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1. 개요
의료민영화는 의료의 공급자 또는 수요자의 관리주체를 국가가 아닌 민간이 하도록 하는 것을 말한다. 여기서 공급자측의 민영화와 수요자측의 민영화는 완전히 다른 것이라고 해도 될 정도로 차이가 크다. 세간에 알려진 "의료비 증가" 관련된 주장은 의료민영화 중 수요자 측의 민영화를 말하며 정확한 명칭은 의료보험민영화이다. 이 문서에서는 공급자측과 수요자측 민영화를 구분하여 모두 설명하기로 한다.국가 주도의 사업의 문제점은 특정한 조건(가령 관료주의, 공무원의 무사안일주의, 포퓰리즘)과 결합하면 종종 비효율을 불러온다는 것이 많은 사례를 통해 관찰되는 사실이다.[1] 때문에 세금의 낭비가 발생하는데, 민영화를 통해 이러한 낭비를 줄이고 효율성을 올릴 수 있다는 주장이 힘을 얻게 되었다. 이렇게 정부에서 공급하던 재화나 서비스를 민간기업에 매각하거나 위탁하는 민영화 바람은 의료서비스에도 불어왔다. 국가가 독점하거나 감시해왔던 의료서비스를 시장에 맡기고 경쟁을 통해 서비스의 질을 높이자는 주장이 바로 '의료민영화' 주장이다.
2. 유형
의료민영화는 크게 다음과 같은 두 분야의 민영화를 목적으로 한다.- 의료공급의 민영화 = 의료기관(병원) 운영의 민영화
- 의료수요의 민영화 = 진료비지불제도(보험) 및 의료감시체제의 민영화
아래 항목에서는 주로 한국의 사례를 중심으로 의료민영화에 대해 알아보기로 한다.
2.1. 의료공급의 민영화
의료공급의 민영화란, 의료행위의 공급 부문을 국가가 통제하지 않거나 최소한만 규제하고 민간에 맡기는 것이다. 현재 한국은 이미 의료공급체계가 민영화된 상태이다. 의사, 약사 등은 국가에서 월급을 받는 공무원이 아니라 어디까지나 자유롭게 의료기관을 개설하고, 운영하며, 폐업할 수 있는 민간인이기 때문이다. 하지만 의외로 2013년 의료민영화 논란에서 사람들의 반응을 보면 한국에서 이 부분이 민영화된 상태라는 것을 인지하지 못하는 사람들이 있는 것 같다. 정확히 말하자면 한국의 의료체계는 '병원은 민영화 / 보험은 공영화(엄밀한 의미에서 공영이 맞다)'라고 정리할 수 있다. 현재 한국의 의료체계가 지니는 여러 특징이나 문제점 등은 상당 부분이 이런 상황에서 유래했다고 볼 수 있다.공영화된 의료보험에서의 문제점은 충분한 의료진을 고용하고 의료기기 리스비용을 내고 병원건물을 유지할 돈을 의료수가로 감당하기에 턱없이 부족하다는 것이다.[2] 대신 생명 유지에 필수적이지 않은 의료행위에 대해서는 이러한 문제로부터 자유로운 비보험 진료가 가능한데, 의사는 진료행위를 함에 있어서 의료 원가에도 못 미치고 진료행위에 대해서 간섭받는 보험진료보다는 비보험 진료를 환자에게 더 권하게 된다.
의료기관 민영화의 문제점은 과도한 경쟁이다. 민영화된 의료기관은 이름이 병원/의원이다 뿐이지 일반 자영업자와 다를바가 없다. 경쟁력을 위해서 과도한 광고나 인테리어, 기계도 검증된 기계보다는 최신의 덜 검증된 비싼 기계를 들여놓으면서, 상호 간의 진료원가상승, 선정적 의료광고, 제약사의 영업경쟁에서 비롯된 리베이트, 세금포탈 등등. 자영업자들에서 발생하는 모든 문제가 의료기관에서도 똑같이 나타나고 있다고 보면 된다. 한국에서의 이 부분에 대한 논의는, 정확히 이야기하면 '민영화'가 아니라 '규제완화'를 위한 논의이다. 하지만 규제완화의 수혜자들이 곧 민영화 주도 세력임을 감안하여, 규제완화를 위한 주장들을 모아 의료민영화부분에 같이 서술한다.
2.1.1. 의료기관 운영 주체의 민영화
한국에서는 의료기관을 열 수 있는 주체를 어디까지나 전문 면허 소지자로 제한하고 있다. 약사가 병원을 열 수 없고, 의사가 약국을 열 수 없으며, 개인/기업/단체가 의료기관을 개설할 수 없다. 다만, 개인/기업/단체가 운영에 관한 부분만을 지원하고, 병원장과 예하 스텝들을 의료권한을 행사할 수 있는 자격을 갖춘 사람들로 채우는 것은 허용된다.이러한 제한을 규제로 해석하고, 일반인이 의료기관을 직접 개설할 수 있도록 하자는 주장이 대두되고 있으며, 그 한 방식이 '영리병원'이다.
2.1.1.1. 영리병원 허용
영리병원은 기업이나 민간 투자자의 자본으로 설립될 수 있으며, 다른 의료기관과 달리 주식회사처럼 투자를 받고 투자자는 병원 운영으로 생긴 수익금을 회수할 수 있다. 이를 '투자개방형 병원' 또는 '외국병원 유치' 등으로도 부른다.현재 한국의 의료기관은 전부 비영리법인이어야 한다(의료법 33조 2의4). 여기서 말하는 영리, 비영리는 수익을 벌고 말고와는 관계가 없다. 비영리법인이라도 수익을 내는 것자체는 문제가 없다. 다만 여기서 의미하는 영리, 비영리는 법인을 설립하는데 있어서 관련이 있다. 비영리법인은 상업적인 투자를 목적으로한 출자를 금지한다. 그렇기 때문에 병원들의 경우는 그 주체에 소속되어 운영할 수 있는 사람들만 세울 수 있고 그런 이유로 의사만 설립이 가능하다. 이른바 사무장병원이라고 불리는 불법 병원의 경우가 바로 돈을 투자받아서 한 병원이다. 이런 경우는 무조건 불법이다. 또한 비영리법인인 의료기관에서 중요한 것은 벌어들인 수익은 반드시 법인 소속원들의 급여/해당 건물의 유지비/연구비/의료기기 및 수술 시스템 개선등 제한된 목적에만 재투자해야한다. 쉽게 말해서 병원에서 번돈이 병원 밖으로 나가서는 안된다. 의료 이외 다른 목적으로는 사용할 수 없다.
2.1.2. 의료기관 운영 자금의 민영화
의료기관 개설에는 막대한 초기자금이 소요되며, 유지비 역시 다른 분야에 비해 많은 비중을 차지하는 편이다. 때문에 의료기관을 개설하려하는 사람들은 개업자금을 어떻게 끌어와야 하는지를 언제나 고민해왔다. 특히 한국의 경우 개업을 원하는 젊은 의사들이 자본을 형성하기 어려운 구조이기 때문에[4] 결국 많은 의사들이 빚을 내어 개원하는 실정이다. 이로 인해 병원 운용 및 확장에 제약을 받기 때문에, 영세적인 자금 조달방식이 의료발전을 저해하는 요소라고 주장하는 사람들이 생겨났다.이들은 의료기관이 자금을 조달할 수 있는 방안을 다변화하여 이러한 문제를 해결하자고 주장한다. 기업이 회사채를 발행하여 자금을 조달하는 것처럼 의료채권을 발행할 수 있도록 하자던지, 사학법인처럼 법인이 자금을 조달하여 자유로이 병원을 차리고 운영할 수 있도록 하자는 등 다양한 방안이 제안되고 있다. 특히 자금을 투자할 여력이 있는 사람들 중 많은 사람들이 의료기관 운영 주체를 일반인에게도 개방하는 것이 자금 조달에 도움이 될 것이라고 이야기한다.
2.2. 의료수요의 민영화
2.2.1. 진료비지불제도 다양화
의료서비스는 개인이 오롯이 부담하기에는 매우 비싼 재화이므로, 상호부조를 통해 의료비 부담을 줄이자는 정책이 오래전부터 시행되었다. 그 중 대표적인 것이 의료보험이다.의료보험에 가입한 환자들은 의료서비스를 이용하고, 이로 인해 발생한 비용을 의료보험을 운용하는 기관에 청구하여 전부, 또는 일부를 보상받는다. 그러나 모든 의료비용을 보상받는 것이 아니라, 어디까지나 의료보험 운용 기관의 기준에 따라 보상 범위가 결정된다. 또한 의료보험에 가입하지 않은 환자들은 이 혜택을 받지 못하고, 환자가 의료보험에 가입했더라도 의료기관이 가입하지 않은 경우 역시 의료보험 적용 대상이 아니다.
