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| 국제질병분류기호(ICD-10) | C90.0 |
| 진료과 | 혈액내과 |
| 관련증상 | 빈혈 증상, 골통증, 신부전 증상, 감염 |
| 관련질병 | 혈액암, 림프종, 백혈병 |
1. 개요 및 원인
多發性 骨髓腫 / multiple myeloma활성화된 B세포가 분화하여[1] 만들어진 '형질세포(Plasma cell)'라고 하는 항체를 생성하는 백혈구에서 기원한 종양이다. 중요한 점은 단 하나의 항체를 생성하는 형질세포 혈통에서 종양이 발생하기 때문에 단일클론성 면역글로불린(monoclonal immunoglobulin)이 발견된다. IgG 및 IgA 항체가 주를 이룬다.
혈액암의 일종이기 때문에 해부학적인 특정 위치에 국한되어 있는 일반 암과 달리 수술이 불가능하여 바로 전신 치료를 시행해야 한다. 항체가 단백질이기 때문에 혈중 단백질 수치가 높아지는데, 단백질 수치가 높은 것에 비해 원래 우리 혈액에서 가장 많아야 할 알부민 수치는 별로 높지 않은 것에서 의심할 수도 있다.
주로 50대 이상의 환자군에게서 발견되며, 미국에선 특히 흑인에게서 자주 발견된다고 한다.
병이 진행되면서 골수(bone marrow)에 상주하는 다양한 혈액 세포들이 이 형질세포(plasma cell)로 대체되며, 이로 인해 빈혈(anemia), 백혈구 감소증(neutropenia) 및 혈소판 감소증(thrombocytopenia)의 증상이 나타난다.
2. 증상
미친듯이 생성된 항체로 인해 전신에 다양한 증상이 나타난다.- 골격(skeletal) 관련 증상
- 형질세포(plasma cell)의 직접적인 골세포 용해(lysis)와 더불어 이 종양세포가 뼈 파괴세포 활성인자(osteoclast activating factor)를 분비해 증상이 나타난다.
- 골통(bone pain) - 골세포 용해로 인해 통증이 발견되고, 이로 인해 골절(fracture) 및 척추의 붕괴(vertebral collapse)가 발생하게 된다. 특히 요통(LBP), 갈비뼈(ribs) 및 턱뼈(mandible)에 통증이 자주 나타난다고 한다.
- 척추의 붕괴로 인해 키가 줄게 된다.
- 고칼슘혈증(hypercalcemia)이 나타나게 된다.
- 신부전(renal failure)
- 골수종신장증(myeloma nephrosis)은 과다하게 생성된 항체가 신요관(renal tubules)에서 침전하면서 신부전을 일으키고, 특징적으로 벤스 존스 단백질(Bence Jones protein) 원주(cast)가 발견된다.
- 고칼슘혈증(hypercalcemia)으로 인해 신장의 기능이 저하된다.
- 반복적인 감염(infection)
- 항체가 정상적으로 생산되지 않아 체액성 면역(humoral immunity)에 심각한 장애를 일으킨다.
- 다발성 골수종 환자가 사망에 이르는 가장 흔한 합병증(70% 이상의 원인)이다.
- 척수압박증(cord compression)
- 형질세포종(plasmacytoma) 및 척수 골절로 인해 발생하는 증상으로, 환자에게서 드물게 보여지나 상당히 위급한 응급증상이다. 이 경우 급히 스테로이드를 투여하고 MRI를 통해 영상적인 진단을 내리게 된다.
3. 진단
우선 혈청(serum) 및 소변내 단백질 전기영동(electrophoresis)을 이용해 단일클론성 면역글로불린의 증가(monoclonal spike)를 발견할 수 있는데, 이를 M-Protein 이라고 한다. 또한 X-ray를 통해 뼈를 검사할 시 용해적인 뼈의 병변(lytic bone lesion)이 발견되는데, 이때 구멍이 뚫린 병변(punched out lesion), 골다공증 및 골절(fracture)이 보여지게 된다.다발성 골수종을 진단하기 위해선 골수의 생검(biopsy)이 꼭 필요하며, 이때 10% 이상의 비정상적인 형질세포(plasma cell)가 발견되게 된다.
