, 중성지방이 200mg/dL을 넘으면 고중성지질혈증이라 한다. 이 둘을 통칭하여 고지혈증이라 부르기도 하지만, 이들을 포괄하는 더 정확한 의학 용어는 이상지질혈증이다. 이는 몸에 유익한 HDL 콜레스테롤은 높은 것이 좋은 반면, 해로운 콜레스테롤은 낮은 것이 좋으므로, 단순히 총량이 아닌 각 지질단백의 비정상적인 비율을 문제 삼기 때문이다.
이상지질혈증은 혈액 검사로만 진단할 수 있으며, 검사 전 최소 12시간 이상 금식해야 하고 특히 음주는 피해야 한다. 음식이나 술을 섭취하면 검사 결과가 부정확하게 나올 수 있다. 일반적으로 20세부터 콜레스테롤 수치를 검사하기 시작하여 최소 5년에 한 번은 확인해보는 것이 좋다. 특히 고혈압, 흡연, 당뇨병, 비만, 과도한 음주 이력[4]이 있거나 45세 이상 남성, 55세 이상 여성, 호르몬 치료를 받지 않는 폐경 여성, 직계 가족 중 이른 나이에 심근경색 등 심장 질환을 앓은 가족력이 있는 경우 심장병 위험이 높으므로 더 자주 검사해야 한다. 또한 갑상선 기능 저하증이 있을 때도 콜레스테롤 수치가 높게 나올 수 있다.
콜레스테롤은 지용성이므로 혈액에 잘 녹지 않아 지질단백이라는 입자에 싸여 이동한다. 이 중 저밀도 지단백(LDL) 콜레스테롤과 고밀도 지단백(HDL) 콜레스테롤이 주로 거론된다.[5] 일반적으로 LDL 콜레스테롤은 수치가 낮을수록(130mg/dL 미만), HDL 콜레스테롤은 높을수록(최소 60mg/dL 이상) 좋다고 알려져 있으며, HDL은 동맥경화를 예방하는 효과가 있다.
콜레스테롤이 동맥경화를 유발하는 주요 기전은 다음과 같이 추정된다.
1. 혈관 내벽이 손상되면, 손상 부위를 복구하기 위해 모인 콜레스테롤이 혈관을 딱딱하게 만든다는 관점 (염증 가설)
작고 단단한 LDL(sdLDL) 입자가 혈관벽을 직접 뚫고 들어가 염증을 일으키고, 이곳으로 다른 콜레스테롤이 모여들어 축적을 가속한다는 관점 (내피하 침투설)[6]
2. 인슐린 저항성 등으로 인해 혈관의 염증 반응이 제대로 조절되지 않고 콜레스테롤 제거가 원활히 이루어지지 않는다는 관점
즉, LDL 입자의 질(크기와 밀도), 혈관벽의 상태, 인슐린 저항성 등이 복합적으로 작용한다. 특히 LDL 입자가 많아지고 작아지는 현상이 동시에 발생하여 특정 임계치를 넘으면, 다른 위험 요인과 무관하게 그 자체만으로 혈관 염증을 유발하여 동맥경화를 급격히 가속화할 수 있다. 이러한 고위험군에서는 부작용의 위험을 감수하고서라도 스타틴을 처방하여 LDL 수치를 적극적으로 낮추는 치료가 필요하다.
HDL은 혈관의 콜레스테롤을 회수하는 역할을 해 보통 높을수록 좋지만, HDL 수치가 높더라도 LDL 수치가 함께 높다면 안심할 수 없다. 간혹 LDL과 중성지방은 정상인데 HDL만 높아 총콜레스테롤이 정상치를 초과하는 경우도 있다. 이때 검진 결과표에는 총콜레스테롤 기준치 초과로 '경계' 또는 '위험' 문구가 인쇄될 수 있으나, 대체로 크게 걱정하지 않아도 된다. 다만, HDL 수치가 90mg/dL 이상으로 지나치게 높으면 오히려 심혈관 질환 사망률이 증가한다는 연구 결과도 있다.# 따라서 HDL의 적정 범위는 40~90mg/dL 정도로 보는 것이 일반적이다.
이상지질혈증은 고혈압, 동맥경화, 뇌졸중, 심근경색 같은 합병증을 유발한다고 알려져 있다. 반면 LDL 수치가 너무 낮아도 인지 기능과 면역력이 저하될 수 있다는 우려도 있다.[7]
그러나 혈중 콜레스테롤은 뇌혈관장벽(BBB)을 통과하지 못하므로, 혈중 수치가테롤 기능에 직접 영향을 주는 것은 아니다. 뇌 수치 저하는하지 않아 생기는 문제로 여겨진다. 유전적으로 간과 뇌의 콜레스테롤 합성 능력이 연관되어 있어, 혈중 콜레스테롤 수치가 뇌 상태를 간접적으로 반영하는 것처럼 보인다는 것이 중론이다. 즉, 간의 콜레스테롤 합성 능력이 떨어지면, 이는 뇌의 지질 대사 능력 저하로도 이어져 뇌 손상을 유발할 수 있다는 것이다.
이러한 유전자형의 대표적인 예가 APoE4이다. 이 유전자를 가진 사람은 지질 대사가 쉽게 망가지고 비정상적인 크기의 LDL이 증가하는 경향이 있는데, 이는 뇌의 콜레스테롤 합성 또한 비정상 상태에 접어들었음을 시사하는 간접 지표로 기능한다. 또한, 지용성 스타틴 중 일부는 뇌의 콜레스테롤 합성까지 억제할 수 있다는 의심을 받고 있다.