때문에 많은 나라에서는 준조세의 개념으로 국가의료보험을 운용하여 되도록 많은 자금을 조성한 후 보상 범위를 최대한 늘리기 위해 노력하고 있으며, 의료기관이 국가의료보험에 가입하도록 독려한다. 일반적으로 전국민이 가입한 의료보험에 참여하지 않은 의료기관은 사실상 환자를 볼 수 없기 때문에 자연스럽게 의료기관의 참여가 이뤄진다.[5][6][7]
하지만 워낙 거대한 자금을 운용하기 때문에 덩치가 커질 수밖에 없고, 대부분의 나라에서 국가의료보험 운용기관은 거대한 관료제 공룡이 되어 많은 비효율이 발생하였다. 다만 한국의 건강보험이 그러한 관료제 공룡이 되었는가는 상당히 검증이 필요한 문제이며, 그러한 검증요청에 누구도 선뜻 대답하지 못하고 있다. 또한 질병 보장 범위에도 제한이 있으며, 다양한 보험 상품을 제공하지 않고 오직 단 하나의 보험만을 강제하므로 자기에게 필요하지 않거나 보장을 받을 수 없음에도 무조건 가입해야 한다는 문제가 있다. 하지만 무조건 가입은 공보험운영에 필수적인 요소이다. 태어나면 국민으로 강제가입되고 조세의무를 부담하는 '국가'라는 공보험을 생각해보자. 이 때문에 의료보험 설계 및 자금조달, 보험판매 등의 서비스를 국가가 독점하지 말고 민간에 개방하여 의료보험의 다양성을 추구하고 더 좋은 서비스를 제공하자는 논의가 수면 위로 떠올랐다. 지금도 다양하고 더 좋은 서비스는 비보험의 이름으로 제공되고 있다고는 하지만 그 중 꼭 필요한 치료도 있다는게 문제. 정확히는 국가에서 비보험으로는 하지 못하게 해놓고 비보험으로 할 수밖에 없는 병맛나는 상황을 만드는 경우가 꽤나 발생하는데, 이런 상황에서 발생하는 것이 바로 '임의비급여'이다. 의료진으로써는 이렇게 임의비급여로 처리했다가 나중에 치료비를 다 뜯기든지 치료를 안 하든지 양자택일의 상황이 되는데, 이는 의료진이 치료에 적극적으로 나서는데 큰 걸림돌이 된다.
2.2.2. 의료감시체제의 민영화
의료서비스에 대해 돈을 지불하는 의료보험 운용기관은, 돈이 자기들이 설정한 기준 및 보장 범위에 따라 적절하게 지불되었는지를 심사하는 기관을 설치하여 의료서비스를 평가하고 감시한다. [8]문제는 보험사에서 설정한 의료 기준과 실제 의학적 기준이 다르다는 것에 있다. 의료 분야는 날이 갈수록 복잡해지고 첨단화되어 국가가 이를 감시하기 힘들어지고, 민간의 발전상을 따라가지 못해 옛날의 잣대를 기계적으로 적용하여 민간과 행정의 불일치가 그 어느 분야보다도 크다. 예를 들어 B형 간염 치료 중 내성 바이러스 형성을 억제하기 위해 여러 약제를 동시에 사용하는 것이 최신 치료 방식인데, 한국에서는 이런 치료방식을 인정하지 않고 2개의 약 중 1개의 약은 보험적용을 하지 않는 방식으로 국가의료보험에서 돈이 나가는 것을 거부해왔다.[9]
또한 의료보험시장을 독점하고 있는 것을 악용하여 의료서비스에 대해 적절한 가격을 매기지 않거나[10], 100% 나라에서 진료비를 지출해야 하는 의료급여 환자의 진료비를 병원에 늦게 지불하는 등의 방법으로 의료비용 상승을 억제해왔다. 또한 관료화된 평가 시스템 때문에 빠른 의사결정이 이뤄지지 않아 의료기관이 청구한 돈을 제 때 내주지 않거나, 기준에 부합한 의료서비스였음에도 일단 지불을 거부한 후 이의가 있을 경우에만 내주는 식으로 의료기관의 원활한 운영을 저해해왔다.
때문에 감시체제를 민영화하여 관료제의 폐해를 해소하고, 민간의 변화에 호응하여 같이 발전하는 감시 시스템을 수립하자는 주장이 대두되었다.
3. 쟁점
한국에서 진행되는 여러 논의와 각국 사례를 참고하여 현재 이슈가 되는 사안들에 대해 알아보도록 한다.3.1. 긍정적 관점
병원이 이익 추구를 위해 불필요한 의료서비스를 제공한다는 인식이 있는데 이는 경우에 따라 다르다. 불필요한 검사에 대한 걱정이 현실화 되지 않을 이유는 분명한데 민영화된 보험회사는 국가보험회사보다도 훨씬 엄격한 감시체계를 구축하고 있으며, 의사가 차트 기록을 누락하거나 필요한 검사를 하지 않고 진단을 내리는 등 충분한 근거가 없다고 판단될 경우 지불을 칼같이 거부하기 때문이다.[11] 진단에 불필요한 검사를 했을 경우 역시 불필요한 비용을 발생했다고 보기 때문에 검사 비용에 대해 지불을 거부하며, 그 비용은 의료기관이나 환자가 떠안게 된다.[12]
먼저 의료서비스의 향상을 기대할 수 있다. 미국뿐만 아니라 모든 의료서비스가 무료인 것으로 유명한 영국에서도 영리병원에 가면 굉장히 빠른 진료를 받는다.[13] 그렇다고 한국처럼 낮은 객단가로 인한 3분 진료를 강요받지도 않는다. 심각한 질병을 가진 환자를 NHS 하에서는 놓칠 가능성이 상존하지만 영리병원에서는 그럴 일이 전혀 없다고 볼 수 있다. 쉽게 말해 돈에 따른 의료서비스에 대한 접근성에 심각한 차이가 생긴다. 돈이 없는 사람은 수많은 스크리닝 검사를 거쳐야만 대장내시경을 받지만 돈이 많은 사람들은 어마어마한 돈을 내고 즉시 받게 된다.
이렇다 보니 저수가 문제로 고통받는 기피과 처우개선에 도움이 된다. 소아청소년과 진찰료가 1만원 수준으로 약 7만원인 일본, 27만원인 미국, 29만원인 호주보다 굉장히 낮으며# 특히 한국에서 행하는 위대장 동시 내시경의 경우, 가격이 워낙 저렴한 탓에 기본적인 추천 검사주기를 무시하는 경우도 많고, 적응증이 되지 않는데 진행하는 경우가 수없이 많은데 이러한 의사들이 건보 네트워크에서 이탈하면 더 이상 현재의 말도 안되는 박리다매형의 내시경 시술은 사라지게 될 가능성도 상존한다. 특히 한국의 경우 현재 낮은 가격으로 수요를 폭발시켜놓았는데 의료민영화가 된다면 건보 네트워크에서 이탈할 가능성도 적지 않다. 쉽게 말해서 20만원 안되는 돈으로 해왔던 위대장 내시경이 200만원으로 오를 가능성이 적지 않다는 점이다.
한국은 건강보험 당연지정제로 의료기관을 건보에 가둬놓고 수가를 굉장히 적게 지급하는 시스템을 유지하고 있다.[14] 그 외의 의료서비스 및 약값에 대한 가격을 국가에서 엄격하게 통제하기 때문에 어지간히 힘들지 않는 이상 거의 모두에게 공평하게 의료서비스가 제공되는, 서민 입장에서는 완벽한 의료시스템을 구축하고 있다. 당연지정제가 철폐될 경우 뛰어난 능력에 비해 낮은 수가와 비용으로 고통받던 의료진은 영리병원으로 넘어갈 것이다. 2023년 12월 21부터 26일까지 실시한 닥터서베이의 설문조사에 따르면 당연지정제 폐지는 42%, 유지는 58%이며 영리법인 허용에 대해서는 76.3%가 찬성[15]하고 23.7%가 반대하는데#, 영리병원 반대가 69.7%일 정도로 의료민영화에 극도록 부정적인 국민여론과 사뭇 다름을 알 수 있다.#
3.2. 부정적 관점
의료민영화가 현실화 될 경우 국가건강보험의무가입제가 폐지될 가능성이 커진다.[16] "왜 건보에 의무 가입해야 하냐" 라고 헌법소원을 걸어 승소할 경우, 즉시 국가건강보험의무가입제가 폐지된다. 즉, 이는 성공적으로 의료민영화가 된 것이다. 이후 바로 보험료 고액 납부자들인 고소득층이 먼저 국가건강보험을 이탈하여 사보험으로 이동하게 되고, 기존 국가건강보험은 보장범위 축소가 불가피하다.#본인이 보장범위가 넓은 의료보험을 원할경우 현재 암보험이나 손해보험처럼 보험비가 과도히 늘어나게 된다. 이 경우 저소득층이 치료를 받기 어려워지는건 사실이다. 또한 보험사의 엄격한 보장조건으로 인해 불필요한 검사 및 치료를 방지 할 수 있지만 이를 역으로 말하면, 약관이나 보험상품에 포함돼있지 않다는 이유로 검사와 치료의 일부를 보장받지 못하는 경우도 생긴다. 또한 분쟁이 발생할 경우 그때그때 증빙서류를 보험사에 전달해야 하거나, 보험사와 병원이 결탁하여 높은 치료비를 책정하는 문제점도 생기게 된다.
