| 진료과 | 응급의학과와 외과, 흉부외과, 신경외과, 정형외과, 성형외과, 산부인과를 포함한 외과 계열 전부, 심장내과, 영상의학과 |
1. 개요
외상(外傷, trauma)은 교통사고, 추락, 폭행등의 외부적인 요인으로 인해 신체가 외/내형[1]으로 부서진 자국, 혹은 피해를 입는 것을 말한다. 생명이나 인생에 여러가지 영향을 끼치기도 한다. 다양한 곳에 발생할 수 있기에, 이에 따른 처치 및 치료법이 상당히 다르다. 자국 자체는 보통 흉터라고 부른다.창상(創傷/ 비롯할 창을 사용)이라고도 하는데 창상은 감염에 의한 창상(부스럼 창), 날붙이에 의한 창상(창 창) 등 다른 한자를 사용하는 동음이의어가 많으니 주의하자.
외상후스트레스증후군의 '외상'은 정신적 외상을 뜻한다.
2. 초기검사(inital survey)
The ABC 검사는 응급외상 환자가 응급실에 실려올 경우, 가장 먼저 시행하는 초기검사이다.A는 기도(Airway)의 확보를 의미한다.
- 환자가 정신을 잃지 않았고, 말을 할 수 있을 경우엔 별다른 기도확보 처치가 필요하지 않다.
- 하지만 경부 외상 등으로 인해 혈종(hematoma)이나 기종(emphysema)이 발생할 경우, 급격히 기도가 막힐 수 있다.
- 환자가 정신을 잃었으며, 글라스코 혼수척도(GCS)가 8 이하일 경우, 혹은 환자가 숨을 쉬는데 잡음이 들릴 경우, 기도확보가 필요하다.
- 척추외상(SCI) 환자의 경우, 기도확보를 위해 과다한 목의 움직임을 촉진하는 데 있어서 본능적인 거부감이 들 수 있다. 그렇기 때문에 '아래 턱 들기' 방법을 사용하여 두부의 과도한 신전 없이 기도를 유지한다.
- 기도확보를 위해 대부분 경구 기관삽관(orotracheal intubation)을 시행하게 된다. 척추외상(SCI)의 경우에도 경구 기관삽관을 시행한다. 하지만 환자가 심각한 턱과 얼굴(maxillofacial) 외상을 입었을 경우, 혹은 경구 기관삽관을 시도한 지 5분이 지나도록 기도를 확보하지 못하였을 경우엔 윤상갑상막절개술(기관절개술, cricothyroidotomy)을 시행하기도 한다.
B는 호흡(Breathing)을 의미하며, 환자가 숨을 쉴 때 양 방향의 가슴이 고르게 확장할 경우나 맥박 산소 측정법(pulse oximetry)에 아무런 문제가 없을 경우, 정상적인 호흡을 의미한다.
C는 혈액순환(Circulation)을 의미하며, 특히 쇼크에 민감하게 반응해야 한다.
- 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock) 혹은 출혈성 쇼크(hemorrhagic shock)는 우선적으로 부피 소생법(volume resuscitation)을 통해 치료하게 된다. 우선적으로 2L의 하트만 솔루션(Ringer lactate이나 식염수를 통해 쇼크를 예방해야 한다. 이때, 대부분 16 게이지의 말초정맥요법(peripheral IV line)을 세팅한 후 지속적으로 부피소생법을 시행하게 된다.
- 흉부 외상으로 인해 긴장성 기흉(tension pneumothorax)이 발생할 경우, 심각한 호흡곤란 증상과 저혈압, 호흡소리의 결핍 및 타진 시 과다공명(hyperresonance)이 발견된다. 이 경우엔 지체없이 흉관(chest tube)을 삽입하게 된다.
- 심장압전(tamponade)의 경우, 심막천자(pericardiocentesis)를 시행하여 증상을 완화시키게 된다.
3. 종류
아래는 부위와 장기에 따른 외상 종류 및 치료법에 대해 서술한다.3.1. 외부 손상
피부 밖으로 드러난 외상.외부 손상을 외상으로 줄이기도 하는데, 이러면 trauma 외상과 구분되지 않는다.
3.1.1. 열상
裂[2]傷, Laceration찢긴 상처. 피부 및 피부 밑 조직이 찢어져 벌어진 상태를 말한다. 일상 생활에서 많이 생기는 상처로, 넘어지거나 부딪히면서 많이 생긴다. 자상과 달리 상처의 경계가 명확하지 않고 너덜너덜하다. # 피부나 가죽이 약간 찢어진 정도는 찰과상이라 한다.