그 외 보여질수 있는 다른 검사 결과들은 다음과 같다.
- 고칼슘혈증(hypercalcemia)
- 혈청에 전체적인 단백질 수치 증가(hyperglobulinemia)
- 말초혈액도말검사(Peripheral blood smear)시 적혈구의 염주형성(rouleaux formation) 발견[2]
- ESR 수치 증가
- 소변 내 Bence Jones 단백질 발견
- 질병이 진행되면서 혈소판 감소증(thrombocytopenia), 백혈구 저하증(leukopenia) 등이 나타남
이를 종합하여, 다발성 골수종을 진단하는 기준은 다음과 같다.
- 골수 생검시 10% 이상의 비정상적 형질세포의 발견과 "더불어" 아래 검사결과가 하나 이상 보여질 경우.
- 혈청 내 M-Protein이 보여질 경우
- 소변 내 M-Protein이 보여질 경우
- 뼈의 영상적 검사 시 용혈성 병변(lytic lesion)이 보여질 경우(well defined radiolucencies)
4. 치료
치료 방침을 정할때 가장 먼저 고려하는 것은 자가 조혈모세포 이식술(autologous HCT)이 가능한지 여부이다. 백혈병 등에서 사용하는 동종 조혈모세포 이식술(allogeneic HCT)과는 달리, 환자 자신의 조혈모세포를 채취 후 고용량 항암화학요법으로 비정상적 형질세포를 포함하여 골수 내 조혈세포를 사멸시키고[3][4], 이후 미리 채취했던[5] 조혈모세포를 생착시키는 방법이다.이는 환자의 무진행 생존기간(PFS), 전체 생존기간(OS)을 늘린다고 알려져 있다. 하지만 이식술의 경우 환자 몸에 나름의 부담이 가해지므로, 대개 70세 이하인 경우, 기저질환 및 관련증상이 비교적 가벼운 환자군에 한해서 이루어진다. 만일 조혈모세포 이식술을 시행할 경우 관해유도요법을 4~6사이클 시행 후 진행하게 된다.[6]
HCT 적응증이 안되는 환자에서의 항암치료의 경우 알킬화약물인 melphalan 등이 사용되며, 만일 항암치료에 반응이 없는 경우나 통증을 줄이기 위해 방사선 치료를 시행하기도 한다.
질병이 완화 되면 통원 치료를 받게 되는데 주사제로는 2003년부터 허가를 받은 볼테조밉(bortezomib)을, 복용약으로는 특이하게도 임신부 입덧약으로 개발되었다 태아 기형을 발생시켜 사장됬던 탈리도마이드를 처방 받는데 이 약이 다발성 골수종에도 효과가 있는것으로 밝혀져서 함께 처방 받게된다.[7][8]
혈액암 중 근 20년동안 치료 요법이 가장 발달한 질병이고, 진단을 받은 후 평균 생존기간은 4-10년이며, 이는 환자의 나이, 자가조혈모세포 이식 후 1차 재발 기간과 밀접한 연관이 있는 것으로 알려졌다. 무엇보다도 환자의 긍정적인 정신 상태와 의지, 주변 가족의 격려와 도움이 가장 중요하다. 특히 다른 암보다도 치료 기간이 장기적이기 때문에 주변 가족이 환자 본인이 느슨해지지 않도록 돌봐주는 것이 필수적이다.[9]
5. 그 외 형질세포(plasma cell) 관련 질병
미확정단일클론성면역글로불린혈증(monoclonal gammopathy of undetermined significance)은 주로 노인층에게서 보이는 질병으로, 관련증상이 보이지 않는 형질세포의 전암상태(premalignant)이다. 약 20%의 환자에게서 10-15년 안에 다발성 골수종(MM)이 발병된다고 하며, 연구결과에 따르면 대부분의 다발성 골수종 환자에게서 이 질병이 나타났다고 한다.진단은 IgG 항체 수치 증가(spike)가 3.0 g 이하, 골수 생검시 10% 이하의 비정상적 형질세포, Bence Jones 단백질이 1 g/24 hours 이하로 발견되며, 위에 서술된 다발성 골수종의 증상이 전혀 보이지 않는다.