의료서비스의 질이 향상된 만큼 뒤떨어지는 병원도 생긴다. 고소득층은 값비싼 돈을 내고 영리병원을 이용하면 되지만 저소득층은 대한민국 국군 의료처럼 낙후된 공공병원을 이용할 수밖에 없다.
건강보험 당연지정제가 폐지되고 영리병원이 활성화될 경우 공급자가 합법적으로 의료비를 높일 수 있기 때문에 필요한 치료를 받기 어렵게 될 수 있다. 단적으로 예를 들어, 흉부외과 등의 경우 수술 등의 난이도에 비해 수가가 낮기로 유명한데 이는 생명과 직결되기 때문에 누구라도 싼 가격에 의료혜택을 받을 수 있도록(즉 병원비가 겁나서 차라리 죽는 쪽을 선택하지는 않도록)수가를 고의적으로 낮게 책정하기 때문이다. 만약 영리병원이나 민간의료보험이 활성화될 경우 저수가에 시달려온 바이탈 의료진이 이쪽으로 몰릴 것은 자명한 일이고, 이에 따라 생명과 직결된 치료가 비싸지는 현상이 나타날 가능성이 높다. 거기다 트레이닝은 한계가 있고, 그런 치료가 필요한 중증환자의 수는 거의 일정하기 때문에[17] 공공병원에서는 오히려 그런 생명유지에 필수적인 치료조차 받기 힘든 지경까지도 갈 수 있다.
또한, 의료기관의 수입 사용제한이 풀리게 되면 시장경제의 유혹을 매우 강하게 받게 되고 의료산업의 특성상 이걸 피하기는 힘들 것이라는 관측이 있다.
2013년 12월 15일에 비영리병원 내에 영리적인 목적을 가진 자회사를 두도록 허용한 방안이 발표됐다.# 여태까진 진료외엔 장례식장-주차장-원내매점 정도밖에 사업허가가 안났는데 이 법은 기타 사업, 환자에 관련된 세탁물, 식당, 식자재, 컨설팅 등등을 하게 해주는 개정이라고, 한 마디로 보험료 더 못올려 받으니까 다른 걸로 돈 벌 수 있게 하는 법이라고 한다.
물론 이 방안 역시 의료보험만 건드리지 않는 민영화라는 우려를 낳고 있다. 이러한 부대사업의 주체가 의료기관인 이상 의료행위에 부대사업 끼워팔기가 성행할 것은 불문가지이고, 부대사업의 범위는 의료기기사업, 환자 생활케어등으로 얼마든지 확장할 수 있기 때문에 부대사업이 가능한 법인과 불가능한 법인(즉, 영세병의원)과의 경쟁이 더 심화되고 자본으로의 종속이 가속화 될 수 있어[18] 우려를 낳고 있는 것이다. 게다가 이에 적극적인 게 의료관련 기업들을 보유한 대기업들이다. 예를들면, 차병원그룹은 비영리법인 뿐만 아니라 영리법인(차바이오텍의 병원경영사업)도 보유하고 있다.
해외의 사례를 살펴보면[19] -
3.3. 영리병원에 관한 논의와 전망
김대중 정부시절부터 시작된 영리병원에 대한 논의는 당시 외국인 전용 영리병원이라는 제한된 틀 속에서 시작되었다. 그 이후 노무현 정권에서 2005년 본격화 되었지만 많은 논란 끝에 이해찬 국무총리 주재 국무회의에서 외국인과 외국법인에 한해 영리 의료기관을 설립하도록 '제주특별자치도 설치 및 국제자유도시 조성을 위한 특별법' 제정안이 의결되었다. 또 보험업법을 개정하여 생명보험회사가 실손의보 시장에 참여할 수 있게 해주어서 많은 논란이 있었다. 최대의 수혜자로 삼성생명이 꼽히면서 더 논란이 된 측면이 있다. 이후 이명박 정부 시절 재차 국내 영리법인 도입이 추진되었지만 다시 한번 시민사회와 보건의료단체, 노동단체, 의료연대의 반발로 무산되었다.이후 몇차례 법개정을 통해 이명박 정부 말기엔 내국인도 마음대로 진료할 수 있고 국내기업도 투자할 수 있게 되었으며 외국의사면허를 가진 사람이 전체 의사의 10%만 되면 되도록 법이 바뀌었다. 말만 외국의료기관이지 실제로는 국내영리병원이 된 것.
해당 지역[21]에 영리병원을 하나씩만 짓는 것도 아니고 대구면 대구, 부산이면 부산에 얼마든지 많은 영리병원을 지을 수 있게 되었다. 서울과 경기도를 제외한 사실상 전국이 영리병원 허용지역이 되는 되었고 제주도에 영리 병원 설립을 허용한다는 보도가 나온 이후 불안감을 나타내는 사람들이 더욱 늘어났고 결과적으로 제주도에는 중국 자본으로 영리병원이 들어왔다. 다시 말해서 국민건강보험의 당연지정제가 아닌 민간 보험사와 계약한 병원이 들어왔다는 것을 의미한다. 좀 더 쉽게 말하면 병원과 계약한 보험사를 통하지 않은 상태에서 이 병원에서 진료를 받는다면 어마어마한 돈을 내야한다는 것을 의미한다. 이 허가 제도가 한국 의료보험의 민영화의 포석이라는 우려가 있으며 현재 6군데인 경제자유구역을 점점 늘린다는 정부의 계획에 대해 우려하는 이들이 많다. 제주의 '녹지국제병원'은 개원 지연으로 허가 취소 처리되었으나관련 기사 결국 2022년 최종심에서 대법원이 녹지국제병원의 개설허가 취소가 부당하다는 확정판결[22]을 내면서 대한민국 최초의 영리병원 개원을 앞두게 되었다. 다만, 진료대상을 외국인으로 한정한 조치에 대한 행정소송은 정당하다는 대법원 확정판결이 나면서 녹지그룹측에서 외국인만 진료해서는 실익이 없다고 판단한 것인지 발을 뺐다.
3.4. 일반인 의료기관 개설 허용
전문 면허 소지자가 아닌 일반인이 의료기관을 개설할 경우, 이미 자본을 축적한 개인이 의료기관을 개설할 수 있기 때문에 의료기관 운영이 한결 독립적이고 수월해질 것이라는 전망이 있다. 그런가 하면 물주가 의료기관을 경영하지 못하게 한다면 물주가 돈을 낼 이유가 없기 때문에 반드시 이를 허용해야 한다는 주장도 있다.이를 허용할 경우, 슈퍼가 마트에 밀려 유통구조가 재편된 것처럼 의료시장 역시 거대 기업들의 싸움터로 재편될 것이다. 의원보다 크지만 병원보다 작은 정도의 병원 체인들이 들어서면 경영 노하우와 자본력에서 밀리는 의료기관은 병원 체인에 흡수되거나 변방으로 밀려날 것이다. 이렇게 재편된 의료시장은 신규 시장 진입자들에게는 거대한 벽이나 마찬가지이며, 대부분의 의사들은 이렇게 형성된 의료시장에 고용될 것이다.
문제는, 전문가의 판단이 고용주에 따라 흐려질 수 있다는 것이다. 이미 사무장병원이라는 형태로 일반인이 돈을 대고 의사를 바지사장으로 앉혀 운영하는 병원들이 있다. 이러한 병원에 고용된 의사들은 소신진료를 하지 못하고 무리한 진료로 환자들에게 피해를 주기 때문에 단속의 대상이다.[23] 경영자로부터 부당한 요구(과소진료 등)를 받았을 경우 시정 노력을 해볼 수도 있으나, 내부고발자의 말로가 어떤 것인지를 생각하면...
