항공 사건 사고 요약표 | |
발생일 | <colbgcolor=#fff>1999년 12월 22일 |
유형 | 정비 불량, 조종사 과실[1] |
발생 위치 |
햇필드 포레스트 |
탑승인원 | 승무원: 4명 |
사망자 | 승무원 4명 전원 사망 |
기종 | Boeing 747-2B5F |
운영사 | 대한항공 |
기체 등록번호 | HL7451 |
출발지 |
김포국제공항 |
1차 경유지 |
타슈켄트 국제공항 |
2차 경유지 |
런던 스탠스테드 공항 |
3차 경유지 |
밀라노 밀라노 말펜사 공항 |
도착지 |
김포국제공항 |
Korean Air Cargo Flight 8509
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추락 이후 잔해, 앞에 있는 소방관의 오른쪽에 있는 것이 APU Intake Part이다. |
"KAL 항공업계 최악기록 보유"(BBC)
대한항공에 6개월간 해외 신규노선 배분 제한
1. 개요
새 천년을 10일 앞두고 있던 1999년 12월 22일, 런던 스탠스테드 공항을 출발하여 밀라노 밀라노 말펜사 공항으로 향하던 대한항공 8509편[2]이 이륙한지 약 1분 만에 90도로 기울어진 채 햇필드숲[3]으로 추락해 탑승객 4명 전원이 사망한 사고이다.해당 항공기는 김포에서 출발해 타슈켄트, 런던(스탠스테드), 그리고 최종 목적지인 밀라노(말펜사)를 경유한 뒤 다시 김포로 비행 할 예정이었다. 승무교대는 런던에서 이루어졌다.
런던에서 승무교대 후 탑승한 박득규 비행기 기장, 윤기식 부기장, 박훈규 항공 기관사 3명의 운항 승무원이 운항을 맡았으며 정비사 김일석 씨(사고 당시 45세)를[4] 포함하여 총 4명이 탑승하였다. 박득규 기장(사고 당시 57세)은 공군사관학교 15기 출신으로, 공군 중령으로 예편 후 1986년 대한항공에 입사하여 1987년 부기장으로 임명 후, 1991년 기장으로 승격, 1993년부터 후배 조종사를 양성하는 교관 조종사로도 활약하였으며, 1995년 퇴직 후 계약직 기장으로 활동하였으며 비행 시간은 총 13,490시간[5]을 비행했다. 윤기식 부기장(사고 당시 33세)은 1996년 영남대학교 졸업 후 대한항공 비행훈련원 24기로 입사, 1998년 8월에 부기장으로 승격했으며 비행 시간은 1,406시간[6]이다. 박훈규 항공 기관사(사고 당시 38세)는 한국항공대학교 졸업 후 1988년 대한항공에 입사하여 근무해 왔으며, 사고 전인 1999년 12월 초에 지상 훈련 교관으로 발령되었다.[7]
현재까지 대한항공의 마지막 인명사고이다. 이 사고 이후 그 어떤 사망사고도 없이[8] 25년의 시간을 보내며 세계에서 가장 안전한 항공사중 하나로 자리매김했다.
2. 사고 기체
HL7451 | |
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사고 4개월 전, 마카오 국제공항에서 화물을 하역할 때 촬영된 HL7451 | |
<colbgcolor=#f5f5f5,#2d2f34> 등록번호 | HL7451 |
제조사 | 보잉 |
기종 | Boeing 747-2B5F |
기령 | 19년 5개월 |
생산지 |
워싱턴주 에버렛[9] |
엔진 | 4 × PW JT9D-7Q |
최초 비행일 | 1980년 4월 30일 |
최초 인도 항공사 |
대한항공 (HL7451) |
대한항공 도입일 | 1980년 6월 25일 |
3. 잘못된 수리
이 비행기는 런던 스탠스테드 공항에 착륙하기 전, 정확히는 전날 타슈켄트에서 출발했다. 이 때 김포에서부터 탑승해 비행 한 승무원들은 기장의 ADI(자세지시계)가 고장난 것을 알게 되었고[11], 스탠스테드에 도착 후 로그북에 기록하였고, 또한 ADI 고장 문제를 항공기에서 하기할 때 대한항공 정비사에게 알려주었다. 그러나 실제로는 기장의 ADI가 아닌 기장 쪽의 관성항법장치(INS)가 고장난 것이었는데 오류 부호에 따라 어떠한 조치를 취해야 하는지에 대한 교본과 정비를 위한 장비가 없었던 대한항공 정비사는 영국의 정비사에게 요청해 ADI를 수리했다.수리 후 테스트에서 ADI는 정상 작동했기에 정비사는 고쳐진 것으로 착각하게 되었다.