3.1. 이상지질혈증의 치료
이상지질지혈증의 치료는 위험성 평가부터 시작해야 한다.1. 혈압이 높은 경우
2. 담배를 피는 경우
3. 식습관이 안 좋은경우 (튀김, 설탕, 폭식, 고탄수화물+고포화지방 조합, 술)
위 사항 중 단 하나라도 해당하는데 이상지질혈증이 나타난다면, 혈관염증이고 음모론이고 생각하지 말고, 고위험군이기 때문에 그냥 무조건 치료를 해야 한다.
일반인 관점에서 콜레스테롤 위험성 평가는 다음이 적절하다.
- LDL이 높고, 중성지방이 높은 경우 : 탄수화물을 제한하고, 운동을 섭취해야 하는 것으로 식이 치료를 해볼 수 있다. 생각 외로 고위험군에 속한다. 인슐린 저항성이 높은 경우라 저탄고지도 고려할 수 있다.
- LDL이 높고, 중성지방이 낮은 HDL이 낮은 경우 : HDL이 합성되기 힘들다는 것은 지질대사가 과부하가 걸린 가능성이 크며, 저탄고지로 접근하기 보다 건강한 중-저 탄수화물과 중-고 단백에, 적당한 지방으로 식이 치료를 하는 것이 좋다. 또한 중금속 및 독소에 의한 작용도 고려해야 하며, 항산화물질이 풍부한 채소를 많이 먹고, 구연산, 콩 등 간의 지질대사를 개선하는 음식을 소량 섭취하여 간을 건강하게 해야 한다. 지질대사가 안 좋기 때문에 포화지방의 섭취는 단기적으로 제한하는 것이 좋다.
- LDL이 높고, HDL이 낮고, 중성지방이 높고, 당뇨기까지 겹친 경우 : 상당한 고위험군으로 건강한 탄수화물과 중고단백식단에 스타틴 처방도 고려해야 한다. 이 경우 무조건 경동맥 초음파 및 세부 혈액검사가 필요하다.
치료 방법은 크게 금주, 금연, 체중 조절, 규칙적인 식사, 운동, 건강보조식품, 약물치료가 있다. 필터되지 않은 커피(커피머신, 에스프레소 등)를 주기적으로 섭취하고 있다면 이것을 끊는 것을 가장 먼저 시도해볼 수 있다.
다른 대사 질환과 다르게 고지혈증 치료에서 난점이 되는 부분은 당이나 염류의 과다와는 달리 콜레스테롤의 섭취를 줄인다고 해서 혈액속의 콜레스테롤이 줄어드는 것이 아닌 데 있다. 기본적으로 콜레스테롤은 체내 합성이 가능한 물질이라 적으면 만들어내고 많으면 담즙으로 변환하여 배출해는 기전이 있어 항상성을 가지고 있으며, 기초 혈액검사는 말 그대로 기초이며, 입자크기에 대한 정보가 부족하기 때문에 이게 수치만 높은 것인지 입자 크기가 큰 것인지 알 수 없다.
콜레스테롤 비율 및 입자 크기를 바꾸는 습관 및 식이는 다음과 같다.
※여기서 별도 코멘트 없는 LDL을 증가시킨다는 것은 정상입자 LDL이 아닌 작은 비정상입자를 의미한다.
1. 스트레스 : HDL을 낮추고 LDL을 증가시킨다
2. 요오드 부족 : 입자 크기를 작게 만든다고 알려져 있다.
3. 자율신경 불균형 : HDL을 낮추고 LDL을 증가시킨다.
4. 유전자형 : ApoE 유전자은 LDL 증가형 및 입자 크기에 관련있음, APOA5 유전자형은 중성지방 수치에 관련 있음.
5. 중금속 :
- 카드뮴 : LDL 증가 HDL 감소
- 납 : 총 콜레스테롤 증가, 중성지방 증가
- 수은 : LDL 증가, HDL 감소
- 비소 : TG 증가, LDL 증가
6. 혈당 스파이크 : 중성지방 증가 및 간염증으로 인한 LDL 증가, 더불어서 혈관염증도 유발함.- 납 : 총 콜레스테롤 증가, 중성지방 증가
- 수은 : LDL 증가, HDL 감소
- 비소 : TG 증가, LDL 증가
7. Lp(a) 수치 :
8. 대두단백질 : HDL 증가, LDL 감소, 단백질 중 확실하게 입증된 LDL 강하효과를 가짐. 간 지질대사를 개선하고 LDL 수용체 복구.
9. 단일불포화지방산 : HDL 증가 LDL 감소
10. 동물성 오메가3 : LDL 및 중성지방 감소, 강력한 항염작용.
11. 식물성 오메가3 : LDL 및 중성지방 감소가 있으나 동물성보다 약함.
12. 식이섬유 : LDL 및 총콜레스테롤 감소.
13. 오메가6 : 과량 섭취시 중성지방 증가 및 LDL 증가, 만성염증 유도하여 가능성.
14. 단쇄포화지방산 : 지질대사 개선.
15. 기타 항산화물질 및 염증개선물질 : 염증이 줄어들면 지질대사가 개선되어 콜레스테롤 비율 개선 효과 기대.
16. 저탄고지 및 케톤식 : HDL 증가, LDL 증가, 그러나 입자크기가 큰 LDL 이므로 혈관에 영향이 적다는 연구 많음. 그러나 예외가 있으므로 정밀검사 권장됨.
17. 갑상선 기능저하증 : LDL 수용체 발현 감소, LDL 증가, HDL 감소, TG 증가.
18. 비타민 D 결핍 : HDL 감소, TG 증가, 인슐린 민감성 매개.
19. 과당 과잉섭취 : 지방간 유도, HDL 감소, LDL 증가.