뚜렷한 치료법은 없으며, 정기적인 모니터링을 통해 다발성 골수종의 발병을 확인하는 수밖에 없다고 한다.
발덴스트롬마크로글로불린혈증(Waldenstrom macroglobulinemia) 혹은 원발성 고분자글로불린혈증이라고도 불리는 이 질병은 형질세포모양 림프종(plasmacytoid lymphocytes)의 전이로 인해 증상이 나타난다. 이 세포들은 다발성 골수종과 달리 IgM 항체를 과다하게 생성하는데, 다른 항체에 비해 IgM 항체가 크기 때문에 과다점성증후군(hyperviscosity syndrome)을 일으킨다. 이로 인해 망막혈관(retinal vessel)이 확장되면서 출혈이 발생하며 맹아(blindness)로 진행될 수 있다. 그 외 무기력함, 체중저하, 신경결손(neurologic symptoms), 임파선염(lymphadenopathy), 비장종대(splenomegaly), 빈혈, 출혈 등의 증상이 나타난다.
진단은 전기영동(electrophoresis) 검사시 IgM 수치가 5g/dL 이상으로 나타나며, 약 10%의 환자에게서 Bence Jones 단백질이 발견된다. 뼈와 관련된 증상은 나타나지 않는다.
역시 뚜렷한 치료법이 없으며, 항암치료제 및 혈장분리교환법(plasmapheresis)을 통해 과다점성증후군의 증상을 완화시킬 수는 있다.
[1] B세포가 분열하면서 형질세포로 분화되지만 분열된 몇몇 B세포는 기억 B세포(Memory B Cell)로 분화된다.[2] 혈청의 단백질 수치 증가로 인해 적혈구가 서로 응집하면서 이런 증상이 나타난다.[3] 화학요법을 받을때 부작용으로 입안에 급성 구내염이 발생하는 경우가 높아서 요법 전후 30분 동안 얼음은 입에 물고 있게 한다.[4] 조혈세포가 사멸될 때 유아 예방접종으로 생긴 여러 질병의 면역력도 사라지기 때문에 조혈모세포 이식후 경과를 보고 퇴원해 통원 치료를 받으면서 유아 예방접종을 다시 받게 된다.[5] 조혈모세포를 채취할때 혈액이 원심분리기를 통과하며 채취를 하며 나머지 혈핵 성분은 다시 혈관으로 주입받게 된다.[6] 이상하게도 조혈모세포 이식술을 받을때 입안에서 옥수수를 으깨놓은 통조림의 뒷끝맛이 느껴지게 되서 구토감을 느낄수도 있기 때문에 이식술동안 입안에 사탕을 물려주게 되며 이식술 전후로 소변이 분홍색으로 변하는 증상을 격게 되기도 한다.[7] 혹시라도 탈리도마이드 복용자와 성관계로 인한 임신이 발생할경우 태아에게 탈리도마이도로 인한 기형이 발생할수 있기 때문에 약을 처방 받을때 마다 복용중 성관계를 주의 하라 경고 받게 된다.[8] 탈리도마이드의 다른 부작용으로는 혈전으로 인한 근육경련을 동반하기 때문에 아스피린을 같이 처방 받게 된다.[9] 애석하게도 아직까지 다발성 골수종은 불치병이나 계속해서 신약과 새로운 치료법이 나오고 있어 환자의 평균 생존기간이 점차 늘어나고 있으며 2000년대 초와 비교 해도 현재 다발성 골수종은 꾸준한 통원치료와 자기관리가 동반된다면 나이가 대체적으로 젊은 환자들에 한해 당뇨병처럼 관리가 가능한 만성 질환으로 보기도 한다.