4. 비행
스텐스테드에서 비행 기록을 문서화하는 과정[12]이 약 1시간 늦어져서 밀라노까지 정시에 도착하기란 불가능해졌다. 비행 기록이 문서화되고 나서 비행기는 이륙했다. 그러나 밀라노를 향해 좌선회를 할 때 기장의 ADI에 반응이 오지 않았다. 비행기는 계속 회전을 했기 때문에 각도가 너무 높아지게 되고 경사각이 90도에 이르고 40도로 비행기가 곤두박질치기 시작했다. 조종사들이 어떻게든 통제불능이 된 기체를 조종하려 했으나 결국 KE8509는 좌측 날개부터 지면에 충돌하며 폭발하였다.윤 부기장의 ADI는 정상 작동했으므로 윤 부기장이 컨트롤을 잡고 회항했어야 하나 박 기장이 선배여서 윤 부기장의 회항 요구 및 여러 조언을 묵살하는 등 상당히 고압적으로 행동했던 탓에 결국 컨트롤을 넘겨받기 전에 비행기가 추락하고 말았다. 대한항공 조종사의 블로그@를 통해 알려진 바로는 박 기장은 부기장들을 잡는 사람으로 유명했다고 한다. 부기장의 사소한 실수, 뭔가 맘에 안 드는 행동을 보면 심하게 다그쳤다고.
==# CVR #==
사고 당시 조종석 음성 녹음장치에 녹음된 내용은 다음과 같다.
(충돌 2분 3.5초 전) 스탠스테드 관제사: Korean Air eight five zero nine surface wind one nine zero one eight knots clear takeoff runway two three.
(충돌 1분 57.5초 전) 부기장: Clear to takeoff runway two three Korean Air eight five zero nine.
기장: 참.
기장: 이상하네. 땅이 (활주로) 습기 차 보이는데 미끄럽네.
부기장: Clear for takeoff.
기장: 자, 굴러갑니다.[13]
기장: Body gear steering.[14]
항공기관사: Body gear steering.
항공기관사: Compass cross check.
(충돌 1분 29.9초 전) 항공기관사: Time check three seven.[15]
항공기관사: Before takeoff check list complete.
항공기관사: Stabilized.
기장: Set takeoff thrust.
항공기관사: Set.
항공기관사: (reduced) thrust.
(충돌 1분 17.9초 전) 항공기관사: Check.
(충돌 1분 12.4초 전) 부기장: Eighty knots.
기장: Roger.
(충돌 1분 4.9초 전) 부기장: V one, rotate.
(충돌 58.5초 전) 부기장: V two.
(충돌 58.1초 전) (트림 움직임.)
(충돌 54.5초 전) 부기장: Positive climb.
기장: Gear up.
부기장: Gear up.
기장: Set IAS.
부기장: IAS.
(충돌 46.4초 전) 기장: 어.
(충돌 46.4초 전) 기장: 일점... 참나.[16]
(충돌 41.9초 전) 부기장: Passing nine hundred feet.
(충돌 39.8초 전) (ADI (자세지시계) 불일치 경고음 울리기 시작. 1.7초간 3회 울림.)
(충돌 38.2초 전) (ADI (자세지시계) 불일치 경고음 소리 멈춤.)
(충돌 36.4초 전) 기장: 1.5 DME에서 돌아야 돼 (선회).
(충돌 33.5초 전) 부기장: Yes sir.
(충돌 30.7초 전) (ADI (자세지시계) 불일치 경고음 2차로 울리기 시작. 1.1초간 2회 울림.)
(충돌 36.4초 전) 기장: DME 안 된다.
(충돌 29.8초 전) (ADI (자세지시계) 불일치 경고음 소리 멈춤.)
(충돌 29.5초 전) 부기장: 백오십팔.[17]
기장: 어?
(충돌 28.1초 전) 부기장: Heading standby sir.
(충돌 약 25초 전) 부기장: Heading one five eight.
(충돌 23.9초 전) (ADI (자세지시계) 불일치 경고음 3차로 울리기 시작. 6.0초간 10회 울림.)[18][19]
(충돌 21.5초 전) 스탠스테드 관제사: Korean Air eight five zero nine contact London one one eight decimal eight two good night.
항공기관사: 뱅크가 안되네?[20]
(충돌 17.9초 전) (ADI (자세지시계) 불일치 경고음 소리 멈춤.)[21]
(충돌 16.9초 전) 항공기관사: Bank bank![22]
(충돌 15.5초 전) 부기장: one one eight eight two Korean Air eight five zero nine.[23]
(충돌 11.5초 전) 기장: 야![A]
(충돌 10.2초 전) 항공기관사: Standy Indicator(비상 자세지시계)도 안되네?[25]
(충돌 6.9초 전) 기장: Request radar vector.