20. 알코올 섭취 : 지방간 유도 및 지질대사 병목, HDL 감소, LDL 증가.
21. 유산소 운동 : HDL 증가, TG 감소, 간의 대사 능력을 개선함.
22. 수면 부족 : LDL 증가, TG 증가, HDL 감소.
이외에 콜레스테롤을 확실하게 높인다고 증명된 물질은 커피에 든 카페스톨로서 커피의 경우 보통 매일 주기적으로 마시기 때문에 영구적으로 콜레스테롤을 높이는 것이 아니더라도 장기적인 영향을 끼치게 된다. 종이로 여과된 필터 커피의 경우에는 그 정도가 덜하다고 하니 참고하면 좋으나 이것도 정도의 차이일 뿐이라는 연구 결과도 있다. #
콜레스테롤 수치 정도에 따라 그 치료방법을 선택하게 된다. 시중에는 여러 가지 콜레스테롤을 조절하는 약물이 판매되고 있으며, 대표적인 약은 스타틴과 피브레이트이다. 스타틴은 콜레스테롤 생합성을 억제하는 약물이고, 피브레이트는 지질대사 조절에 관여하여 중성지방을 낮추어 주고 HDL을 높여주는 효과가 있다. 약물마다 주로 작용하는 특성이 다르므로 반드시 주치의의 처방에 따라 복용해야 한다. 스타틴 계열에서 가장 유명한 화이자의 리피토가 있다. 또한, 건강에 좋다는 건강보조식품을 너무 남용하지 않도록 주의한다.
4. 흔히 하는 오해
콜레스테롤은 의학의 역사와 관련이 깊다. 과거에는 악마화되고 무조건 줄여야하는 물질로 취급되었다면, 현대에는 수치를 잘 조절해야하며 몸에 꼭 필요한 물질로 인식되고 있다. 해당 물질에 대한 과거의 평가는 재평가된 부분이 많은데, 주요한 오해와 진실을 나열하자면 아래와 같다.사실인 경우 ○, 부분적으로 사실인 경우 △, 거짓인 경우 ×로 표시하였다.
- 식사로 콜레스테롤을 섭취하면 혈중 콜레스테롤 수치가 오른다? (△)
혈중 콜레스테롤 농도는 우리가 섭취한 콜레스테롤에 체내 합성한 콜레스테롤을 더한 뒤에 배출한 콜레스테롤을 빼면 된다.
즉, 섭취한 콜레스테롤이 많아지면 혈중 콜레스테롤 농도가 오르는 것은 사실이지만, 애초에 섭취한 후에는 소화가 되어 다른 물질로 분리된 후 흡수되기 때문에 바로 혈액으로 들어가는 것도 아니고, 만약 우리 몸에 필요한 콜레스테롤 농도 이상이라면 우리 몸에서 배출하고 이하라면 우리 몸에서 합성하는 항상성 유지 장치에 의해 관리된다. 따라서 콜레스테롤 수치가 높은 사람의 식이 콜레스테롤 섭취를 제한하는 가이드는 2015년 부로 폐지되어 새우, 달걀 등 콜레스테롤 함량이 높은 음식을 제한하지 않아도 되도록 개정되었다. - LDL은 나쁜 콜레스테롤이다? (△)
흔히들 콜레스테롤과 함께 HDL과 LDL을 언급하며 좋은 콜레스테롤이니 나쁜 콜레스테롤이니 하는데 이것은 잘못된 용어 사용이다. 기사나 방송에서도 이런 대중적인 기준에 맞춰 '와닿는' 용어를 쓰다보니 오해가 널리 퍼진 상황이다. HDL과 LDL의 풀네임만 읽어봐도 저런 용어들이 잘못된 걸 알 수 있는데 고/저밀도 리포프로틴(High/Low Density Lipoprotein), 즉 HDL과 LDL은 콜레스테롤이 아니고 지질 단백질이라는 덩어리이다. 콜레스테롤 등 지질은 물에 용해되지 않기에 혈관 속에 단백질에 결합하는 형식으로 존재하는 것이다.
즉, LDL은 지질의 비율이 높아 저밀도로 존재하며 HDL은 지질의 비율이 낮아 고밀도로 존재하는 차이이다. 단지 LDL은 넘치는 지질을 버리려고 하고 HDL은 부족한 지질을 더 가져가려고 하는 것이다. 그래서 세간에서 지질을 혈관에 뿌려대는 LDL을 곱지 않게 보고 그걸 치우는 HDL을 좋게 보는 것이 대중적인 관점이다.
실제로 나쁜 LDL은 입자 크기가 작은 sdldl 인데, 간의 염증이나, 중금속, 독소, 질병, 폭식 등으로 간에 과부하가 걸릴시 간의 지질대사[8]가 비정상적으로 일어나며, 작은 입자 LDL 콜레스테롤 sdLDL(small dense LDL)이 폭발적으로 발생한다. 이와 구분하여 정상적인 LDL을 large buoyant LDL (lbLDL) 이라고 한다. sdldl이 문제가 되는 것은 HDL에 의한 회수가 잘 되지 않고, 혈관벽에 잘 남아있으며 산화속도가 빨라 혈관염증을 폭발적으로 일으키기 때문이다. 이 때문에 아에 동맥경화성입자(atherogenic particles) 라고 명명한다. 피 검사의 LDL 검사가 공격받는 이유는 LDL-C로 입자 크기 검사가 이뤄지지 않기 때문에 sdldl과 lbldl 의 비를 알 수 없기 때문이며, 이것을 알고 싶으면 대학병원까지 가서 비싼 검사를 수행해야하며, 심장병 고위험군들 대상으로는 이미 실시하고 있다. - LDL 콜레스테롤이 많으면 심장병에 걸릴 확률이 높아진다? (△)
이 말도 부분적으로 사실이다. LDL 수치가 지나치게 높으면 우리 혈관에 쌓여서 관상동맥질환을 유발한다는 사실은 예로부터 알려져 왔다. 하지만 반대로 LDL 콜레스테롤 수치가 너무 적으면 뇌출혈 등 다른 방식의 심혈관질환을 유발하기에 최근에는 지질 가설보다 염증 가설 관점으로 설명하는 의사들이 많아졌다.