이 정책은 전문가의 권위와 의견을 지키는 것이 사회에서 어떤 가치를 가지는지에 대한 논의가 선행되어야 결정할 수 있는 문제이다.
물론 규정상으론 허용하되 의사면허가 없는 자가 개설한 병의원에 대해 의료소송이나 부당이득 반환청구소송이 걸리면 99.9% 반환하는 쪽으로 법규정과 가이드라인과 판례를 잡아서 실익이 없게 만들어버리는 것도 방법이다. 이러면 금지나 다름없지 않냐고 하는데 일반인 의료기관 설립자가 의과대학이나 국민건보, 기초생활수급제도 등에 수백 수천억 수준의 값어치 이상을 기부하고(그걸로 국민 전반의 삶의 질과 의료수준, 건강수준을 향상시켰다는 명목으로) 의대에 기여입학할 수 있게 해주는 방법까지 같이 엮어서 검토해볼수는 있다. 이정도 자산을 일거에 국가사회를 위해 기부할 정도라면 그 능력을 갖추기 위해서 수능 만점 그 이상의 노력을 했다라고 인정해도 무방할 것이다. 예를 들어 1000억쯤 국가를 위해 기부해서 그것으로 의료취약계층 또는 서민들에게 보조금으로 지급이 되고, 그것으로 냉방을 할 수 없는 극빈층이 에어컨을 사고, 밥을 굶던 사람이 식사를 할 수 있게 된다면 결국 국민건강에 기여하는 바가 없다고는 할 수 없을 것이다. 극단적으로는 그냥 단순히 나누기 5000만명 해서 전국민에게 인당 2천원씩 뿌린다고 하여도 길거리 노숙자 누군가가 그것으로 삼각김밥이라도 사 먹어서 주린 배를 채우고 그것으로 빈혈, 영양실조 등으로, 더 극단적으로는 아사자 또는 원인불명의 무연고사망자에 대한 사망진단서를 발행하는 데 드는 의료수요와 행정비용 등 공적비용을 감축시킨 사례가 1건이라도 있었다면 국민건강에 기여한 것으로 볼 수 있다. 논리가 어이없어보이겠지만, 범죄피해은폐 등을 막기 위해서 한국은 법적으로 무조건 병원에서 의사의 사망진단을 거쳐야 시신처리를 할 수 있는 나라이다. 그러니까 위 극단적인 사례처럼 길거리 노숙자가 끼니를 굶다 못해 굶어죽은 시체가 되어(아사자) 길바닥에 나뒹굴어도 이걸 수습하기 위해서는 119 구급차나 사설구급차를 정부예산 써서 행정기관에서 출동시키고, 안 그래도 뺑뻉이 도느라 바빠 죽는 구급차에 의학적으로는 이미 시체- 이지만 사망진단이 되지 않아 법적인 시체로 인정받을 수 없는 그 무언가를 싣어서 안 그래도 바빠죽는 종합병원 또는 대학병원 응급실에 내려야 하고, 영안실로 내려서 의사의 시간을 써서 사망진단서를 발행하게 하고, 각종 규정에 따라 시신처리를 해야 된다. 이 과정에서 수많은 의료자원을 사용하게 되고, 이 모든 비용은 결국 중앙정부에서, 더 결과적으로는 모든 국민이 의료비용(건보료)으로써 부담하게 된다. 노숙자에게 2천원 줘서 그 누군가가 굶어죽지 않았다면, 그래서 거리에 시체가 없었다면, 그 동안 해당 비용과 의료진의 시간들은 살아있는, 그리고 살 가망이 높은 다른 응급환자를 돌보는데 쓸 수 있다.
3.5. 의료수요 민영화에 대해
3.5.1. 민간 보험사 설립
식코로 대변되는 미국보험회사의 악랄함은 의료민영화 추진에 걸림돌로 작용하고 있다. 의료민영화가 실익은 없고 보험료만 왕창 올릴 뿐이라는 주장이 사그라들지 않기 때문이다. 하지만, 민간보험의 설립을 주장하는 근본 이유가 공보험에 문제가 있기 때문이므로, 이를 해결할 대안을 제시하지 못하면 의료민영화 여론을 잠재울 수 없다는 반박도 있다.한국은 다른 나라에 비해 의료보험료를 적게 내는 편이다.[24] 적게 내기 때문에 의료서비스의 가격 자체를 낮게 책정하고 질병 보장 범위도 축소하여 나갈 돈을 줄여 수지를 맞추려고 노력하고[25] 이로 인해 다양한 질병에 대한 보장 요구를 모두 충족시키기 어렵다. 결과적으로 환자의 의료비용 지출은 올라가고, 병원은 낮은 환자 진료비를 만회하기 위해 같은 시간에 많은 환자를 봄으로써 이 문제를 해결하려고 한다.[26] 당연히 의료서비스에 돈을 적게 투자하는 만큼 국가에서 제공하는 의료의 질은 떨어진다.[27]
이 상황에서 의료보험을 민영화하면 차별화된 의료서비스를 제공하기 위해 보험회사마다 질 높이기 경쟁이 벌어지고[28], 병원 입장에서는 보험회사에서 요구하는 기준에 충족해야만 보험회사로부터 환자를 안내받을 수 있기 때문에 자본을 투자해야 한다. 즉, 원가의 상승이 일어나는 것이다[29]. 또한 소득수준에 따라 다양한 보험상품을 선택하게 되는데 이 과정에서 더 비싸더라도
하지만 정책 설계에 따라 이런 문제들은 완화시킬 수도 있다. '의료민영화 = 의료비 상승'이 꼭 들어맞는 공식은 아니라는 것이다. 문제는 의료비가 OECD 평균보다 싼 한국에서는 결국 들어맞을 공식이라는 것. 공공성은 해치지 않으면서 민간의료보험의 장점을 획득하는 방안을 설계하는 것이 의료민영화 찬성론자, 반대론자 모두를 막론하고 해결해야 할 과제이지만 당장 미국을 보면 불가능하다.
4. 전망과 미래
우선 정부에서 대놓고 의료민영화를 추진할 경우 국민적 반발이 심각할 것이기에 건보를 무력화하는 방식으로, 단계적으로 추진될 가능성이 유력하다. 그 과정은 다음과 같다.의협신문1 의료관광 활성화, 의료산업 선진화 등을 명분 삼아 건강보험 적용을 받지 않는 특수병원을 설립한다.###
2 특수병원이 내국인 환자를 받지 않는 건 위법이라며 소송을 제기해 승소한다.#
3 특수병원만 이용하는 의료소비자들에게 건강보험료를 강제 징수 하는 건 위헌이라는 헌법 소원을 제기하여 승소한다.[33]
4 건강보험 의무가입제가 폐지되면 국가건강보험의 고액 납부자들인 고소득층이 먼저 이탈하여 민간보험사로 이동한다.
5 고소득층이 국가건강보험에서 이탈함에 따라 재정상태가 나빠진 국가건강보험은 보장범위를 축소한다.
6 민간 보험사와 특약을 체결한 메이저 병원들은 높은 의료서비스[34]와 비싼 진료비를 받고, 이에 비해 상대적으로 낙후된 의료 서비스를 갖춘 의료기관으로 나뉘면서 경제계층에 따라 다른 의료서비스를 받게 된다. 또한 민간 보험사와 병원 사이 특약으로 인해, 특정 보험사 상품에 가입하지 않으면 특정 병원을 이용할 수 없는 환경이 조성된다.[35]
현재 의료민영화는 이해관계[36]에 따라 첨예하게 대립하고 있는 문제이며, 한국 의료시스템은 여러 문제점[37]을 오랫동안 가져왔으므로 단기간에 해결할 수 있는 것도 아니다.2 특수병원이 내국인 환자를 받지 않는 건 위법이라며 소송을 제기해 승소한다.#
3 특수병원만 이용하는 의료소비자들에게 건강보험료를 강제 징수 하는 건 위헌이라는 헌법 소원을 제기하여 승소한다.[33]
4 건강보험 의무가입제가 폐지되면 국가건강보험의 고액 납부자들인 고소득층이 먼저 이탈하여 민간보험사로 이동한다.
5 고소득층이 국가건강보험에서 이탈함에 따라 재정상태가 나빠진 국가건강보험은 보장범위를 축소한다.