(충돌 4.9초 전) 기장: 야![A]
(충돌 4.4초 전) 기장: Static noise?
(충돌 1.5초 전) 항공기관사: 어어, bank![27]
(충돌) End of recording (녹음 끝)
(충돌 1분 57.5초 전) 부기장: Clear to takeoff runway two three Korean Air eight five zero nine.
기장: 참.
기장: 이상하네. 땅이 (활주로) 습기 차 보이는데 미끄럽네.
부기장: Clear for takeoff.
기장: 자, 굴러갑니다.[13]
기장: Body gear steering.[14]
항공기관사: Body gear steering.
항공기관사: Compass cross check.
(충돌 1분 29.9초 전) 항공기관사: Time check three seven.[15]
항공기관사: Before takeoff check list complete.
항공기관사: Stabilized.
기장: Set takeoff thrust.
항공기관사: Set.
항공기관사: (reduced) thrust.
(충돌 1분 17.9초 전) 항공기관사: Check.
(충돌 1분 12.4초 전) 부기장: Eighty knots.
기장: Roger.
(충돌 1분 4.9초 전) 부기장: V one, rotate.
(충돌 58.5초 전) 부기장: V two.
(충돌 58.1초 전) (트림 움직임.)
(충돌 54.5초 전) 부기장: Positive climb.
기장: Gear up.
부기장: Gear up.
기장: Set IAS.
부기장: IAS.
(충돌 46.4초 전) 기장: 어.
(충돌 46.4초 전) 기장: 일점... 참나.[16]
(충돌 41.9초 전) 부기장: Passing nine hundred feet.
(충돌 39.8초 전) (ADI (자세지시계) 불일치 경고음 울리기 시작. 1.7초간 3회 울림.)
(충돌 38.2초 전) (ADI (자세지시계) 불일치 경고음 소리 멈춤.)
(충돌 36.4초 전) 기장: 1.5 DME에서 돌아야 돼 (선회).
(충돌 33.5초 전) 부기장: Yes sir.
(충돌 30.7초 전) (ADI (자세지시계) 불일치 경고음 2차로 울리기 시작. 1.1초간 2회 울림.)
(충돌 36.4초 전) 기장: DME 안 된다.
(충돌 29.8초 전) (ADI (자세지시계) 불일치 경고음 소리 멈춤.)
(충돌 29.5초 전) 부기장: 백오십팔.[17]
기장: 어?
(충돌 28.1초 전) 부기장: Heading standby sir.
(충돌 약 25초 전) 부기장: Heading one five eight.
(충돌 23.9초 전) (ADI (자세지시계) 불일치 경고음 3차로 울리기 시작. 6.0초간 10회 울림.)[18][19]
(충돌 21.5초 전) 스탠스테드 관제사: Korean Air eight five zero nine contact London one one eight decimal eight two good night.
항공기관사: 뱅크가 안되네?[20]
(충돌 17.9초 전) (ADI (자세지시계) 불일치 경고음 소리 멈춤.)[21]
(충돌 16.9초 전) 항공기관사: Bank bank![22]
(충돌 15.5초 전) 부기장: one one eight eight two Korean Air eight five zero nine.[23]
(충돌 11.5초 전) 기장: 야![A]
(충돌 10.2초 전) 항공기관사: Standy Indicator(비상 자세지시계)도 안되네?[25]
(충돌 6.9초 전) 기장: Request radar vector.
(충돌 4.9초 전) 기장: 야![A]
(충돌 4.4초 전) 기장: Static noise?
(충돌 1.5초 전) 항공기관사: 어어, bank![27]
(충돌) End of recording (녹음 끝)
5. 조사
AAIB(Air Accident Investigation Branch)는 비행기록 장치, 기장의 ADI, 음성기록장치를 수습했고 분석에 성공했다. 위에서 언급한 대로 AAIB는 대한민국의 상하관계로 인하여 조종실에서 충분한 대화가 이루어지지 못했고 잘못됐다는 것을 알면서도 상하관계 때문에 사고가 일어났다는 것으로 결론을 내렸다. 즉 2년 반 전에 발생했던 대한항공 801편 추락 사고와 비슷한 결론을 내린 것이다.6. 사고 후 조치
당시 대한항공의 사고가 잦아 대한항공은 델타항공, 일본항공으로부터 인적 관리 프로세스를 컨설팅받았다. 이 때 변화를 받아들이지 못한 조종사들은 결국 대한항공을 떠나야 했다.컨설팅 이후 대한항공은 이후 기장과 부기장의 상하관계와 고압적인 태도를 없애기 위해 국내선, 국제선 상관없이 기장과 부기장 간의 대화에서 한국어를 금지하고 오직 영어만 쓰도록 하였다. 기장은 반말하고 부기장은 높임말하는 한국어의 존비어 문화가 지나친 권위적 문제를 발생시켰다고 보았기 때문이었다.