쉽게 말해 혈관이 막히는 원인을 높은 LDL 농도가 혈관을 막는 것[9]"에서 "오메가 6과 혈당의 과다로 인해 발생한 염증으로 인해 단순히 콜레스테롤이 해당 부위를 덮고 있을 뿐이라는 것[10]"으로 설명하려는 대체 의학이 인기를 끌고 있다. 그러나 알아야 하는 것은 실제적으로 작동하는 기전은 복잡하기 때문에 대중들에게 쉽게 설명하려고 그냥 이야기 하는 것이며, 실제적으론 지질 가설과 염증 가설 관점이 섞여 복합적으로 작동한다. 오메가6과 혈당에 대한 공포 마케팅적으로 하는 경우도 많다.
심지어 오메가 6 함량이 높은 식물성 기름과 혈당 스파이크를 일으키는 탄수화물을 자체를 제한해야 하고 오메가 3가 많은 생선 기름과 포화지방산이 많은 육류의 섭취를 제한할 필요가 없어진다 라는 극단적인 주장이 난무하고 있다.
실제로는 혈관 염증을 없애고 치료하는 것은 혈당 증가에 의해 나오는 인슐린으로써, 무탄수화물 수준으로 저인슐린 상태를 오래 유지하면 혈관 경직 및 혈관 탄력성이 크게 저할 수 있다. [11], 이는 무탄수화물을 유지해서 혈당을 낮게 유지하는 카니보어 커뮤니티나 케톤 커뮤니티에서 실제적으로 사람들이 자주 겪는 현상이다. 혈관은 자체는 깨끗한데 혈관이 너무 딱딱한 경우도 발견되며 혈당이 낮음에도 동맥경화도 발생하는 경우도 있다 [12]
물론 정제 탄수화물과 당류에 의해 유발된 염증이 높은 인슐린 수치에도 치료가 안되고 혈관 염증을 증가시키는 이유는, 당염증 자체도 높지만, 인슐린 저항성이 높아져서 실질적으로 작용하는 인슐린이 적어 염증 회복이 안되기 때문이다.
결국 탄수화물이던 지방이던 단백질이던 혈관 건강을 좋게 가져가는 핵심은 인슐린 저항성을 낮게 유지하는 것이 핵심이다. 적당한 혈당증가조차 과도하게 악마화하여 무탄수화물식과 고지방, 포화지방을 가져간다는 것은 넌센스에 가깝다.
몸에서 필요로 하는 에너지에 맞춰 좋은 탄수화물, 좋은 지방, 좋은 단백질을 먹고 운동을 꾸준히 하면 대부분 건강한 이유가 이것이다. 혈당이 올라간다고 혈관이 막힌다면, 탄수화물식이로 장수는 완전히 불가능해야 맞다.
LDL 검사 수치에 따른 과도한 저평가도 지양해야 한다, 최근 일부 의사들이 염증 가설을 이야기하며 LDL 수치 자체를 무의미한 수치다라고 주장을 하는 경우가 있으나, 전혀 사실이 아니다. 예를 들어 중금속 수치가 높으면 LDL이 증가하고 HDL 이 감소한다, 또 간에 염증이 생기면 LDL 이 증가한다, 간에서 지질대사가 망가지면 LDL 이 증가한다. 즉 LDL 이 높다는 것은 몸 어딘가에 심각한 건강 이상이 있다는 지표이다. LDL 이 높아도 괜찮다는 주장은 저탄고지, 케토시스 상태에서 예외적으로 입자크기가 큰 LDL 비중이 높기 때문에 생기는 것이며, 반대로이 경우를 제외하면 LDL이 높다는 것은 것은 몸이 어딘가 망가졌다는 것이다.
4. LDL 혹은 총 콜레스테롤 수치가 높을수록 사망률이 높아진다? (×)
관동의대의 2019년 빅 데이터 조사에 따르면, 모든 원인 사망률은 총 콜레스테롤 수치가 210~249[13]인 구간에서 가장 낮은 U자형 그래프를 그렸다. 즉, 기존 가이드라인대로라면 사망률을 오히려 높인다는 것이고 심지어 기존 가이드라인보다 낮은 TC[14] 160 이하 구간에서 기존 가이드라인으로 치면 매우 위험 구간인 TC 300 이상 구간보다 모든 원인 사망률이 높았다.
이러한 원인으로는 콜레스테롤 수치가 지나치게 낮도록 조절할 경우 흔히 말하는 관상동맥질환으로는 절대 사망하지 않지만, 뇌출혈, 폐질환, 간질환 등으로 사망할 뿐 아니라 우울증, 치매 등 정신질환으로 등의 방법으로 사망하는 비율과의 관련성이 제시된 바 있다 즉, 관상동맥질환이 무서워서 콜레스테롤을 엄청 낮췄더니 콜레스테롤 부족으로 다른 치명적 질환으로 사망할 가능성이 존재한다.
그래서 콜레스테롤 수치를 가지고 사망률 진단을 멈춰야 하냐? 혹은 210~249 구간을 유지해야 하냐 라고 한다면, 그렇지 않다.