찢어진 깊이에 따라 피부의 표피 및 진피의 일부만 찢어진 경우부터, 피하지방층 및 근육층까지 찢어져 내부 구조물이 드러나는 경우까지 모두 발생할 수 있다. 상처가 벌어져 피부 단면이 보인다면 열상이다. 다만 일부 얕은 열상의 경우 찰과상과 구분이 잘 되지 않을 수 있다.
열상이 발생하면 응급처치가 필요할 수 있는데 일단 대부분 열상에서부터 출혈이 되기 때문에 적절한 지혈을 하는 것이 중요하다. # 또한 찰과상은 봉합이 필요하지 않으나 열상은 보통 봉합이 필요하다.
열상 - 질병관리청 국가건강정보포털
3.1.2. 창상 (감염)
瘡[3]傷부스럼이나 화농 등, ''감염에 의해 일어나는 외상''을 뜻한다.
3.1.2.1. 등창상
嶝瘡부스럼이라 부르는 등에 생기는 화농.
3.1.2.2. 파상풍
3.1.2.3. 열창상(열창)
裂瘡[4]傷살덩이가 찢겨져 나가는 것을 열창상(열창)이라 하며 박리(剝離)라고도 한다. 열상과 섞어서 쓰는 경우도 있다. 열상이란 것은 본디 찢기기만 한 것을 이야기하지만 살이 너덜너덜하게 찢겨나가면 당연히 살점도 따라서 튕겨져 나가게 되므로...
3.1.3. 창상 (날붙이)
槍[5]傷wound
날붙이에 당한 상처를 말한다. 이러한 창상은 파상풍의 위험이 매우 높다.
3.1.3.1. 자상
刺傷, Stab예리한 칼, 유리 조각, 못, 압정 등에 살이(피부가) 훼손되는 상처다. 사지의 자상은 대부분의 경우 혈류가 적게나마 유출되며 빠른 회복이 가능하지만, 내장이나 머리의 자상은 곧 죽음과 직결될 가능성이 아주 높고 살아남더라도 후유증에 시달릴 가능성이 높다.
보통 유리 조각이나 못 등에 발바닥이나 손바닥에 생기는 경우가 많은데, 이런 자상은 세균 감염의 가능성이 높아 처치가 조금만 늦어도 파상풍 같은 심각한 결과를 초래한다. 따라서 신발 바닥에 압정을 놓는 등의 행위는 굉장히 위험한 짓이다.
복부 등의 자상의 경우, 내부의 내상, 절상을 포함하게 되는 경우가 많은데 이런 경우 섣부르게 이물질을 뽑았다간 그대로 요단강 익스프레스 탈 수 있다. 특히 동맥 근처에 뭔가가 찔려 들어와 박혔다면 일단은 건드리지 말고 119를 통해 응급실로 가야 한다. 그냥 뽑으면 스프링쿨러처럼 피가 쏟아져 나온다.
물론 그렇다고 가만히 있어서는 안 되고, 얼마나 빨리 적절한 처치를 받느냐가 생사를 좌우하니 망설이지 말고 최대한 빨리 병원으로 가야 한다. 자상을 입은 상태에서 주변에 물체가 날아다니면 병원 가기 전에 처치를 할지 말지는 스스로 판단해야 한다. 날아다닌 물체는 더 깊숙히 박힐 수 있는데, 이런 경우 뽑는 것보다 상황이 더 나빠진다.
내장 자상의 경우 골절상 등을 당해서(특히 갈비뼈) 부러진 뼈 끝 쪽이 장기를 관통하는 경우가 있다. 가장 많은 케이스는 부러진 아랫쪽 갈비뼈가 폐에 닿는 것. 부상 부위 근처가 저리고 아릿아릿하며, 열이 오르고 호흡이 얕게 지속된다. 무엇보다 기침하듯 그릉대며 가래와 맑은 선홍색 피가 입에서 튀어나오면 폐에 생겼을 확률이 높다.
3.1.3.2. 절상
切[6]傷베어진 상처. 꼭 칼 같은 날붙이가 아니더라도 참치캔이나 플라스틱 용기, 종이 모서리, 손톱에 베이거나 하는 경우도 있다. 상처 면적이 가늘고 좁고, 출혈은 많은 편이지만 팔 다리에 생긴 절상의 경우는 별로 치명적이지는 않다. 무기에 의해 절상이 생길 경우는 '창상'이라 하는데 이러면 동맥 등이 베어질 수가 있다. 그에 따라서 치명도도 높지만 보통의 절상은 표피만 베는 경우가 대부분이다. 현대 한국 사회에서 군용 나이프나 기타 진짜로 베어서 사람을 죽음에 이를 수 있는 도구는 그다지 쉽게 구할 수가 없는 물건이라, 보통의 절상은 그리 깊지 않다.
