사회적(실용적) 의사소통장애

1. 개요

2. 일머리 없는 사람?

3. 진단

3.1. 진단 기준

3.2. 자폐 스펙트럼 장애와의 감별

3.2.1. 차이점

3.2.2. 감별 기준에 대한 논란

3.2.2.1. 면제조항에 의한 진단기준 회피

3.2.2.2. RRB의 과거병력

3.2.2.3. 부모 및 보호자의 의도적인 개입의 위험성

3.2.2.4. 미국 일부 검사자들의 인도적 이유

[ Helen Tager-Flusberg의 글 펼치기 · 접기 ]

>사용하지 않은 라벨:

더욱 유망한 이름으로 DSM에 진입했지만 아무것도 바뀌지 않았습니다. 새로운 평가 도구도 없고, 더 명확한 진단 기준도 없고, 상태의 존재에 대한 더 강력한 증거도 없고, 혁신적이고 효과적인 개입도 없습니다.

이것이 실용적 장애가 존재하지 않는다는 것을 의미하지는 않습니다. 반대로, 자폐증의 핵심 특징으로 두드러지게 나타나고 윌리엄스 증후군, 척추 이분증, 주의력 결핍 과잉 행동 장애와 같은 신경 발달 장애가 있는 많은 어린이와 성인에게 동반되는 상태로 나타납니다.

문제는 이러한 종류의 언어 문제가 다른 행동 또는 언어 장애와 함께 나타나며, 임상의 관점에서 볼 때 주요 관심사가 아니라는 것입니다.

저는 자폐증이나 기타 발달 장애가 있는 어린이를 정기적으로 진단하는 10명의 동료(SCD를 도입한 DSM 위원회의 두 명의 구성원 포함)에 대한 비공식적이고 완전히 비과학적인 여론 조사를 실시했습니다. 한 명을 제외한 모든 사람은 본질적으로 SCD 진단을 전혀 사용하지 않는다고 말했습니다.

이유는 다양합니다. 어떤 경우에는 아이들이 너무 어렸습니다. DSM-5에 따르면 이런 종류의 문제를 진단하려면 최소 5세가 필요합니다. 다른 경우에는 처음에는 프로필에 맞는 것처럼 보였던 아이가 나중에 다른 언어적 결핍이나 경미한 반복적 행동을 보이는 것으로 밝혀졌는데, 둘 다 배제 기준입니다. 제 동료 중 일부는 이 라벨이 아이들이 혜택을 볼 수 있는 자폐증 치료에서 배제될까봐 걱정했습니다.

이유가 무엇이든, 대부분의 전문 임상의는 새로운 진단이 필요하거나 유용하지 않다고 생각합니다.

버려지다:
1월에 저는 SCD 진단을 받은 중년 남성으로부터 괴로운 편지를 받았습니다. 그 남자는 진단에 동의했지만, 마치 "불량 장난감 섬"에 갇힌 것 같은 기분이 들었다고 말했습니다. 그는 SCD는 있지만 자폐증은 없는 사람들을 위한 지원 단체, 서비스, 치료법을 찾을 수 없었습니다.

이 편지는 SCD의 도입이 사람들의 삶에 영향을 미쳤지만, 해결책을 마련하는 대신, 이 진단은 그들이 절실히 원하고 필요로 하는 커뮤니티와 자원에서 그들을 배제한다는 것을 상기시켜줍니다.

SCD 진단 범주가 만든 난국에서 어떻게 벗어날 수 있을까요? 이상적으로는 DSM 전체가 임상의가 진단 범주를 넘나드는 특성을 식별하는 보다 차원적인 접근 방식을 기반으로 해야 합니다. 하지만 이것도 임상계에서는 받아들여지지 않았습니다. SCD가 있는 사람들을 위한 지원과 서비스가 제공될 때까지 임상의는 대체 진단을 고려해야 합니다.

제가 틀렸을 수도 있습니다. 아마도 새로운 범주가 주류 진단이 되는 데 시간이 걸리는 것일 수도 있습니다. 5년 후에는 새로운 연구와 절실히 필요한 자원이 급증할 수 있습니다. 하지만 지금으로서는 저는 회의적입니다.

Unused label:
Entry into the DSM with a more promising name has not changed anything: There are no new assessment tools, no clearer diagnostic criteria, no stronger evidence for the existence of the condition and no innovative, effective interventions.

This is not to say that pragmatic impairments don’t exist. On the contrary, they appear prominently as a core feature of autism and as a co-occurring condition for many children and adults with neurodevelopmental conditions such as Williams syndrome, spina bifida and attention deficit hyperactivity disorder.