무슨 말이냐면, 총 콜레스테롤과 LDL 수치는 심장병이나 사망률 예측 인자로서 효용이 매우 떨어지며, 몸 상태가 어떤지를 알 수 있는 지표로써 더 적잘하다. 즉, 수치가 너무 높거나 낮은 것에는 지금 당장 몸 어딘가에 문제가 있는 것은 확실하지만, 객관적으로 무슨 질환으로 어떻게 사망할 확률이 높은지 계산하기 위해서는 다른 지표를 복합적으로 사용해아 한다. 대표적인 예료 지목되는 것이 TG(중성지방)와 HDL의 비율이다. TG가 HDL보다 2배 수준이면 문제가 없고 그 이상 올라갈수록 문제가 될 것이라는 지표인데, HDL은 인슐린 저항성이 낮고 (인슐린이 기능을 잘 하면), 지질대사가 좋으면 보통 높고, TG 또한 인슐린 저항성이 낮으면 낮기 때문인데, 지질대사가 좋으면, 동맥경화성입자 sdldl이 조금 나올 가능성이 있고 인슐린 저항성이 낮으면 혈관 염증 치료가 잘 되기 때문이다. 그런데 결국 간접 지표일 뿐이며, 동맥경직도, 경동맥 초음파, ApoB/ApoA 수치 검사, sdldl 분위 검사 등 비싸지면 정확한 검사가 많기 때문에, 여기에 의존할 필요는 없다.
이러한 원인으로는 콜레스테롤 수치가 지나치게 낮도록 조절할 경우 흔히 말하는 관상동맥질환으로는 절대 사망하지 않지만, 뇌출혈, 폐질환, 간질환 등으로 사망할 뿐 아니라 우울증, 치매 등 정신질환으로 등의 방법으로 사망하는 비율과의 관련성이 제시된 바 있다 즉, 관상동맥질환이 무서워서 콜레스테롤을 엄청 낮췄더니 콜레스테롤 부족으로 다른 치명적 질환으로 사망할 가능성이 존재한다.
그래서 콜레스테롤 수치를 가지고 사망률 진단을 멈춰야 하냐? 혹은 210~249 구간을 유지해야 하냐 라고 한다면, 그렇지 않다.
무슨 말이냐면, 총 콜레스테롤과 LDL 수치는 심장병이나 사망률 예측 인자로서 효용이 매우 떨어지며, 몸 상태가 어떤지를 알 수 있는 지표로써 더 적잘하다. 즉, 수치가 너무 높거나 낮은 것에는 지금 당장 몸 어딘가에 문제가 있는 것은 확실하지만, 객관적으로 무슨 질환으로 어떻게 사망할 확률이 높은지 계산하기 위해서는 다른 지표를 복합적으로 사용해아 한다. 대표적인 예료 지목되는 것이 TG(중성지방)와 HDL의 비율이다. TG가 HDL보다 2배 수준이면 문제가 없고 그 이상 올라갈수록 문제가 될 것이라는 지표인데, HDL은 인슐린 저항성이 낮고 (인슐린이 기능을 잘 하면), 지질대사가 좋으면 보통 높고, TG 또한 인슐린 저항성이 낮으면 낮기 때문인데, 지질대사가 좋으면, 동맥경화성입자 sdldl이 조금 나올 가능성이 있고 인슐린 저항성이 낮으면 혈관 염증 치료가 잘 되기 때문이다. 그런데 결국 간접 지표일 뿐이며, 동맥경직도, 경동맥 초음파, ApoB/ApoA 수치 검사, sdldl 분위 검사 등 비싸지면 정확한 검사가 많기 때문에, 여기에 의존할 필요는 없다.
5. 동물성 지방 및 포화지방산은 왜 문제가 되는가? 또 무조건 나쁜가? (△)
포화지방은 사슬 크기가 다른 지방산들이 급원에 따라 다른 비율로 합쳐져 있으며,동물성이 문제가 되는 이유는, 중장쇄포화지방 (Medium, long-chain saturated fatty acids LCSFAs, MCFA) 수치가 높은 편이기 때문이다. 문제가 되는 중장쇄포화지방산은, 팔미트산 (palmitic acid, C16:0), 라우르산 (Lauric acid, C12:0), 미리스트산 (Myristic acid, C14:0)등이 있다. 짧은 사슬 포화지방은 영어로 short-chain saturated fatty acids (SCFAs)이라 한다. [15]
짧은 사슬 포화지방, SCFA는 반추동물이 식이섬유를 섭취하고 발효시켜 얻는 주 에너지원이며, 인간도 소량 만들어 장 세포가 사용하고 있다. SCFA는 동물성 포화지방에도 풍부하며, 간에서 빠르게 대사되며, 지질대사를 개선하고 염증을 억제한다. 즉 좋은 포화지방이며, 적절한 포화지방 섭취가 건강에 좋은 이유이다.
짧은 사슬 포화지방, SCFA는 반추동물이 식이섬유를 섭취하고 발효시켜 얻는 주 에너지원이며, 인간도 소량 만들어 장 세포가 사용하고 있다. SCFA는 동물성 포화지방에도 풍부하며, 간에서 빠르게 대사되며, 지질대사를 개선하고 염증을 억제한다. 즉 좋은 포화지방이며, 적절한 포화지방 섭취가 건강에 좋은 이유이다.
문제가 되는 중장쇄포화지방산은 간에서 느리게 대사가된다, 이 때문에 간에 잔여 지방으로 축적이 쉽고, sdLDL을 많이 발생시킬 수 있다. 또한 LDL 수용체 발현을 억제하여, LDL 제거 자체를 방해한다. 오메가-6가 아닌 단일불포화지방 (MUFA)은 LDL 수용체를 복구한다, 그래서 불포화지방산을 섞어 먹어야 한다.