회복이 빠르고 세균 감염 위험도도 낮은 편이다. 이러한 절상은 특히 꿰메서 치료할 수 있는 몇 안되는 상처기도 한데, 열상이나 창상의 경우 상처 자체로 사망하지 않아도 과다출혈, 파상풍 등의 세균 감염 등으로 죽을 위험이 높고, 무시무시한 후유증을 가지고 오는 경우가 많은 데 비해서 절상은 꿰메기만 하면 큰 무리 없이 잘 아무는 그나마 괜찮은 상처다. 단 굴신부위, 많이 움직여서 땀이 잘 차거나 살이 없는 부위를 베이면 굉장히 곤란해진다.
하지만 어디까지나 어깨나 팔, 정강이, 엉덩이 등 살집이 많고 혈관이 적은 부위가 얕게 베어졌을 때의 이야기이고, 신경이나 동맥 등의 부위는 절상이라도 치명적이다.
3.1.3.3. 절단상
絶斷[7]傷베어서 잘려나간 상처. 검 따위로 사지가 잘려서 날아가는 것도 이야기하지만 요새 그런 것은 드물고, 보통은 살점이 비스듬하게 잘려서 살덩이가 떨어져나가는 경우를 많이 이야기한다. 출혈이 많지만 사지 부분이라면 당장 죽을 위험은 적다. 세균 감염과 출혈을 막기 위해 깨끗한 헝겊 등으로 상처를 누르고, 병원에 가서 치료하면 수년 후엔 원래만큼은 아니지만 살이 차오른다. 만약 근육과 뼈까지 잘려나간 경우라면 최대한 빠른 시간 내에, 정확한 방법으로 처치하지 않는 이상 거의 확정적으로 영구적인 후유장애를 입게 되지만, 적절한 응급처치와 신속한 봉합수술이 이루어지면 원래의 기능을 거의 회복할 수 있다. 그렇기 때문에 평상시부터 절단상에 대한 적합한 응급처치 방법을 숙지해 두고, 봉합 수술이 가능한 병원의 연락처와 위치를 미리 알아두는 것이 좋다.
지금은 많이 줄었지만 예전에는 손가락이 잘려나가는 절단상이 심심찮게 일어났다. 특히 작두질을 하다가 손가락을 잘려나는 경우가 다반사로 일어났는데 만약 이런 일이 일어나면 재빨리 잘린 상처 부위를 틀어막고, 잘려나간 부위를 깨끗한 수건에 싸서[8] '적당히 차갑게'[9] 유지하여 24시간 내에[10] 빨리 병원에 가면 봉합할 수 있으며, 흉터야 남지만 원래 기능을 대부분 회복할 수 있다.
흔히 미국 영화나 미국 드라마를 보면[11] 달궈진 프라이팬으로 절단된 부위를 지져서 치료하는 모습이 보이곤 하지만 이건 치료라기보다 후속 치료를 기대할 수 없는 상황에서 출혈과 2차 감염을 막아서 일단 죽지는 않게 하는 임시 방편에 가깝다. 물론 이렇게 하면 절단면이 완전히 손상되기 때문에 최소한의 복구도 아예 불가능해진다.[12]
3.1.4. 좌상
挫[13]傷눌린 상처. 보통은 관절 부위에 많이 일어난다. 흔히 발목을 삔다라고 이야기하는 염좌가 바로 대표적인 관절의 좌상. 물론 그렇지 않은 경우도 가끔 있는데 특히 무거운 물체 등이 짓누르거나, 문의 경첩부, 공업용 용구나 분쇄기 등에 살이 씹히거나 짓눌리는 경우 생긴다. 조선시대에는 이를 만드는 압슬[14]이라는 것도 있었다.
3.1.5. 타박상
打搏[15]傷외부 충격으로 인해 생긴 상처. 보통은 멍을 수반한다. 팔이나 다리 등의 타박상은 보통 심각하지 않으며 근육과 살집이 충격을 완화해서 적당히 시간이 지나면 회복할 수 있다. 단, 복부나 머리 등에 생긴 타박상은 필연적으로 내상, 파열상, 창상, 화농 등을 동반하며 이건 심각하다.
주로 차에 부딪치거나, 높은 곳에서 떨어졌을 경우에 생기기 쉽다. 물체의 모서리 등에 부딪힐 경우 찰과상 등을 동반하기도 한다.