The problem is that these kinds of language problems sit alongside other behavioral or language difficulties, and, from a clinician’s perspective, they are not the primary concern.

I conducted an informal, completely unscientific poll of 10 colleagues (including two members of the DSM committee that introduced SCD) who regularly diagnose children with autism or other developmental conditions. All but one said they essentially never use the SCD diagnosis.

Their reasons vary. In some cases, the children were too young; according to the DSM-5, a minimum age of 5 is needed to diagnose these kinds of problems. In others, a child who at first seemed to fit the profile later turned out to have other language deficits or mild repetitive behaviors, both of which are exclusionary criteria. Some of my colleagues were worried the label would exclude children from autism therapies from which they would benefit — and so on.

Whatever the reason, most expert clinicians do not find the new diagnosis necessary or useful.

Cast aside:
In January, I received an anguished letter from a middle-aged man who had just been diagnosed with SCD. The man agreed with the diagnosis, but he said it left him feeling as if he had been stranded on “the island of misfit toys.” He could find no support group, no services and no therapy for people who have SCD but not autism.

This letter reminds us that the introduction of SCD has affected people’s lives, but instead of paving the way to a solution, the diagnosis excludes them from a community and resources they desperately want and need.

How can we move away from the limbo that a diagnostic category of SCD has created? Ideally, the entire DSM would be based on a more dimensional approach in which clinicians identify traits that cut across diagnostic categories. But this too has not caught on in the clinical world. Until there are supports and services available for people with SCD, clinicians should consider alternative diagnoses.

I could be wrong. Perhaps it is just taking time for the new category to become a mainstream diagnosis. Five years from now, there could be a surge of new research and much-needed resources. For now, however, I remain a skeptic.

---

Why no one needs a diagnosis of ‘social communication disorder’
A diagnosis of social communication disorder only keeps people from a community and resources they desperately want and need.

By Helen Tager-Flusberg
17 April 2018 | 4 min read
https://www.thetransmitter.org/spectrum/no-one-needs-diagnosis-social-communication-disorder/

3.3. 간단 테스트

1. 다른 사람과 대화를 시작하거나 유지하는 데 어려움을 겪는가?
2. 얼굴 표정, 몸짓, 신체 언어 등 비언어적 신호를 이해하는 데 어려움을 겪는가?
3. 말할 때 지나치게 딱딱하거나, 반복되거나, 사회적 맥락이 부족한 경우가 많은가?
4. 사회적 상황 또는 대화 상대에 따라 소통 스타일을 조절하는 일에 어려움을 겪는가?
5. 풍자나 유머를 해석하고 반응하는 것이 어려운가?
6. 또래 친구들을 사귀고 유지하는 것이 어려운가?
7. 대화 순서를 지키기 어려운가?
8. 사회적 규칙이나 규범을 이해하고 따르는 것이 어려운가?
9. 관용 표현, 은유 등 추상적인 표현이나 개념을 이해하기 어려운가?
10. 교사나 보호자가 의사소통 능력이나 또래와 잘 교류하는 능력에 대해 우려를 표명한 적이 있는가?

4. 특징

4.1. 자폐 스펙트럼 장애의 경계선

4.1.1. 질적 유사성 긍정, 양적 유사성 부정 vs 질적 유사성 부정, 양적 유사성 긍정

4.2. 언어

• 명령조로 상대를 불편하게 만들기 때문에 상대를 화나게 하기 쉬운데, 당사자 입장에선 잘못된 것을 지적하기 위한 목적일 뿐 이러한 표현 방식이 상대의 기를 죽이거나 갈구려는 의도를 가진 건 아니다. 여기서 말까지 어눌하면 상대에게 자신보다 낮은 등급의 사람이라고 인식되기 쉬운데, 이 상태에서 자기가 하고 싶은 말을 하다 보니 싸움이 일어나곤 한다. 그렇지만 어떻게 하면 상대의 기분을 풀어줄 수 있는지에 대해 모르기 때문에 마치 고집 센 성격 나쁜 사람으로 비춰지기 좋다.

• 의사소통에서 자기중심적인 경향이 두드러진다. 공감 능력이 떨어진다기보다는 사회적 기술이 서툴러서 그렇다. 하지만 아스퍼거 증후군과는 달리 연습하면 관심사 편협이 개선될 수 있다. 대화 상황의 판단 기준에 눈치나 분위기가 중요한 비중으로 포함되는 일반인과 달리 항상 가치관의 기준이 자기 자신의 정보와 생각뿐이라 문제가 된다. 자기가 하고 싶은 말을 하기 때문이다. 이 때문에 일방적인 대화가 이루어지는 경우가 많다.