포화지방은 탄수화물과 함께 섭취할 때 특히 문제가 된다. 이는 간이 먼저 탄수화물을 처리하면서 포화지방 대사가 지연되고, 중장쇄포화지방은 간 중성지방·콜레스테롤로 빠르게 전환된다. 최근에 고기와 탄수화물을 같이 먹으면 탄수화물이 문제라는 의견이 많은데, 근본적으로 포화지방과 탄수화물은 같이 많이 먹으면 문제다. 순수한 고탄수화물로도 지방합성이 발생하여 지방간이 생길 수 있지만, 고포화지방과 고탄수화물을 같이 먹는 것이 제일 빠르고 안 좋은 방향으로 생긴다. 이처럼 탄수화물고 궁합이 안 좋고 보통 한국사람들은 고탄수식이를 하기 때문에 보통 포화지방을 줄이라고 하는 것이다. 일반식에서도 고기를 먹을 때는 오로지 야채와 같이 먹고 적당한 단식을 하고 가끔 먹으면 안전하게 먹을 수 있고 오히려 건강식에 가깝다. 문제는 술, 탄수화물과 섞어 먹는것임을 명심하자.
포화지방은 탄수화물과 함께 섭취할 때 특히 문제가 된다. 이는 간이 먼저 탄수화물을 처리하면서 포화지방 대사가 지연되고, 중장쇄포화지방은 간 중성지방·콜레스테롤로 빠르게 전환된다. 최근에 고기와 탄수화물을 같이 먹으면 탄수화물이 문제라는 의견이 많은데, 근본적으로 포화지방과 탄수화물은 같이 많이 먹으면 문제다. 순수한 고탄수화물로도 지방합성이 발생하여 지방간이 생길 수 있지만, 고포화지방과 고탄수화물을 같이 먹는 것이 제일 빠르고 안 좋은 방향으로 생긴다. 이처럼 탄수화물고 궁합이 안 좋고 보통 한국사람들은 고탄수식이를 하기 때문에 보통 포화지방을 줄이라고 하는 것이다. 일반식에서도 고기를 먹을 때는 오로지 야채와 같이 먹고 적당한 단식을 하고 가끔 먹으면 안전하게 먹을 수 있고 오히려 건강식에 가깝다. 문제는 술, 탄수화물과 섞어 먹는것임을 명심하자.
저탄고지와 케톤식에서 포화지방이 일반적으로 괜찮은 이유는 일단 탄수화물이 적어서와, 케톤체 합성이 발생하면 포화지방산의 대사 속도가 빨라져서 sdLDL 발생량이 적어진다. 문제는 LDL이 발생하는 수용체 감소는 발생하기 때문에 입자크기가 큰 large buoyant LDL (lbLDL) 의 수치가 비정상적으로 높아질 수 있다. 이 경우 sdldl이 적기 때문에 혈관에 중립적 또는 문제 없다는 의견이 있으나, 앞서 말한 저인슐린 상태의 혈관복구 기전 감소 및 결국에는 sdldl을 측정해봐야 아는 것이기 때문에 굳이 일부로 LDL을 높일 필요는 없고, 수용체 복구를 위한 식이를 섞는 것이 좋다.
여기서 다른 함정은 중장쇄포화지방의 대사 속도는 유전자 차이가 매우 심하다는 것으로, 지질대사가 느린 사람은 저탄고지를 하더라도 중장쇄포화지방의 대사 속도가 여전히 느린 경우가 존재한다. 가끔 저탄고지를 함에도 불구하고, 간에 중성지방이 많은 사람이 있는데, 유전적으로 포화지방 대사가 느릴 가능성이 크고, 이럴 경우 포화지방을 천천히, 소량 넣어줘서 간의 대사 부담을 덜어주거나 그냥 끊는게 좋다. 명심해야 할 것은, 타고난 지질대사 속도 이상으로 지방을 밀어넣으면 동맥경화성 입자 sdLDL이 증가한다는 것을 명심해야 한다.
여기서 다른 함정은 중장쇄포화지방의 대사 속도는 유전자 차이가 매우 심하다는 것으로, 지질대사가 느린 사람은 저탄고지를 하더라도 중장쇄포화지방의 대사 속도가 여전히 느린 경우가 존재한다. 가끔 저탄고지를 함에도 불구하고, 간에 중성지방이 많은 사람이 있는데, 유전적으로 포화지방 대사가 느릴 가능성이 크고, 이럴 경우 포화지방을 천천히, 소량 넣어줘서 간의 대사 부담을 덜어주거나 그냥 끊는게 좋다. 명심해야 할 것은, 타고난 지질대사 속도 이상으로 지방을 밀어넣으면 동맥경화성 입자 sdLDL이 증가한다는 것을 명심해야 한다.
이는 인간의 장수식단과도 관련이 되어 있는데 고기를 많이 먹지만 장수하는 지역은 고기, 야채, 저탄수화물 위주로 먹고, 고기를 적게 먹지만 장수하는 지역은, 고기를 한달에 1번 꼴로 기간을 가지면서 많이 먹는다. 고기는 전통적으로 건강식으로 여겨졌지만, 갑자기 문제점으로 오해받은 이유는 많은 탄수화물과 같이 먹기 시작하면서이다. 조선시대에도 고탄수 식이가 기반이였으나, 한달에 1번 꼴로 고기를 많이 먹었으며 [16], 고기는 가끔 먹으면 보양식으로 취급되었으나, 고기를 매일 밥과 같이 먹은 사람은 건강이 안 좋아진 기록이 확실히 많다.[17][18][19] 즉 세계 전통 식단은 보통 포화지방과 탄수화물의 조합을 피했다.