3.1.6. 찰과상
擦寡[16]傷
피부가 약간 손상되어 피가 나는 상처. 보통은 가벼운 열상을 찰과상이라고 한다. 피부나 거죽에 얕 상처가 남는 것인데 보통은 흉터가 아예 남지 않거나, 약간의 흉터만을 남기고 치료가 가능하다.
물체의 날카로운 모서리 부분에 부딪힐 경우 타박상이 동반될 수도 있다.
3.1.7. 파열상
破裂[17]傷터진 상처. 두 가지가 있는데 첫 번째는 열상 등으로 이미 찢긴 후 아물어가던 상처가 어떤 요인[18]으로 바깥쪽으로 터져나가는 것, 두 번째는 심각한 좌상으로 장기가 터져나가는 것이다.
특히 복부를 심하게 맞았을 경우, '타박상이라 생각했는데 알고 보니 파열상이더라...'같은 이야기도 심심찮게 들려온다. 장파열이라고도 부르며, 흉부나 복부에 있는 장기가 하나라도 파열되었을 시 길어 몇 시간 만에 사망할 수 있다.
3.1.8. 골절상
骨折[19]傷뼈가 부러지거나 금이 가거나 박살나는 상처. 단순골절과 복합골절로 나뉘는데 단순골절은 뼈만 얌전하게 똑 부러진 것이고, 복합골절은 뼈가 부러지며 그 뼈가 주변 장기나 근육 따위를 찔러서 추가적인 내상을 입히는 것이다. 복합골절의 가장 대표적인 예가 바로 갈비뼈 골절로 인한 폐관통 현상이다.
가장 안전한 골절상은 금만 가는 것이다. 두개골과 척추만 제외하면 금이 간 골절은 시간만 지나면 원래보다 약간 두껍게 치유된다. 부러진 경우는 일단은 접골을 해서 뼈를 제 모양으로 맞춰야 한다. 단, 잘못 붙으면 불구. 문제는 박살나는 경우인데, 적당히 박살나서 큰 모양이 남아있으면 다행이지만 심각한 좌상 등을 당해서 뼈가 진짜로 뼛가루가 되거나 주변 세포가 모조리 죽어버리면 다시는 회복할 수 없다. 현대에는 철골 등을 박는 방법이 있다.
관절기 등에 당하거나, 넘어지면서 접질리거나, 어딘가에 강하게 부딪히거나 해서 골절상을 입은 경우, 가장 최고의 선택은 부러진 부위를 고정하고 병원에 가는 것이다. 그냥 덜렁거리며 가다가는 복합골절로 악화될 수도 있으며, 최악의 경우 골절부위끼리 부딪히거나 해서 2차 골절을 발생시키는 경우가 있는데 이러면 뭐......
이와 비슷한 골단(骨斷) 이라는 것이 있는데, 이는 상처가 아니라 치료법으로 뼈를 절단하는 수술을 말한다. 우리가 흔히 '키 커지는 수술'이라 부르는 다리 수술이 바로 정강이 뼈를 골단하는 수술이다.
골절 문서가 따로 있어 여기에서 골절의 종류에 대한 간단한 사진도 볼 수 있다.
이름의 절은 '切(끊을 절)'이 아니라 '折(꺾을 절)'이다. 骨切傷이 아니다.
3.1.9. 동상
凍[20]傷
언 상처. 저온의 물체나 냉기에 노출되었을 때 발생한다.
3.1.10. 화상
火傷
열상(熱傷)이라고도 한다. 熱(더울 열)자를 쓴다. 앞서 설명한 열상(裂傷, 찢어진 상처)과는 한자가 다르다.
고온의 물체나 화염 등의 열기, 화학물질, 고에너지의 광선 등에 노출되어 입은 상처. 경증의 경우 피부의 겉 부분에만 약간의 손상을 입지만 중증의 경우 신체 내부까지 손상되기도 한다.
경증의 경우 별다른 흉터 없이 완치되는 경우도 많으나, 중증일 경우 큰 흉터는 물론이고 영구적인 후유장애가 남거나 심하면 사망에 이를 수도 있다.
3.1.11. 총상
銃[21]傷
총에 맞아 생긴 상처. 총기 소유가 합법인 미국 같은 국가에서는 매우 흔하다.
3.1.12. 교상
咬[22]傷인간, 곤충을 포함하는 동물에게 물린 상처.