6 민간 보험사와 특약을 체결한 메이저 병원들은 높은 의료서비스[34]와 비싼 진료비를 받고, 이에 비해 상대적으로 낙후된 의료 서비스를 갖춘 의료기관으로 나뉘면서 경제계층에 따라 다른 의료서비스를 받게 된다. 또한 민간 보험사와 병원 사이 특약으로 인해, 특정 보험사 상품에 가입하지 않으면 특정 병원을 이용할 수 없는 환경이 조성된다.[35]
한 가지 확실한 것은, 의료계에서 줄기차게 주장하는 잘못된 공보험 운용이 의료민영화 논의를 불러온다는 것이다. 공보험 운용에 대한 비판을 제쳐둔 채 의료민영화 이야기 자체에 알러지 반응을 보이는 태도는, 소수의 피해를 바탕으로 다수의 행복을 주장하자는 얘기와 진배없다. 그러나 의학과 의료제도 자체가 공리주의적 성격을 띠고 있는 학문과 제도라는 반박도 있다. 영국의 NHS도 영국 의회 기록에 따르면 NHS를 공리주의적 사업(utilitarian enterprise)이라고 말하고 있다. 이들의 주장이 성립하려면 의학과 공리주의가 서로 독립되어야 한다. 그러나 지금으로서는 불가능하다.
혹자들은 한국의 보험제도에 대해서 완벽하다고 하기도 하는데 이런 쪽은 대체적으로 서민 입장에서 보험제도를 바라보았을때 얘기다. 터무니없는 의료수가와 공무원 임금인상율보다도 낮은 수가인상율로 의료인을 찍어누르면서[38] 의사들 사이에선 당연지정제 폐지에 대한 열망이 솔솔 피어오르고 있다.# 또한 경제계에서도 찬성하고 있다.#
특히나 보험료산정의 공평성에 문제가 있고 이러한 현상이 계속된다면 아무리 의료의 민영화를 반대하는 의사더라도 그 마음이 흔들릴 수 밖에 없는 것이다. 다만 공보험의 특성상 많은 사람에게 혜택을 주어야 하는 것이 원칙이며 효율을 따져 운영할 경우 당연히 그 폭이 줄어드는 상황이 나올 수 밖에는 없다. 의료민영화는 어처구니 없는 공보험[39]을 개혁하는 방안 중 하나이며, 찬성하는 쪽은 의료민영화가 이를 한 방에 해결할 수 있는 매직 솔루션인 것처럼 주장한다. 하지만 반대하는 쪽은 공보험 운용 방식을 개혁하는 것만으로도 충분하다고 주장한다[40]. 양 측의 주장에서 절충점을 찾아 효율성을 높이면서 공보험의 설립 취지를 살릴 수 있는 방안을 만들 수 있도록 노력해야 할 것이다.
특히나 중요한 점은 영리병원이 바꿔놓은 미래의 의료 상황이다. 이는 현재로써는 짐작하기 어려우나 다른 나라들의 사례를 통해서 짐작해 볼 수있다. NHS를 통해 무상의료의 천국이라고 불리는 영국을 보면 의료민영화가 만든 결과는 의료서비스의 계층화였다. 돈이 있는 사람들은 영리병원을 이용하고 돈이 없는 사람들은 급한 상황에만 영리병원을 이용한다. 반대로 무료 의료서비스의 경우는 돈이 없는 사람들이 몰려서 오히려 더 바빠지게 되었다. 능력이 뛰어나다고 평가받는 의사들은 영리병원에 가서 적은 노동에 많은 급여를 받고 일반 NHS에 소속된 의사들은 국가에서 주는 돈을 받되 환자 진료를 가능한 최소한 시키는 방식으로 양쪽 모두 자기 나름의 수익원이 있는 반면 환자들은 무료 의료 서비스는 형편없다고 생각하고 영리병원은 너무 과도한 비용을 낸다고 생각하면서 양쪽으로 이중고를 겪는 상황이 되었다. 돈이 있는 자는 제대로 치료받고 아닌 자들에게는 최소의 의료만 제공되는 상황인 것이다. 의료보험 민영화의 경우, 미국 사례가 유명하지만 네덜란드와 스위스 등 어느정도 국가개입을 병행하는 방식으로 민간보험 의무가입 정책이 나름 매끄럽게 돌아가는 레어한 사례도 존재한다. 하지만 말 그대로 희망사항일 뿐, 한국에서 잘 돌아갈 가능성은 매우 낮다. 저 두 나라는 국민소득이 높은 서유럽의 대표적인 선진국이며, 조력자살을 허용하는 나라들이다. 즉, 중증이지만 비용 때문에 치료 도저히 못 받겠다 싶으면, 조력자살을 선택할 수도 있는 나라다. 하지만 한국은? 비싸더라도 최선의 치료를 받아야한다는 법률조항이 살아있는 나라다. 즉, 의료민영화를 했을 때 ,비싼 치료비 때문에 제대로 된 치료도 못 받는데, 공공치료 차례를 기다리다가 바로 죽지도 못하고 사망할 때까지 고통을 느껴야 한다는 소리가 되어버린다. 게다가 이런 식으로 민영화 될 경우, 자동차보험 민영화와 비슷한 구조가 되는데, 그야말로 헬게이트 당첨이다. 자동차 보험은 차를 포기하는 방법으로 안 낼 수 있지만, 의료는 고통 때문에라도 포기할 수가 없다. 매년 자동차보험료나 할증 올라가는 걸 보면, 미국 꼴 나는데는 몇 년 걸리지도 않을 것이다.
민영화와 공보험은 양팔저울로 달아놓고 저울질해서 선택할 수 있는 선택지가 결코 아니다. 왜 그런지는 민영화를 '선택'한 나라들의 의료현실을 보면 알 수 있다. 물론 공보험의 운영상 이 항목에서 서술된 여러가지 문제점이 나타날 수 있지만 그것은 공보험 개혁으로 풀어야만 제대로된 해법이 나올 수 있는 문제이지 민영화가 기능할 수 있는 영역이 아니다. 또한 현재 민영화 논의는 이같은 문제보다 기업이나 사인의 영리활동을 의료영역에서도 보장해주는 것에 초점이 맞춰져있어 더더욱 해결책이 될 수 없다. 빈대 잡으려고 빈대와는 상관도 없는 호랑이를 집에 풀어놓는 격이다. 민영화로 인해 가장 큰 변화를 겪을 계층은 다름아닌 우리 자신이므로, 의료민영화 논의에 대해 관심을 가지고 지켜볼 필요가 있다.
5. 여담
사실 신자유주의적 논리로 의료도입 민영화를 사수하려던 공화당 정권 아래서도 재정적자의 큰 원인이었던 메디케어(노인에 대한 무상의료)와 메디케이드(저소득층에 대한 무상의료)[41]를 폐지하지 못한 것을 보면... 게다가 미국 버락 오바마 대통령이 도입한 의료보험을 반대한 이유중의 상당수가 바로 이 메디케어와 메디케이드가 의료보험 재원때문에 폐지될 것이라는 우려 때문인 것으로 봐서는,[42] 이미 정착된 복지제도를 민영화한다는 것은 그 누구라도 상대편에게 정권을 내주기를 각오하지 않고서는 어려운 일이다. 신자유주의의 어머니이자 민영화의 여왕인 마거릿 대처마저도 영국의 의료제도를 건드리지 못했다. 그만큼 의료민영화는 어려운 프로젝트다.그런데 상황이 또 바뀌고 말았다. 공화당이 결국은 미국판 국민보험에 대한 예산을 지급하지 않겠다고 선언하며 이를 위해 연방 예산안 합의를 거부, 이로 인해 연방정부의 소위 '셧다운' 사태로 치닫고 말았다. 약 3주간의 연방 정부 업무 마비 끝에 결국 미 의회는 예산안 및 부채한도증액안과 관련한 협상을 타결지음으로서 공화당이 한 발 물러서는 모양새가 되었으나, 공화당은 여전히 이 '오바마케어'로 불리는 의료보험 개혁안을 폐기시키고자 하고 있는 상태이다. 공화당 측의 명분은 미국 연방 정부의 말도 안되는 국가 부채 규모. 그러나 오바마 측은 앞서 셧다운 사태를 통해 일시 만회한 지지율을 바탕으로 이를 관철시키려는 모습을 보이고 있어 사태는 장기화될 조짐을 보이고 있다. 오바마케어에 의한 의료비 상승률 감소 등 성과가 보이고 있다고 한다.
"메디케이드를 확대하면서 늘어난 의료비는, 궁극적으로 보험료를 내는 환자에게 더 단단한 족쇄를 채웠다."는 연구결과가 나와 다시금 논란이 일어났다.