이 외에도, 발음이 어려운 외래어이기에 실제 고지혈증으로 치료받고 있는 노인들은 '콜레스톨'이나 '코레스톨'이라고 알고 있는 경우가 많다. 또한 물질 이름이 아니라 그 자체가 병명이라고 알고 있는 경우도 종종 보인다.
5. 연구
1961년 미국 심장협회(American Heart Association)에서는 콜레스테롤 섭취량에 대한 경고를 발표했었고 현재에 이르기까지 50년이 지나도록 콜레스테롤 경고 기준은 크게 변하지 않았고 지금까지도 콜레스테롤은 나쁜 물질로 인식되고 있다.그런데 최근 미국 식생활지침자문위원회(DGAC·Dietary Guidelines Advisory Committee)에서 작성한 2014년 12월 보고서[20]#를 보면 콜레스테롤이 위험 식품 목록에서 빠져있다. 더 이상 콜레스테롤에 대해 제한을 하지 않겠다는 것이다. 참고로 2010년도 보고서에서는 콜레스테롤은 하루 300mg 이하로 섭취를 줄여야할 위험 물질로 분류 했었다.
그 이유는 섭취되는 콜레스테롤의 양과 혈관 내의 LDL의 농도가 정비례하지 않기 때문에 음식으로 섭취되는 콜레스테롤은 심혈관질환과 큰 관계가 없다는 것이다. 계란 섭취와 심혈관 질환 발생에 대한 연구를 통해 계란을 지속적으로 섭취해도 혈중 콜레스테롤의 양과 무관하다는 결과가 나왔다. 논문: 계란의 콜레스테롤은 심장질환과 무관.
콜레스테롤은 음식으로 30% 정도 흡수되고, 그 이상 섭취 시 나머지는 배출되거나 체내에서 만들어지는 콜레스테롤 양을 줄이면서 조절을 한다.[21] 그래서 콜레스테롤을 줄이기보다는 트랜스 지방[22] 이나 포화 지방산[23]을 줄이는 것이 심혈관질환에 좋다고 권고한다.출처기사
한편으로는 콜레스테롤 수치보다 트리글리세라이드(중성지방) 수치가 심장질환의 지표로서 적합하다는 의견도 있다. 이렇게 심장질환의 지표로서 콜레스테롤에 대한 의견은 상당히 수십 년간 엇갈려 왔다. 밝혀진 건 포화지방산의 섭취량과 혈중 콜레스테롤 증가의 상관관계 정도로 심장질환과의 인과관계(상관관계가 아니다!)는 아직 의학계나 영향학계의 일치된 의견이 없다. 그동안 LDL 수치만 낮추는데 집착해온 기존 연구를 정면으로 반박하는 것으로 미국 내에서도 주장은 엇갈리고 있다.[24][25] 중성지방이 평균보다 낮고 HDL이 평균보다 높으면 LDL이 아무리 높더라도 걱정할 필요가 없다는 게 최근 연구 결과이다.
다만 이런 의견의 핵심이 콜레스테롤을 신경쓰지 말라는 이야기가 되진 않는다. 미국에서 콜레스테롤 섭취와 심혈관 질환의 연관성을 입증 불가능하다며 일 권장제한량 항목을 삭제했지만 이건 어디까지나 건강한 사람의 경우고, 이미 이상지질혈증이 나타난 사람은 콜레스테롤 섭취에 주의해야 한다는 연구가 뒤따르고 있다.
아직 개개인에 따라 식이지방-혈중콜레스테롤-심장질환이 가지는 복잡한 인과관계나 영향이 아직 명확하지 않은 것이기 때문에 음식을 막 먹어도 된다는 뜻이 아니다! LDL과 심혈관 질환의 상관관계가 이미 수많은 실험으로 나타났기 때문에 치료가 필요한 사람은 인터넷에 떠도는 정보는 참고만 하고 병원가서 전문가의 의견에 따르는 것이 좋다. 인터넷 건강관련 정보가 다 그렇지만 특히 콜레스테롤에 관해서는 자칭 전문가도 많고 의사 중에서도 소수 의견을 정설인 듯 내세우는 콘텐츠가 적지 않다.
"뚱뚱하고 콜레스테롤 높아야 오래산다”…의학상식 뒤집는 논문 이어져-KBS 뉴스 콜레스테롤이 낮을수록 좋다는 인식과 다르게, 최근 연구에 따르면 총 콜레스테롤이 권고 수치보다 높은 그룹(210∼249㎎/㎗)의 사망 위험이 가장 작았다고 한다. 이는 낮은 콜레스테롤이 심혈관 질환의 가능성은 낮춰주지만, 뇌출혈이나 만성 폐쇄성 폐질환(COPD), 간질환, 간암 등을 앓을 가능성을 높이기 때문이라고 한다.