• 대답을 제대로 하지 못한다. 순간적으로 대답하는 능력이 떨어져서 그런 것이며, 시간적 여유를 두고 표현할 수 있도록 글로 생각해서 쓰라고 하면 잘 쓴다. 하지만 일기, 편지 같은 건 사회적 관계 목적의 글이기 때문에 상대적으로 서툴기도 하다. 하지만 이 역시 상대방이 고정되어 상대방의 성향과 패턴이 파악되면 그런대로 쓸 수 있다.

• 타인에게는 미성숙하거나 특이한 사람으로 보이며, 상대의 기분이나 분위기를 잘 눈치채지 못한다.

• 아스퍼거 증후군과 같이 사회적 의사소통장애는 지능은 평균 혹은 평균 이상이어서 비언어적인 표현이나 타인과의 대화 없이 머리로 풀어 쓰는 문제는 제대로 하기 때문에 장애가 있다는 걸 밝혀 내기 어렵다. 병역판정검사에 이 장애 자체에 대한 조항 자체가 없기 때문에 NOS(달리 분류되지 않는 정신건강의학적 사유)가 되어 최하가 4급 보충역[7]이며, 다른 신경질환이나 정신질환이 있다면 그걸로 진단받아 지방병무청에서 단번에 4급 이하를 받을 수 있으나 정신과 치료 경력이 없다면 면제는 커녕 현역 혹은 재검 판정이 뜨는 경우가 많다.[8]

• 다른 사람들과의 대화를 할 때 안부를 물어보거나, 대화 그 자체를 목적으로 하기보다는 자신이 원하거나 필요한 정보를 얻으려고 대화를 하는 편이다.

• 자폐 스펙트럼 장애와 달리 관심사가 다양하고 다양한 분야의 지식을 알고 있다.[9]

• 상대방이 언어, 표정, 제스처로 직접 표현하지 않은 비언어적 신호나 상대방의 속마음, 의도를 파악하는 것에 서툴다. [10]

4.3. 사회

• 새로운 상황에서 사회적 상황 판단력이 떨어진다. 상대가 원치 않는 간섭이나 과도한 참견을 하거나 상대가 엉뚱하다고 생각할 만한 언행을 한다. 계속 지적받으면 지능이 높을 경우 더 이상 그런 행동을 하지 않지만 대신 그 때부터 그 사람과 인간관계 자체를 형성하지 않으려고 한다.[11]

• 두 사람이 대화하고 있을 때 어떻게 하면 짜증내지 않게 하면서 자연스럽게 낄 수 있는가 / 또는 끼어들어도 되는가? / 놀이를 함께 할 때 어떻게 규칙을 지켜야 하는가? 등을 질문하며 사회에 적응하려는 노력을 보인다.[12] 안타깝게도 효과를 보는 일은 거의 없다.

• 일반인 입장에서는 사람을 기분 나쁘게 만들고, 대화하다 보면 답답하다. 자세하게는 사회적 통념 등을 제대로 인지하고 행동하지 못하거나 사람들이 일반적으로 쓰는 어휘를 사용하지 않아[13] 그 언행이 가식적, 현학적으로 보이는 경우가 많다. 예를 들면 일상 대화에서 문어체를 사용하여 다른 사람들이 사회적 의사소통장애를 가진 사람의 언행을 작위적, 연극적, 더 나아가서는 모욕이나 거짓말로 받아들이게 된다.

• 사회에서 심하게 괴롭힘을 당한 경우 자신의 고집을 일종의 정의라고 우기거나, 주장하기도 한다. 정말로 그 주장이 정의로운 경우도 있고, 자기 혼자만의 정의인 경우도 있다.[15]

• 앞서 말했듯 지능 지수가 정상인 경우가 많은데, 여기서 지능 지수가 매우 높은 경우 지나치게 이성적 사고만 강요[16]하는 경우도 있다. 비언어적인 감성 부분에서 자신이 타인에게 대항할 수 없다는 점을 자각하고 있기 때문이다. 이런 부류는 말투는 어눌하더라도 논쟁 등에서 쉽게 지지 않고, 상호작용에 있어서 어느 정도 대화를 (공감하지는 못하지만) 지배하는 방법을 알고 있기 때문에 장애인 취급은 받지 않는 경우가 많다.[17] 하지만 대화 하다보면 룰치킨이라고 할 정도로 판에 박혔으며 정론만 내세우기 때문에[18] 다른 의미로 인간관계가 힘든데, 상대방이 지쳐 나가 떨어지기 때문이다. 귀가 얇은 경우 앞에서는 침묵하고 천천히 생각해 보니 이상하다 싶어서 그 때부터 문제점을 조목조목 지적하는 부류들도 있다. 이 때문에 머리가 나쁘다고 생각하기 쉬운데 나중에라도 문제라는 걸 스스로 생각해서 안 것이기 때문에 이들의 지능은 정상이다.