영국 정부는 이 사고 이후 한때 대한항공의 운항을 금지할 것을 고려한 듯하나 실제로 실행하지는 않았다. 다만, 미국은 주한미군 병력을 대한항공을 이용해 이동시키지 않는다는 지침을 내렸다.
그 이외에도 파격적으로 훈련 과정을 고쳤으며 회사 문화를 고치기 위해 힘을 썼다. 이러한 노력으로 1999년 이후 사망자가 발생한 대한항공의 사고는 없다.
이 사건 이후 대한항공은 스탠스테드 공항 노선을 단항시키고 히스로 공항에서 런던의 화물을 처리하고 있으며, 스탠스테드 공항에는 현재 에어제타화물기가 취항 중이다.[28] 현재 에어제타 화물기를 제외하면 스탠스테드 공항에 운항중인 한국 국적기는 없다.
7. 미디어
이 사고를 톱 뉴스로 다룬 BBC News at Nine(1999년 12월 23일 방송)항공 사고 수사대에서 이 내용을 시즌 11 에피소드 7 나쁜 태도(Bad Attitude)를 방영했다. 다만 고증오류가 좀 많이 있는데 사고가 발생한 해는 1999년인데도 불구하고 당시에는 존재하지도 않던 스카이팀의 로고가 붙어 있다.[29] 또 화물 하역장이라 여객기가 진입하는게 불가능하지만 영상에는
8. 사고 이후
앞서 말했듯이 이 사고로 대한항공이 크게 달라져 1999년 이후 한 차례도 항공기 추락 사망 사고를 내지 않게 되었다. 8509편 사고 이후 23년 만에 처음으로 일어난 기체 손실 사고인 대한항공 631편 활주로 이탈 사고 역시 탑승객 173명 전원이 생존하였다. 20세기까지는 전 세계적으로 위험한 항공사로 여겨졌으나 사고 이후 훈련 과정을 개편, 신기재 대량 도입, 2000년에 스카이팀을 결성하고 비행 관련 사고가 현저히 줄어드는 등 규모가 어마어마하게 커지고 한국 뿐 아니라 해외에서도 위상이 높아지면서 현재는 대한민국 최대의 항공사로서 자리매김했다. 오히려 아시아나항공이 갑질 논란과 어처구니 없는 사태에 기체 결함 및 정비 부분 문제와 추가로 리튬 이온 배터리 관련 사건사고까지 다발적으로 발생하면서 상대적으로 더 안전해 보이는 효과까지 보고 있다.9. 여담
마이크로소프트 플라이트 시뮬레이터로 재현한 영상도 있다.10. 관련 문서
10.1. 유사 사고
- 한국 조종사들의 전형적인 착륙 고집이나 권위주의(고압적 상하관계)가 영향을 끼친 사고
- 대한항공 801편 추락 사고 - 1997년
- 아시아나항공 733편 추락 사고 - 1993년
- 대한항공 803편 추락 사고 - 1989년
- 상위자의 전형적인 권위주의로 인해 발생한 망신
- 대한항공 086편 이륙지연 사건 - 2014년
10.2. 그 외
- 테네리페 참사 - 1977년 발생, 항공사상 최악의 인명피해. 이 사고와 비슷하게 기장의 권위주의로 인한 사고이다.
- 버겐에어 301편 추락 사고 - 피토관에 벌집이 생겨 계기 오작동으로 인한 추락 사고.
- 에어 인디아 855편 추락 사고 - 기장석의 ADI가 고장났음에도 무리하게 왼쪽으로 선회하다 이륙 1분 41초 만에 추락한 게 이 사고와 놀라울 정도로 유사하다. 그나마 차이점이라면 이쪽은 항공 기관사가 아니라 부기장이 기체의 자세가 이상하다고 말은 했는데 역시나 기장이 무시해서... 결국 이륙 약 2분 후에 추락했다.
- 코파 항공 201편 추락 사고 - 유사하게 잘못된 ADI 신호로 인해 조종사가 비행착각에 빠져 추락한 사고.