3.1.13. 파상[23]
破[24]傷깨진 상처. 즉, 이빨이 깨진 것을 말한다. 단, 이빨이 깨져서 부러져 나가는 것은 파절(破絶). 젖니의 경우는 새로 나지만 아래 치근 같은 게 남아 있으면 덧니가 나게 되거나 하는 경우도 있고, 영구치는 깨져나가면 복원할 수가 없다. 아말감이나 레진 등으로 채워 넣거나 금니, 또는 임플란트를 해야 하는데 돈이 만만치 않게 깨지고 고통도 심각하기 때문에 조심하는 게 좋다. 로우킥녀 사건에서 이빨이 깨진 아이는 아직 초등학생이었기 때문에 젖니일 가능성이 있고, 시간이 지나면 만약 깨진 영구치가 생길 가능성도 있다. 물론 병크라는 점에서는 아무 차이도 없지만.
격투가들이 격파 등을 하다가 주먹의 정권이 깨져나가는 경우가 있는데 이 상태도 골절이 아닌 파상이라 부른다. 부러지는 것과 깨지는 것은 차이가 있기 때문.
3.2. 내부 손상
인체 내부에 입은 상처. 즉, 내부 조직에 창상, 좌상, 자상, 열상, 파열상, 타박상 등을 입은 것을 말하는 것인데 호흡기나 순환기 계통의 장기가 다칠 경우는 선홍색의 피[25]를, 소화기 계통의 장기가 다칠 경우에는 검은색의 피[26]를 토하는 경우가 많다. 어떤 경우든 일단 피를 토한다면 빨리 병원에 가야 한다. 내상은 회복하기 어렵고 죽기 정말 쉬운 상처다. 지금까지 기재된 상처들 중 죽음으로 가는 루트는 거의 대부분 내상으로 연결되었기 때문이다. 과다출혈과 세균감염 딱 2가지를 제외하면 상처로 인해 사람이 죽는 이유는 보통 내상이다. 물론 살아날 가능성은 있지만 여러 차례의 대수술을 감행해야 하고, 어정쩡하게 갔다간 장이 부패하여 대부분의 부위를, 심하면 장 전체를 적출해야 한다.내상이라고 줄이기도 하는데, 엄밀한 명칭은 아니다.
실제 사례로는 유관순이 있다. 조선총독부 고등경찰이 가한 혹독한 고문과 구타로 인해 폐, 위장, 간, 신장, 방광 등 모든 장기에 회복 불가할 정도의 심각한 내상을 입었다.
3.2.1. 두부외상(head trauma)
3.2.2. 경부외상(neck trauma)
관통상(penetrating trauma)다음과 같은 경우엔 무조건적으로 외과적 탐사술을 시행해야 한다.
- 커지는 혈종(expanding hematoma)이 발견될 경우
- 환자의 상태가 점점 나빠질 경우
- 잦은 기침이나 객혈 등, 식도(esophagus) 및 기도의 손상 관련 증상이 보여질 경우
- 총상(GSW)을 입었을 경우
만일 목 주위, 특히나 윗 쪽이나 중간 쪽의 경우, 자창(stab wound)을 입은 환자가 아무런 증상을 보이지 않을 경우, 수술 없이 지켜보게 된다.
둔상(blunt trauma)
목에 둔상을 입은 경우, 특히 목뼈(cervical spine)의 손상 유무를 필수적으로 확인해야 한다. 만일 신경결손 증상이 보여질 경우, 즉시 CT스캔을 통해 확인해야 하며, 뚜렷한 증상이 보이지 않더라고 대부분 이를 통해 확인하게 된다.
3.2.3. 척추외상(spinal cord injuries/trauma)
브라운 세커드 증후군항목 참조
척수전삭증후군(anterior cord syndrome)
척추에 급격한 골절이 발생할 경우, 척수전삭증후군이 발병하게 된다. 증상으로 운동신경 손상 및 통증-온도 관련 신경관의 손상이 보여지나, 진동-위치 관련 신경관은 보존되어 있다.
중심척수증후군(central cord syndrome)
류마티스 관절염의 병력이 있거나 노인층의 환자에게서 목의 과신전(hyperextension)이 발생할 경우, 중심척수증후군이 발병하게 된다. 증상으로 상지(upper extremities)의 마비 혹은 통증이 보여지나 하지엔 아무런 증상이 발견되지 않는다.
3.2.4. 흉부외상(chest trauma)
늑골골절(rib fracture)특히 노인층에게서 발생할 경우, 통증으로 인해 저호흡(hypoventilation)이 발생한 후 무기폐(atelectasis)가 보여지면서 폐렴(pneumonia)으로 이어져 사망에 이를 수 있다. 치료는 진통제를 투여해 환자의 호흡을 돕게 된다.
기흉(pneumothorax)
항목 참조.