- 참조 링크 : 포괄수가제 / 참고 1. 미국 병원비 / 미국 의료비에 대한 변명
그러나 공화당도 무턱대고 폐지만 주장하지 않았다. 트럼프 미국 대통령은 이러한 비용을 깎고, 미국 시민이 부담하는 약값을 줄이려고, 제약사 대표들을 소집해서 터무니없이 비싸게 책정된 약값을 내리면 FDA에 신약을 빨리 허가할 수 있도록 도와준다고 제안하기도 했다. 그러나 이후 대책이 미흡하다는 이유로 의료 개혁안이 연이어 기각되기도 하는등 수모를 겪기도 했다.[43]
결국 트럼프 의료 개혁안은 오바마 케어의 장점을 없애고 단점을 극대화한, 실패한 정책으로 평가받고 있다.
드라마티카 백과사전에서 국경없는 의사회를 풍자의 대상으로 삼지 못하는 가장 큰 이유로 추정된다.
6. 참고 문서
[1] 물론, 비효율이 곧 비도덕적이라는 이야기는 아니다. 도덕적이기 위해 비효율을 감수할 수도 있다. 어느 정도까지 감수할 수 있느냐는 그 나라의 상식 수준에 의해 결정된다. 또한 국가가 필연적으로 시장보다 무조건 비효율적이라는 것을 의미하는 것도 아니다. 시장이 국가보다 효율적일 수 있다는 의미일 뿐이다.[2] 충격적이게도 평균 원가보전률 73.9%이다! 여기서 말하는 원가는 의사의 봉급을 포함한 급여 진료의 원가로써, 의사의 대부분의 수익은 비급여 진료에서 나온다.[3] 제주도지사가 외국인 진료 한정으로 개설 허가한 것에 대해 녹지그룹이 소송을 걸었다. 녹지국제병원 개설허가취소 소송에서는 최종 승소하였고, 내국인 진료제한 취소 소송에서는 최종 패소하였다.[4] 인턴, 레지던트 합쳐 5년동안 평균 연봉은 약 3천만원 정도. 이걸로 최소 3억 이상 드는 개원비용을 마련할 수는 없다.[5] 그런데 한국은 아예 강제로 의료기관이 국민건강보험을 거부할 수 없도록 법으로 강제해놓았다. 이를 건강보험 당연지정제라 한다. 순리대로 정책을 보급하지 않고 강제로 밀어붙였기 때문에 이후 다른 의료정책을 추진하는 것에도 많은 저항이 발생한다. 서로가 서로를 믿지 못하므로.[6] 다만 이 역시 실시 배경은 있다. 영리병원들에 한해서 당연지정제가 실시되지 않는다고 가정해보자. 이 병원들은 당연히 환자들을 더 받기 위해서 건보에 참여할까? 답은 아닐 가능성이 높다이다. 왜냐하면 고급화 전략이 존재하기 때문이다. 이 경우는 낮은 수가를 적용받지 않기 때문에 건당 더 많은 수익을 얻을 수 있다고 기대되므로, 감소한 건수보다 얻은 수익이 더 많으면 건보에 가입할 이유가 없다. 최고급 시설과 인력을 갖추어서 우리나라에서 이 병은 여기가 가장 최고다 수준이 되면 고급화 전략이 된다. 아니면 병실을 특급 호텔로 만들어 버리는 형태도 있을 수 있겠다. 이런 경우에 상류층 환자는 건보로 인한 이득을 무시하고 해당병원을 찾을 수 있으며, 이건 진행에 따라 신분의 과시수단까지 될 수 있다. 이렇게 해서 수익이 더 나오는 것으로 밝혀지면 그걸로 끝이다. 그 다음은 차순위 고급화 가능한 병원들부터 건보를 탈출하려는 움직임이 보일 것이다.[7] 전세계에서 당연지정제가 시행중인 나라가 한국뿐인 상황이다. 다른 나라들이라고 이런 엑소더스 시나리오를 고려하지 않았다고 할 수 있을까? 그렇다면 다른 나라들이 당연지정제를 시행하지 않은 이유는 무엇일까? 다른 나라는 공공의료기관이 전체 의료에서 차지하는 비중이 우리보다 훨씬 더 크다. 다음 표를 보자.
![파일:external/static.news.zumst.com/136542032579_20130409.jpg]()
공공의료기관이 전체 의료에서 차지하는 비중이 크다는 것은 곧 당연지정제를 시행하지 않더라도 공보험을 받아준다고 100% 보장할 수 있는 의료기관이 우리보다 훨씬 더 많이 있다는 것을 의미한다. 반면 우리나라의 그것은 바닥을 긴다. 심지어 의료에서는 지옥이라는 소리까지 듣는 미국마저도 한국보다 그 비중이 크니 이쯤되면 말 다한 셈. 결국 위에서 언급된 당연지정제의 이유에는 국가가 할 일을 민간에 떠넘기고 있다는 사실이 담겨있는 것이다. 국가가 운영하는 입원병상이 얼마인지 나온 것이라 상관이 없다는 말은 잘못된 주장이다. 그 병상이 바로 공공의료 비중을 따지는 기준인데? 우리나라는 다른나라가 직접 병원을 지어서 하는 일을 민간에 넘겨서 하고 있고 대신 그 비용을 공보험의 형태로 부담한다면서 이 판국을 정당화시키는 사람들이 있지만, 공보험의 재정 절약을 위한 희생을 민간에 떠넘기고 있다는 사실을 기억해야 한다. 영국 의사들이 공무원이라 대우가 개판이라는 식으로 서술해놨는데, 일단 다른 공무원들보다 훨씬 급여가 쎈데다가 연금까지 확실하게 보장이 되고, 주 40시간 근무까지 보장이 된다. 그런 상황에서 공무원 급여랑 민간 급여랑 같은 기준으로 비교한 것부터가 에러고.[8] 대부분 의료지불체계와 감시체제는 같은 주체가 담당하나, 한국의 경우 보험공단과 건강보험심사평가원에서 나누어 담당하고 있다.[9] 의료계와 간사랑 동우회의 끈질긴 개정 요구 끝에 이 내용은 2009년 말 개정되었다.[10] 예를들어 원가 1만원인 어떤 시술에 대한 보험수가를 1천원으로 두었다고 하자. 후술할 건강보험 당연지정제 때문에 병원측에서는 건보가 적용되는 항목에 대해서는 반드시 보험을 적용해 보험대로의 수가를 받아야 하며, 수가가 책정되어 있는 이상 우리나라에서는 병원이 9천원 손해를 보는 것을 감수하지 않는 이상 해당 시술을 할 방도가 없다. 이런 식으로 고가, 호화진료라 판단한 것을 실질적으로 금지해버리는 것.[11] 암으로 보험을 청구한 환자에게 '보험 가입할 때 고혈압 있는 거 속였더만', '몇 년전 우리 보험 적용이 안 되는 병원 가서 이상한 소견 나온거 왜 우리 회사에게 안 알렸냐?'같은 이유로 보험 청구를 거부하는 게 미국 사보험이다.[12] 환자진료비를 보험사가 돕지 않는다면 의사나 병원측이 대신 내줄리는 없을뿐더러 환자가 배째라 식으로나와서 한 번쯤 울며겨자먹기로 내더라도 그런 일이 반복되면 어디서든 절대로 환자에게 미리 돈을 지급받지 않고서는 의료서비스를 제공할 가능성이 없기 때문이다.[13] 일반적으로 영국의 무료진료는 환자를 대체적으로 돌려보내는데 중점을 두고 진료대기 시간도 무척길다. 감기 같은 경우 진료받으려고 접수했다가 기다리는 동안 낫는 일이 왕왕있다.