• 간혹 피해의식이 있거나, 타인을 불신하거나, 음흉한 혹은 이중잣대를 가진 사람들 혹은 사내 정치질에 능한 사람들을 만났을 때 이유를 모르고 나쁜 인간으로 매도되는 일도 많다. 이는 그가 그런 상대방의 표정과 말투를 이해하지 못하기 때문에 발생하는 문제이기도 하다. 더욱이 앞에서는 그런 표현, 내색을 전혀 하지 않는다면 상대방의 의도를 모를 가능성이 높다. 상대방의 의도를 이해한다면 충분히 사전에 그런 상대방을 피하거나, 최대한 멀리할 가능성은 있다.

• 사회적으로 인기가 없을 수 있으며, 친구나 동료에게 어떻게 먼저 말걸고 다가서고 사귀어야 하는지 모르는 사람들이 대다수이다.

• 상대방이 직설적으로 말하지 않고 돌려 말하거나 비언어적 행동으로 표현하면 대다수가 알아듣거나 파악하지 못한다.

• 사회적 의사소통장애는 경계선 지능, 지적장애, 자폐 스펙트럼 장애에 비하여 언론사 뉴스에 보도되는 일이 거의 없으며, 국가의 지원도 없는 진정한 사각지대의 장애 유형이다.

• 비언어적 단서가 서양에서보다 더 중요한 동양에서 더더욱 사회적 의사소통장애가 있는 사람들이 비장애인들에게 손절,배척당하고 절교당하는 경우가 많다.

• 비장애인 사회, 장애인 사회 양쪽과 모두 어울리기 힘든 애매한 위치인 사람이 다수이다.[19]

• 상대방이 자기 자신의 의도를 오해하거나 자기 자신이 상대방의 의도를 가끔 혹은 대개 오해한다.

• 상대방이 언어, 비언어로 표현하지 않은 속마음, 의도, 감정 제대로 파악하기를 어려워한다.
  

4.4. 인간 관계

• 사회성이 낮아 동등한 위치의 친구들이나 자기보다 낮은 그룹의 아이들과 친해지거나 관계를 유지하기가 어렵다. 또래 관계의 어려움으로 인해 학교 생활에 어려움이 있을 수 있다. 심한 경우 소아청소년 우울장애로 전락한다.

• 가족, 친척 말고는 친한 인연[20]이 거의 없다.

• 이성과의 만남이나 대화가 어려울 수 있다.

• 비장애인과 인맥, 인연, 우정이 어려울 수 있다.

4.5. 교육

• 사회성이 없고, 눈치가 별로 없고 말도 어눌하게 하는 경우가 많아서[21] 학교에서 겉도는 경향이 많다.

• 장애 판정에서 아스퍼거 증후군으로 오인받거나 사회(실용)의사소통장애를 전반적 발달장애로 진단해 자폐성 장애 3급을 받는 등의 일이 발생한 경우 호산나대학 같은 지적장애와 자폐성 장애인만 입학 가능한 대학의 입학 자격이 된다.

• 학습부진이 나타날 수 있다.[22]

4.6. 인터넷

• 사회성이 전무한 아스퍼거와 달리 인터넷에서는 사회성이 좋은 경우가 많은데 이는 비언어적 소통이 적기 때문이다. 단, 가독성을 중시하는 공간이라면 현실 못지 않게 적응이 어렵다. 사회적 의사소통 장애인들도 가독성 있는 글을 쓰지 못하고 대개 만연체로 쓰기 때문이다.

5. 치료

6. 병역

7. 관련 문서

• ADHD
• 아스퍼거 증후군
• 자폐성 장애
• 사회성
• 학습장애
• 의사소통장애

8. 웹사이트

• 비언어성 학습장애-신석호 소아정신과 의사 상담,네이버 카페
  
• 한국 아동청소년 심리 상담센터 - 비언어성 학습장애

• 중앙장애아동 발달장애인 지원센터