혈흉(hemothorax)
흉부 외상으로 혈흉이 발생할 경우, 타진 시 둔탁한 소리(dullness)가 들리게 된다. 진단은 흉부 X-ray를 통해 내리게 된다. 혈흉이 발생할 경우, 우선적으로 흉관을 삽입하여 피를 빼내야 한다. 대부분의 경우 지혈로 인해 증상이 완화되나, 드물게 늑간동맥(intercostal artery)이 파열할 경우, 개흉해서 치료해야 한다. 만일 피가 1,500 mL 이상 발견되거나 6시간에 600 mL 이상 보여질 경우, 즉시 수술을 시행하게 된다.
- 기흉사진 예시
연가양 흉곽(flail chest)
늑골골절이 다방에서 발생할 경우, 환자가 숨을 들이 쉴때 가슴이 함몰(cave in)되며 숨을 내쉴 때 팽창하는 등 폐좌상(pulmonary contusion) 관련 증상이 보여지게 된다. 폐좌상은 흉부 X-ray에 희미한 침윤이 광범위하게 보여지게 된다. 이 경우, 폐는 체액 과잉에 상당히 민감하기 때문에 수액자제와 이뇨제(diuretics)를 통해 증상을 완화시키게 된다. 그 후 꾸준히 환자상태를 확인해야 한다. 매우 심각한 외상으로 인해 연가양 흉곽이 발생하기 때문에, 외상으로 인한 대동맥 절단(transection of aorta) 등을 확인해야 한다.
대동맥 파열(rupture of the aorta)
대부분 대동맥 궁과 하행선 대동맥의 연결 부분에서 발생하는 외상으로, 특히 심각한 감속손상(deceleration injury)으로 인해 발병하게 된다. 특징적으로 대동맥의 외막(adventitia)이 찢어질 때 까지 아무런 증상이 보이지 않다가 급격하게 터지면서 수분 내 환자가 사망하게 된다. 이 때문에, 환자가 감속손상을 입었을 경우나 첫째 늑골(first rib), 흉골(sternum) 및 어깨뼈(scapula) 등 단단한 뼈에 손상이 보여질 경우, 혹은 넓어진 종격(mediastinum) 등의 영상적인 소견이 보여질 경우 대동맥 파열을 예방적으로 의심해야 한다. 진단은 Spiral CT 스캔을 통해 내리게 된다.
기도손상(trachea or bronchus rupture)
흉부에 외상이 발생하여 기도가 파열될 경우, 특징적으로 피부밑의 기종(subcutaneous emphysema)이 발생하게 된다. 흉부 X-ray를 통해 조직 안에 공기가 발견될 경우 즉시 기관지 검사(bronchoscopy)를 통해 확진한 후 수술을 통해 완치하게 된다.
그 외 피부 밑의 기종이 보여지는 외상으로는 식도손상(esophagus rupture)이나 긴장성 기흉(tension pneumothorax)이 있다.
공기색전증(air embolism)
흉부에 외상을 입어 기도삽관을 한 환자가 갑자기 사망할 경우, 이를 의심할 수 있다. 또한 쇄골하정맥(subclavian vein)이 공기와 맞닿았을 경우에도 발생하게 된다. 이 경우 급히 심장마사지를 시행하게 된다. 트렌델렌부르그 자세를 통해 예방하기도 한다.
3.2.5. 복부외상(abdominal trauma)
복부의 총상(GSW)이 경우 즉시 시험적 개복술(exploratory laparotomy, exlap)을 시행하게 된다. 그 후 복부에 관련 손상을 치료해야 한다. 드물게 권총 등 낮은 칼리버의 총으로 우상사분면(RUQ)에 총상이 발생할 경우 보전적인 치료를 시행하기도 한다.
복부의 자창(stab wound)
총상과는 달리, 환자의 상태에 따라 치료법이 다르다. 만일 자창이 깊어 내장이 튀어나왔거나, 환자 바이탈의 불안정 및 복막부호(peritoneal sign)가 보여질 경우 즉시 시험적 개복술을 시행하게 된다. 그 외의 경우엔 CT 등을 통해 먼저 확인한 후 치료를 결정하게 된다.
복부의 둔상(blunt trauma)
만일 환자에게서 복막부호(peritoneal sign)가 보여질 경우 시험적 개복술을 시행한다. 그 외의 경우, 환자의 상태를 지속적으로 모니터링 하면서 복막출혈의 여부를 확인한다.