[14] 요양급여비용 계약이란 이름으로 매해 의료수가를 공시한 뒤 의료인 각각의 협회와 명목상 협상을 하기는 한다. 하지만 협상기한을 넘겨도 합의가 되지 않으면 공단이 건정심에서 일방 의결이 가능하다는 점을 악용해 협상을 파토내는 방식으로 일방적으로 정하고 있다. 최근 5년동안 협상이 결렬되지 않은 해는 2022년도뿐일 정도다.#[15] 16%가 전면 허용, 27.6%는 제한적 지역이나 외국인 등 특정 층에 한해 허용, 32.7%는 장기적 계획에 따라 단계적 허용[16] 이미 2022년 4월 5일에 선고된 1심에서 중화인민공화국의 국영기업 녹지그룹이 운영하는 영리병원인 녹지국제병원이 외국인 의료관광객 뿐만이 아닌 한국인들도 진료가능하게 해달라는 소송에서 승소한 바 있었다. 그러나 나중에 판결이 뒤집혀 결국 녹지그룹은 병원 사업에서 발을 빼게 됐다.[17] 이 점이 국가에서 수가를 유독 낮게 책정하는 원인이기도 하다. 중증외상과 같은 경우 보험 혜택이 높든 낮든 실제 환자 수 대비 혜택을 보는 환자 수가 거의 변화하지 않고 수가를 올리면 지출만 늘어날 뿐 보장 확대의 효과가 거의 없다. 이런 맥락으로 국가는 주로 한 번 의료보험 영역에 포함된 의료의 수가를 늘리기보다 의료보험이 적용되는 영역을 늘리는 방향을 선택한다.[18] 여기서 한 가지 오해하면 안 되는 것이, 의료가 자본에 종속된다고 해도 정작 의료인이 입는 타격은 적다. 가격 인상으로 인한 수요의 감소로 영세병의원이 사라질 순 있어도 필수의료시장의 수익 구조가 개선되면서 유능한 의료진을 경쟁적으로 고용할 동기가 생기고, 의료는 필수재라는 특성 때문에 의료인들의 수익 구조가 개원의 중심에서 필수의료와 페이 닥터로 다소 변화할 지언정 여전히 사회 전체적으로는 고소득 전문직을 유지한다.(미국에서도 의사는 고소득 계층이다).[19] 출처는 health systems institutional characteristics OECD health working papers No 50[20] Private Clinic의 형태로 실질적으로는 영리병원을 허용하고 있다.[21] 경제자유구역인 인천, 대구, 부산을 포함한 전국의 6개 지역이고 제주도도 포함. 전국에 18개 도시에 해당하며 광역자치시만 하더라도 3개가 포함됨.[22] http://www.jejusori.net/news/articleView.html?idxno=337571[23] 일반인 의료기관 개설을 허용함으로써 이들을 양지로 끌어내 이러한 피해를 줄일 수 있다는 반론도 있다.[24] 『OECD 보건통계 2022』로 보는 우리나라 보건의료 현황[25] 이것은 우리나라의 의료보험 제도가 최빈국이고 북한과의 체제경쟁이 벌어지던 박정희 정부 때부터 만들어졌다는 걸 감안할 필요가 있다. 뭔가 보여줘야 하긴 하는데 돈도 없고, 또 많이 거두면 욕먹을 게 뻔하니 적게 내는 대신 보장도 적게 받게 하고, 대신 감기처럼 사소하고 많은 사람이 걸리는 가벼운 질환에 대한 보장을 많이 주어 많이 받는 것 같은 착각을 일으키게 한 것.[26] 의원 외래 진료비를 생각해보자. 병원을 하루 열었을 때 원가를 40만원으로 잡았을 때(실제로는 더 든다.), 환자 한 명당 매출은 본인부담금 4000원 + 의료보험에서 6000원 해서 1만원 정도이다. 최소한 하루에 40명은 봐야 본전이라는 이야기. 괜히 '3분 진료'라는 이야기가 나오는 것이 아니다.[27] 그나마 한국은 나라에서 어느 정도 적자를 감수하는 한편 의료공급자들을 쥐어짜는 수단이 있기 때문에 할 수 있는 한도 내에서 최대의 효율을 뽑는 편이다.[28] 당연히 이 경우 가격 담합의 문제도 발생할 것이다.[29] 미국에서 앰뷸런스 한 번 타면 100만원 단위라는 이야기는 농담이 아니다.[30] 이 때 보험료 등급대가 얼마가 될지, 그리고 그 경우 적용되는 병원들이 얼마나 될지는 두고 봐야 안다.[31] 이 부분이 국가의료보험과 그 의료보험에 의해 착취당하는 의료 인력이 감수하는 손해이다.[32] 이런 복합적인 문제들의 결과 미국의 민간 보험의 대부분은 직장 의료보험이다. 미국에서 실직의 공포에 부들부들 떠는 이유중 하나가 이것이다. 실직하는 즉시 보험도 사라져서 엄청난 의료비의 공포를 맞이하게 되는 것이다.[33] 이 단계까지 오면 즉시 국가건강보험 의무가입제가 폐지된다. 즉, 이는 성공적으로 의료민영화가 된 것이다.[34] 유능한 의료인력, 좋은 의료장비 등[35] 이러한 현상은 하단에 기재되어있듯 미국이나 영국같은 이미 의료민영화가 진행된 다른 국가에서 볼 수 있는 모습을 근거로 기재되었다.[36] 다른 민영화들이 정치적 입장에 따라 찬반 진영이 나뉘는 것과 달리, 의료민영화는 정치보다는 경제적 이해관계에 따라 반목하는 경향이 더 크다.[37] 자세한 것은 국민건강보험/비판 및 논의 문단을 참고.[38] 이국종 교수조차도 한국의 의료보험의 터무니없는 현실을 비판한다. 이는 많은 의사들에게서도 들을 수 있는 의견이다.[39] 한국의 의료보험은 의료 인력을 갈아넣음으로써 적은 예산으로 최대한 효율적으로 운용해보려는데서 오는 한계가 있다.[40] 예를 들자면 공보료를 각 소득층 별로 좀 더 내게 하는 형태로 보험료를 올리는 등의 형태로. 문제는 이건 현실적으로 세율인상과 같은 형태가 된다는 것이다. 소득 재분배에는 적절하지만, 전체적인 반발은 각오해야 한다. 국민연금을 떠올려보자.[41] 미국 의료보험이 문제가 많긴 하지만 메디케이드와 메디케어의 존재로 인해 사용하는 예산이 절대 적은 것은 아니다. 무상보험 대상자들에겐 일체의 보험료 납부 없이 연방재정을 투입해 지원하고 나머지 계층은 공보험 없이 방치하다시피 하는 방식이니 들이는 돈에 비해 실질 혜택이 부실하다고 보는 쪽이 적당할 것이다.[42] 그래서 오바마는 거듭 메디케이드와 메디케어를 없애지 않겠다고 약속했다. 사실, 그 정도가 아니라 메디케이드가 확대되었다.[43] 당시 공화당 내에서도 의료 개혁에 대해 반대표가 나왔고, 일부 여론 조사에서도 트럼프 지지율보다 의료 개혁 지지율이 더 낮았다. 즉, 트럼프 지지자들 내에서도 트럼프의 의료 개혁안만큼은 불신하는 이들이 많다는 뜻이다.