10.3. 둘러보기
대한항공의 보잉 747 3년 연속 폐기처분 사고 | ||
1997년 | 1998년 | 1999년 |
KAL801 | KAL8702 | KAL8509 |
HL7468 | HL7496 | HL7451 |
[1] 중화항공 676편 추락 사고와 원인이 거의 비슷하다. 비슷한 점은 중화항공 676편은 기장이 부기장의 잘못을 용서하기는 커녕 화내기나 했고 8509편에서도 윤 부기장의 실수 때문에 비행 시간이 예정보다 늦어지게 되어 박 기장이 윤 부기장에게 화를 냈다. 그러나 다른 점은 대한항공은 당시 최악의 권위주의 문화가 있어서 전에 한 번 문제를 일으키고 8509편 사고를 일으켰지 중화항공은 권위주의 문화가 없었기에 전이나 후에 비슷한 유형의 사고가 발생하지 않았다.[2] 대한항공에서 8천번대 편명은 주로 임시 특별편에 붙으며 원 편명은 509편임을 짐작할 수 있다.[3] 하트퍼드셔주에 있는 숲[4] 참고로 정비사 김 씨는 타슈켄트 국제공항에서 탑승했다고 한다.[5] 참고로 박 기장의 보잉 747 비행 시간은 8,495시간을 비행했다.[6] 참고로 윤 부기장은 보잉 747 조종 경험이 적은 신참이었으며 윤 부기장의 보잉 747 비행 시간은 195시간에 불과했다.[7] 참고 1, 참고 2.[8] 기체 전손 사고인 대한항공 631편 활주로 이탈 사고가 있었지만 사망자가 없이 모든 승객이 안전하게 살아돌아왔다.[9] 보잉 에버렛 공장[10] Sortie. 영어로 (전투기의)출격. 프랑스어로 출구를 뜻하며, 항공 용어로 '비행 계획에 따른 1회 비행'을 뜻한다. 즉 15,451회의 비행을 했다는 뜻이다.[11] 타슈켄트 이륙 후 좌선회 하던 도중 ADI (자세지시계) 불일치 경고음이 울렸다. 다행히 낮 시간대였고, 기장이 문제를 알아차리고 ADI를 리셋하여 정상적으로 표출되었다. 이후 런던까지 정상 비행하였다.[12] Flight Plan, 비행계획서 제출이 늦어 지연이 발생한 것이다.[13] 엔진 출력을 올려 이륙 활주를 시작하겠다는 뜻으로 보임.[14] 러더로 항공기 좌우 방향을 조종한다는 뜻이다.[15] 이륙 활주 시간이 현지 시각 18시 37분임을 의미한다. 이때 엔진 출력을 올려 이륙활주를 시작한다.[16] 출발 절차에서 DME 1.5마일에서 선회하라고 지시한 것을 생각하고 DME를 확인한 것으로 추정됨.[17] 좌선회해야 될 방향.[18] 이 때부터 항공기가 좌선회를 하다가 기수가 아래로 내려가기 시작한다.[19] 사실 여기서 방향을 바로 잡고 비행을 했으면 아무런 문제가 없었을 것인데, 안타깝게도 윤기식 부기장과 박훈규 항공 기관사 모두 아무런 액션을 취하지 않았다.[20] 기장석의 자세지시계가 고장난 것을 확인 한 것이다.[21] 항공기가 위험하게 선회하고 있다는 것을 알려준 마지막 경고 알람이었다.[22] 기장에게 뱅크각에 문제가 있다고 알려주는 것이지만, 기장 본인은 이 상황을 모르고 있었다.[23] 이것이 관제탑과의 마지막 교신이었다.[A] 부기장에게 이야기 하는 것으로 추정됨.[25] 이 시점에서라도 기장에게 '항공기가 위험하게 선회하고 있으니 방향을 바로 잡아야 한다'라고 말해줬어야 하는데 결국 아무런 조치를 취하지 못했다.[A] [27] 이것이 조종석에서 들려온 마지막 음성이었다. 항공기의 방향을 제대로 잡기에는 너무 늦은 타이밍이었다.[28] 원래는 아시아나항공 화물기가 취항 했었으나, 에어제타로 항공기 및 노선을 이관한 후 현재는 철수 한 상태다.[29] 스카이팀은 사고 다음 해인 2000년 6월에 창설되었다.[30] 영상을 자세히 보면 Air Canada가 아니라 Canada라고 써있다.[31] 한국 전통 복식은 눈을 비벼도 찾을수 없고 뭔가 만주족 복식과 에도 시대 복식을 짬뽕 시킨 느낌이 강하다.