- 출혈로 인해 환자 혈액의 20-30% 이상(약 1,500 mL)이 혈관계에서 빠져나갈 경우, 저혈압, 빈맥(tachycardia) 및 요량의 저하(low urine output) 등의 증상이 발생하게 된다. 중요한 점은 신체 내에 이만큼의 혈액을 담아둘 수 있는 공간이 매우 제한적이라는 것이다. 목의 경우, 이정도의 혈액을 담아둘 수 있는 공간이 존재하나 이 경우 증상이 뚜렷하게 보여지기 때문에 비교적 쉽게 진단할수 있다. 만일 심막(pericardial sac)에서 출혈이 발생할 경우, 심장압전(tamponade) 등의 증상이 바로 보여지기에 이 역시 쉽게 진단하게 된다. 흉부(pleural cavity)에서는 몇 리터 이상의 피를 담아둘 수 있는 공간이 있어 흉부 X-ray에 바로 보인다. 사지(extremities)의 경우 1,500 mL 이상의 피를 담아둘 공간이 존재하지 않는다. 그렇기 때문에 뚜렷한 증상이 보이지 않으나 위에 서술된 출혈 관련 증상이 보여질 경우 복부(abdomen), 허벅지(thigh) 및 골반(pelvis)의 출혈을 의심할 수 있다.
- 허벅지(thigh)의 경우, 환자가 처음 입원하였을 시 초기검사를 통해 골절을 확인하게 된다. 여기서 아무런 증상이 보이지 않을 경우, 복막출혈을 의심하게 된다.
- 복막출혈은 대부분 간(liver)이나 비장(spleen)의 파열로 인해 발생하게 된다. 저혈압 등이 보여지는 환자에게 수액을 투여해 증상이 완화할 경우, 경미한 손상으로 인한 출혈로 간주하고 꾸준한 모니터링 외 외과적 시술은 시행하지 않는다. 정확한 진단은 CT를 통해 내릴 수 있으나 주의할 점은, CT 스캔을 시행할 시 시간이 걸리기 때문에 바이탈 상태가 좋지 않은 환자에겐 절대 이를 시행하지 않으며 오직 바이탈이 안정적인 환자에 한하여 시행하게 된다. 바이탈이 불안정한 환자의 경우, FAST라는 초음파검사(US)를 통해 복막출혈의 유무를 확인한 후 즉시 시험적 개복술을 시행하게 된다.
비장파열(spleen rupture)
복막출혈의 가장 흔한 원인으로, 특히 왼쪽 늑골에 골절(fracture of left lower ribs)이 보여질 경우, 비장의 파열을 필시 검사해야 한다. 이로 인해 복막출혈이 발생할 경우, 특히 소아기 환자의 경우, 시험적 개복술을 시행해 최대한 비장을 살리려는 노력을 하게 된다. 하지만 어쩔 수 없을 경우 비장을 들어내야 하며, 이 경우 며칠 이내에 폐렴, HiB 및 meningococcus에 대한 백신을 투여 받는다.
3.2.6. 골반외상(pelvic trauma)
골반외상으로 인한 골반의 골절(fracture)로 인해 출혈이 발생할수 있다. 골반 골절이 의심될 경우 우선적으로 직장(rectum) 및 방광(bladder)의 손상 유무를 확인해야 하며, 여성의 경우 질(vagina) 손상, 남성의 경우 요도(urethra) 손상을 확인해야 한다.대부분의 골반출혈의 경우, 혈종이 더 커지지 않을땐 아무런 치료를 시행하지 않고 그대로 두게 된다. 문제점은 해부학적으로 골반은 매우 복잡한 구조를 가지고 있기 때문에, 복막출혈의 경우처럼 무작정 째고 열어서 치료를 할수가 없다.
하지만 만일 환자가 골반출혈로 인해 심각한 저혈압 등이 발생할 경우 다양한 치료법을 시행하게 된다. 우선적으로 골반 출혈을 진단하기 위해선 위에 서술된 FAST 및 CT 스캔을 통해 복막출혈을 배제해야 한다. 그 후 골반 고정대(pelvic fixator)을 통해 골반의 골격에 움직임을 최소화한다. 그 후 혈관조영술(IR)로 혈관색전술(angiographic embolization) 시술을 통해 장골동맥(iliac artery)의 출혈을 막는다.
3.2.7. 비뇨기외상(urologic trauma)
비뇨기 관련 외상이 발생할 경우 특징적으로 혈뇨(hematuria)가 발생하게 된다.요도손상(urethral injury)
외상 후 남성에게서 발생하는 형태. 골반외상(pelvic fracture)후 자주 발생한다. 증상으로 요도(meatus)에 피가 발견된다. 이 경우 요도 카테터(Foley catheter)를 절대 삽입해선 안된다. 진단은 역류 요도조영상(retrograde urethrogram)을 시행한다. 그 후에 외과적인 시술을 시행한다.