혈중 콜레스테롤을 감소시키는 스타틴(statin) 계열의 고지혈증 치료제를 복용하다 끊으면 심혈관질환 위험이 높아진다는 연구 결과가 나왔다.#
[1] HDL은 대부분의 경우(90~100mg/dL 미만) 높을수록 좋다고 알려져 있다. 90mg/dL 이상으로 더 높아지는 경우는 드물며, 관련 연구가 많지 않으나 일부에서는 악영향을 줄 수 있다고도 한다. 그러나 일반적인 식생활로는 HDL 수치를 90 이상으로 올리고 유지하기 매우 어렵기 때문에 크게 신경 쓸 필요는 없다.[2] 흔히 '나쁜 콜레스테롤'로 알려져 있으며 낮출수록 좋다고 인식되나, 실제 심혈관 질환 예측 인자로는 학계에서 평가가 좋지 않다는 것이 일반적인 의견이다. 명확한 대안(apoB 지질단백, HDL/총콜레스테롤 비율 등)이 없어 현재는 LDL을 치료 목표로 삼고 있다.[3] 총콜레스테롤은 LDL + HDL + (중성지방 ÷ 5)로 계산한다. 다만 이 프리드왈드 공식은 중성지방이 400mg/dL 이상일 경우 정확도가 떨어진다.[4] 비만이 아니더라도 알코올 의존성이 높은 환자는 중성지방 수치만 매우 높게 나오는 경우가 흔하다.[5] 콜레스테롤은 지용성이므로 혈액에 녹아 이동하지 못한다. 대신 인지질 단일층에 담겨 이동하는데, 입자 표면에 있는 단백질(아포지단백) 종류에 따라 LDL, HDL 등으로 나뉘며 쓰임새가 달라진다. LDL은 간에서 각 조직으로 콜레스테롤을 운반하며 혈관벽에 쌓여 동맥경화를 유발할 수 있고, HDL은 반대로 조직의 남는 콜레스테롤을 간으로 되돌려 보내는 역할을 한다.[6] sdLDL은 간의 지질 대사에 과부하가 걸리거나 오류가 생길 경우 생성되는 작고 밀도가 높은 LDL 입자다. 일반 혈액 검사로는 알 수 없고 대학병원급의 정밀 검사가 필요하다.[7] 일부 연구에서 비정상적으로 낮은 LDL 수치와 특정 신경계 질환(ALS 등) 및 치매 발병률 증가의 연관성이 제시되었으나, 아직 명확한 인과관계는 확립되지 않았다.[8] 간에서 지방(지질)을 성·분해·저장·변환·수송하는 모든 과정[9] 지질 가설[10] 염증 가설[11] PWV 수치[12] 포화지방 설명에서 후술되겠지만, 포화지방 대사 유전자가 매우 느린 경우이다.[13] 기존 가이드라인에선 정상수치 200 이하[14] 총 콜레스테롤[15] 보통 동물성이 높으니, 대중적 관점에 맞춰 동물성지방이 나쁘다고 하는데, 코코넛 오일이나 팜유 같은 식물성 포화지방은 동물성보다 중장쇄구성비가 훨씬 나빠 매우 좋지 않으며, 불포화지방산도 오메가-6가 과잉 시 만성염증을 일으킨다. 즉 좋은 지방, 나쁜 지방은 식물성 동물성이 아니라 그 구성비와 섭취량에 있다. 포화지방이 대사가 느리다 한들, 소량, 천천히 넣어주면 대사가 문제 없으며, sdldl도 적게 발생한다.[16] 난로회[17] 당장 조선 4대 왕 세종은 수라상에 탄수화물의 비중이 높았던데다가 육식을 즐겨 했으면서도, 신체 활동을 등한시한 탓에 말년에 당뇨를 비롯한 각종 생활습관병을 앓고 있었다. 결국 말년에는 세자 문종에게 대리청정하게 했으며 그 합병증으로 사망했다. 이와 관련된 기록도 실록에 세세하게 기록되어 있다.[18] 고기는 정기를 돕지만, 자주 먹으면 병을 만든다. 동의보감[19] 1930-40년대 지중해식단이 적색육을 안 먹는 장수식단으로 유명하지만, 실제로 그 당시에도 적색육은 많이 먹었다. 다만 근거가 되는 노인들 인터뷰를 보면 한달에 한번 정도 많이 먹었다고 한다. 당시에는 무시되었으나 요즘에는 건강의 비결 중 하나로 본다.[20] The New Dietary Guidelines For Americans: Preparing For The 2015 Release[21] 하지만 특정 유전자를 지닌 사람들이나 당뇨병 환자 등 음식으로 섭취하는 콜레스테롤을 통해 심혈관질환 발생이 더 높아질 수 있다. 그래서 채식주의자가 고지혈증 판정을 받거나, 육식위주로 음식을 먹어도 정상으로 나오는 경우가 존재한다.[22] 미국 식품의약국(FDA)은 미국내 트랜스 지방 사용 중단을 결정했다. 이런 결정은 과학자 프레드 커머로우 교수의 끊임없는 청원을 받아들였기 때문이다. 그는 동맥경화를 일으키는 것은 콜레스테롤 섭취가 아니라 트랜스지방 섭취라고 밝혔다. 출처기사[23] 혈중 콜레스테롤 수치를 유의미하게 높이는 것으로 알려져 있다.[24] 최근 연구에 관심이 있으면 150802에 방영한 SBS 스페셜 409회 '50년만의 대반전! 식탁에 콜레스테롤을 허(許)하라!'를 보길 바란다. 여기서 팻 헤드의 다큐멘터리 제작자 톰 노튼이 나오는데, 한번 영화를 찾아 보길 권한다. 그리고 스티븐 시나트라 박사가 쓴 '콜레스테롤 수치에 속지마라'라는 책도 추천한다. 이런 연구는 아직도 논란거리이기 때문에 좀 더 지켜보는 것을 추천한다.[25] 일종의 음모론일 수도 있는데, HDL 및 중성지방보다 인체 건강과의 인과 관계가 확실하지 않은 LDL에 연구 투자가 집중된 이유는 LDL 수치를 낮추는 효과적인 약물을 상업적으로 개발하기가 쉽기 때문이라는 주장이 있다. 상대적으로 HDL을 높이거나 중성지방 수치를 임의적으로 낮추는 건 쉽지 않다.