공공의료기관이 전체 의료에서 차지하는 비중이 크다는 것은 곧 당연지정제를 시행하지 않더라도 공보험을 받아준다고 100% 보장할 수 있는 의료기관이 우리보다 훨씬 더 많이 있다는 것을 의미한다. 반면 우리나라의 그것은 바닥을 긴다. 심지어 의료에서는 지옥이라는 소리까지 듣는 미국마저도 한국보다 그 비중이 크니 이쯤되면 말 다한 셈. 결국 위에서 언급된 당연지정제의 이유에는 국가가 할 일을 민간에 떠넘기고 있다는 사실이 담겨있는 것이다. 국가가 운영하는 입원병상이 얼마인지 나온 것이라 상관이 없다는 말은 잘못된 주장이다. 그 병상이 바로 공공의료 비중을 따지는 기준인데? 우리나라는 다른나라가 직접 병원을 지어서 하는 일을 민간에 넘겨서 하고 있고 대신 그 비용을 공보험의 형태로 부담한다면서 이 판국을 정당화시키는 사람들이 있지만, 공보험의 재정 절약을 위한 희생을 민간에 떠넘기고 있다는 사실을 기억해야 한다. 영국 의사들이 공무원이라 대우가 개판이라는 식으로 서술해놨는데, 일단 다른 공무원들보다 훨씬 급여가 쎈데다가 연금까지 확실하게 보장이 되고, 주 40시간 근무까지 보장이 된다. 그런 상황에서 공무원 급여랑 민간 급여랑 같은 기준으로 비교한 것부터가 에러고.[8] 대부분 의료지불체계와 감시체제는 같은 주체가 담당하나, 한국의 경우 보험공단과 건강보험심사평가원에서 나누어 담당하고 있다.[9] 의료계와 간사랑 동우회의 끈질긴 개정 요구 끝에 이 내용은 2009년 말 개정되었다.[10] 예를들어 원가 1만원인 어떤 시술에 대한 보험수가를 1천원으로 두었다고 하자. 후술할 건강보험 당연지정제 때문에 병원측에서는 건보가 적용되는 항목에 대해서는 반드시 보험을 적용해 보험대로의 수가를 받아야 하며, 수가가 책정되어 있는 이상 우리나라에서는 병원이 9천원 손해를 보는 것을 감수하지 않는 이상 해당 시술을 할 방도가 없다. 이런 식으로 고가, 호화진료라 판단한 것을 실질적으로 금지해버리는 것.[11] 암으로 보험을 청구한 환자에게 '보험 가입할 때 고혈압 있는 거 속였더만', '몇 년전 우리 보험 적용이 안 되는 병원 가서 이상한 소견 나온거 왜 우리 회사에게 안 알렸냐?'같은 이유로 보험 청구를 거부하는 게 미국 사보험이다.[12] 환자진료비를 보험사가 돕지 않는다면 의사나 병원측이 대신 내줄리는 없을뿐더러 환자가 배째라 식으로나와서 한 번쯤 울며겨자먹기로 내더라도 그런 일이 반복되면 어디서든 절대로 환자에게 미리 돈을 지급받지 않고서는 의료서비스를 제공할 가능성이 없기 때문이다.[13] 일반적으로 영국의 무료진료는 환자를 대체적으로 돌려보내는데 중점을 두고 진료대기 시간도 무척길다. 감기 같은 경우 진료받으려고 접수했다가 기다리는 동안 낫는 일이 왕왕있다.[14] 요양급여비용 계약이란 이름으로 매해 의료수가를 공시한 뒤 의료인 각각의 협회와 명목상 협상을 하기는 한다. 하지만 협상기한을 넘겨도 합의가 되지 않으면 공단이 건정심에서 일방 의결이 가능하다는 점을 악용해 협상을 파토내는 방식으로 일방적으로 정하고 있다. 최근 5년동안 협상이 결렬되지 않은 해는 2022년도뿐일 정도다.#[15] 16%가 전면 허용, 27.6%는 제한적 지역이나 외국인 등 특정 층에 한해 허용, 32.7%는 장기적 계획에 따라 단계적 허용[16] 이미 2022년 4월 5일에 선고된 1심에서 중화인민공화국의 국영기업 녹지그룹이 운영하는 영리병원인 녹지국제병원이 외국인 의료관광객 뿐만이 아닌 한국인들도 진료가능하게 해달라는 소송에서 승소한 바 있었다. 그러나 나중에 판결이 뒤집혀 결국 녹지그룹은 병원 사업에서 발을 빼게 됐다.[17] 이 점이 국가에서 수가를 유독 낮게 책정하는 원인이기도 하다. 중증외상과 같은 경우 보험 혜택이 높든 낮든 실제 환자 수 대비 혜택을 보는 환자 수가 거의 변화하지 않고 수가를 올리면 지출만 늘어날 뿐 보장 확대의 효과가 거의 없다. 이런 맥락으로 국가는 주로 한 번 의료보험 영역에 포함된 의료의 수가를 늘리기보다 의료보험이 적용되는 영역을 늘리는 방향을 선택한다.[18] 여기서 한 가지 오해하면 안 되는 것이, 의료가 자본에 종속된다고 해도 정작 의료인이 입는 타격은 적다. 가격 인상으로 인한 수요의 감소로 영세병의원이 사라질 순 있어도 필수의료시장의 수익 구조가 개선되면서 유능한 의료진을 경쟁적으로 고용할 동기가 생기고, 의료는 필수재라는 특성 때문에 의료인들의 수익 구조가 개원의 중심에서 필수의료와 페이 닥터로 다소 변화할 지언정 여전히 사회 전체적으로는 고소득 전문직을 유지한다.(미국에서도 의사는 고소득 계층이다).[19] 출처는 health systems institutional characteristics OECD health working papers No 50[20] Private Clinic의 형태로 실질적으로는 영리병원을 허용하고 있다.[21] 경제자유구역인 인천, 대구, 부산을 포함한 전국의 6개 지역이고 제주도도 포함. 전국에 18개 도시에 해당하며 광역자치시만 하더라도 3개가 포함됨.[22] http://www.jejusori.net/news/articleView.html?idxno=337571[23] 일반인 의료기관 개설을 허용함으로써 이들을 양지로 끌어내 이러한 피해를 줄일 수 있다는 반론도 있다.[24] 『OECD 보건통계 2022』로 보는 우리나라 보건의료 현황[25] 이것은 우리나라의 의료보험 제도가 최빈국이고 북한과의 체제경쟁이 벌어지던 박정희 정부 때부터 만들어졌다는 걸 감안할 필요가 있다. 뭔가 보여줘야 하긴 하는데 돈도 없고, 또 많이 거두면 욕먹을 게 뻔하니 적게 내는 대신 보장도 적게 받게 하고, 대신 감기처럼 사소하고 많은 사람이 걸리는 가벼운 질환에 대한 보장을 많이 주어 많이 받는 것 같은 착각을 일으키게 한 것.[26] 의원 외래 진료비를 생각해보자. 병원을 하루 열었을 때 원가를 40만원으로 잡았을 때(실제로는 더 든다.), 환자 한 명당 매출은 본인부담금 4000원 + 의료보험에서 6000원 해서 1만원 정도이다. 최소한 하루에 40명은 봐야 본전이라는 이야기. 괜히 '3분 진료'라는 이야기가 나오는 것이 아니다.[27] 그나마 한국은 나라에서 어느 정도 적자를 감수하는 한편 의료공급자들을 쥐어짜는 수단이 있기 때문에 할 수 있는 한도 내에서 최대의 효율을 뽑는 편이다.[28] 당연히 이 경우 가격 담합의 문제도 발생할 것이다.[29] 미국에서 앰뷸런스 한 번 타면 100만원 단위라는 이야기는 농담이 아니다.[30] 이 때 보험료 등급대가 얼마가 될지, 그리고 그 경우 적용되는 병원들이 얼마나 될지는 두고 봐야 안다.[31] 이 부분이 국가의료보험과 그 의료보험에 의해 착취당하는 의료 인력이 감수하는 손해이다.[32] 이런 복합적인 문제들의 결과 미국의 민간 보험의 대부분은 직장 의료보험이다. 미국에서 실직의 공포에 부들부들 떠는 이유중 하나가 이것이다. 실직하는 즉시 보험도 사라져서 엄청난 의료비의 공포를 맞이하게 되는 것이다.[33] 이 단계까지 오면 즉시 국가건강보험 의무가입제가 폐지된다. 즉, 이는 성공적으로 의료민영화가 된 것이다.[34] 유능한 의료인력, 좋은 의료장비 등[35] 이러한 현상은 하단에 기재되어있듯 미국이나 영국같은 이미 의료민영화가 진행된 다른 국가에서 볼 수 있는 모습을 근거로 기재되었다.[36] 다른 민영화들이 정치적 입장에 따라 찬반 진영이 나뉘는 것과 달리, 의료민영화는 정치보다는 경제적 이해관계에 따라 반목하는 경향이 더 크다.[37] 자세한 것은 국민건강보험/비판 및 논의 문단을 참고.[38] 이국종 교수조차도 한국의 의료보험의 터무니없는 현실을 비판한다. 이는 많은 의사들에게서도 들을 수 있는 의견이다.[39] 한국의 의료보험은 의료 인력을 갈아넣음으로써 적은 예산으로 최대한 효율적으로 운용해보려는데서 오는 한계가 있다.[40] 예를 들자면 공보료를 각 소득층 별로 좀 더 내게 하는 형태로 보험료를 올리는 등의 형태로. 문제는 이건 현실적으로 세율인상과 같은 형태가 된다는 것이다. 소득 재분배에는 적절하지만, 전체적인 반발은 각오해야 한다. 국민연금을 떠올려보자.[41] 미국 의료보험이 문제가 많긴 하지만 메디케이드와 메디케어의 존재로 인해 사용하는 예산이 절대 적은 것은 아니다. 무상보험 대상자들에겐 일체의 보험료 납부 없이 연방재정을 투입해 지원하고 나머지 계층은 공보험 없이 방치하다시피 하는 방식이니 들이는 돈에 비해 실질 혜택이 부실하다고 보는 쪽이 적당할 것이다.[42] 그래서 오바마는 거듭 메디케이드와 메디케어를 없애지 않겠다고 약속했다. 사실, 그 정도가 아니라 메디케이드가 확대되었다.[43] 당시 공화당 내에서도 의료 개혁에 대해 반대표가 나왔고, 일부 여론 조사에서도 트럼프 지지율보다 의료 개혁 지지율이 더 낮았다. 즉, 트럼프 지지자들 내에서도 트럼프의 의료 개혁안만큼은 불신하는 이들이 많다는 뜻이다.