방광손상(bladder injury)
골반외상 후 남녀 관계없이 방광 손상이 발생하기도 한다. 진단은 역류 방광조영상(retrograde cystogram)을 시행해 내린다.
신장손상(renal injury)
주로 골반에 둔상(blunt trauma)을 입을 경우, 아랫 늑골의 골절과 동반되어 발생하게 된다. 진단은 CT스캔을 통해 내리게 되나, 대부분의 경우 외과적 시술 없이 치료가 가능하다. 하지만 합병증으로 신경(renal pedicle)에 손상이 발생하면서 동정맥루(AV fistula)가 발병하면서 심부전(CHF) 관련 증상이 보여지기도 한다.
음경손상(penis fracture)
주로 발기된 음경에서 발생하게 되며, 대부분 격정적인 성관계 후 손상 관련 증상이 보여지게 된다. 증상은 급작스러운 통증과 음경 주위에 혈종으로 인해 비대화가 발생한다. 상당히 위급한 상태로, 제때 치료하지 않을 경우 평생 남자 구실을 못 하게 될 수 있다.(...) 수술로 치료한다.
3.2.8. 사지외상(extremities)
관통상(penetrating injury)사지에 관통상이 발생할 경우, 우선적으로 혈관손상(vascular injury)을 확인해야 한다. 주로 도플러 초음파 검사(US) 및 CT 등을 통해 확인한다. 만일 맥이 잡히지 않거나 혈종이 커지는것이 관찰될 경우 즉시 외과적 시술을 통해 치료하게 된다.
사지의 외상으로 혈관과 신경 및 뼈 전부에 손상이 발생할 경우, 치료는 다음과 같다.
- 우선적으로 관련 뼈를 고정시킨다.
- 그 후 혈관(vascular) 관련 수술을 시행하여 증상을 완화시킨다.
- 신경 관련 손상은 가장 나중에 치료하게 된다.
[1] 이름도 이름이거니와 외(外)의 반대인 내(內)를 쓴 내상은 신체 내부의 상처를 뜻하기 때문에 외상 = 신체 외부의 상처라고 착각하는 경우도 있는데, 외부 충격으로 인해 내장기관에 상처가 생긴 경우도 포함된다. 반대로 외부 충격 없이 세균이나 바이러스 등으로 발생한 질환은 이로 인해 신체 외부에 상처가 생기더라도 외상으로 분류하지는 않는다.[2] 찢을 렬/열[3] 부스럼 창[4] 찢을 렬/열, 부스럼 창[5] 창 창[6] 끊을 절[7] 끊을 절, 끊을 단[8] 이때 살점이 떨어져 있다면 떨어진 살점도 다 모아서 가져가야 한다. 살점이 덜 손실될수록 봉합 수술이 성공적으로 이루어져 일상생활에 지장없이 살게 될 확률이 높다.[9] 너무 차갑게 해도 문제가 생긴다. 잘려나간 손가락 등을 얼음에 넣는 사례도 있는데, 이렇게 하면 세포가 파괴돼서 수술이 불가능해진다. 온도 차이도 있지만 삼투압에 의해 세포액이 빠져나가는 이유도 있다. 보통은 절단된 부위를 수건에 꽁꽁 감싸 물이 들어가지 않게 밀봉하고 얼음 사이에 파묻는 것만으로 충분하다.[10] 빠르면 빠를수록 좋다.[11] 특히 좀비 장르나 전쟁 장르 등에서[12] 수술실에서 많이 보이는 보비가 딱 그 원리다.(당연한 소리겠지만 프라이팬으로 지지는 것보단 백배 천배 안전하다. 애초에 이건 병원에서 피부 절개용으로도 쓰이는지라...) 한글로 하면 전기소작기.(電氣燒灼機)[13] 꺾을 좌[14] 사금파리(깨진 사기그릇 조각) 등을 바닥에 깔아놓고 죄인을 그 위에 무릎꿇린 다음 허벅지 위에 무거운 물체를 올려놓는 고문.[15] 칠 타, 두드릴 박[16] 문지를 찰, 적을 과[17] 깨뜨릴 파, 찢을 열/렬[18] 외부 압력, 기압차, 타격 (등).[19] 뼈 골, 꺾을 절[20] 얼 동[21] 총 총[22] 새지저귀는 소리 / 물 교[23] 파상풍과는 다르다.[24] 깨뜨릴 파[25] 이런 피를 선지피라고 한다.[26] 이런 피를 사혈, 또는 울혈이라 한다.