1. 개요
실손의료보험(實損醫療保險)은 질병 혹은 상해로 치료 시 보험가입자에게 발생한 실제 의료비를 보상하는 보험 상품이다.진료비 계산서를 보면 크게 급여와 비급여라는 항목이 있고 급여 항목에서 본인부담금과 공단부담금이 있는데, 실손의료보험이 보장하는 것은 본인부담금과 비급여 항목을 보장한도(2023년 현재 5000만 원)안에서 자기 부담금(급여20% or 비급여30%)을 제외한 나머지를 보상해주는 것이다.
실손의료보험은 진단금 같은 정액형 보험과 달리 실제 발생 비용을 보상해주는데[1], 보상 범위는 어려운 말로 포괄주의라고 하는데 보상하지 않는 항목을 열거하여 알려준다. 사실 보험의 가장 기본적인 원칙 중 하나가 실제 발생한 손해만 보상해준다는 '실손보장의 원칙'이므로, 일반적인 경우에는 보험상품에 굳이 '실손'이라는 말을 붙일 필요가 없다. 그러나 피보험자의 신체나 생명에 대해 가치를 측정하기 어려우니 인보험 분야는 실손보상의 원칙에서 예외가 적용되는데, 실손의료보험은 인보험임에도 예외가 적용되지 않으므로 굳이 실손이라는 말을 붙이는 것이다.
2023년 현재 판매 중인 현재의 실손의료보험을 기준으로, 치과, 한방치료는 건강보험 급여의료비에 한해 보장하고 비급여의료비는 보장하지 않는다. 정신과질환 중 일부는 보장범위에 포함되나 보상 기준은 치과, 한방진료와 동일하다. 다만, 이들 진료비의 상당금액은 비급여에서 나오는데 자기부담금을 빼면 지급받을 금액이 사실상 없다고 해도 과언이 아니다.
2020년 즈음부터 국민 복지를 위해 마련된 본인부담상한제를 이용해 보험금을 지급하지 않는 사례가 속출하고 있으니 주의를 요한다.[2] 사실상 보험사가 개인에게 주어져야할 복지를 가로채 이득을 보는 사기에 가까운 방식이기에 관련 법의 개정이 시급한 상황이다
보험사들은 실손보험은 환자가 실제 부담한 의료비를 보상하는 상품인데 본인부담상한금 제도로 인해 환자가 부담하지 않은 의료비를 보험사가 보험금을 지급할 이유는 없다고 주장하지만 본인부담상한제는 발병 이듬해 지급하는 것으로 그 지급 성격 또한 치료비나 요양 급여가 아닌 소득 보전의 목적이기에 약관에 별도의 명시가 없는 한 보험사가 지급을 거부할 이유가 없다.[3] 이러한 보험사들의 행태에 환자들은 실손보험을 들어놓고도 당장의 치료비를 내지 못해 거액의 빚을 지거나 경제적 타격을 입고 있다. 2022년 8월 기준으로 보험사들의 이러한 영업 행태는 반복되고 있다.# 보험사가 약관에 명시했다고 하더라도 준조세로 운용하는 국가의 복지를 보험사의 사익을 위한 수단으로 악용하고 있어 비판을 받고 있다.
2. 특약형? 단독형?
기존에는 실손의료보험이 다른 상품에 특약으로 부가 판매되어 실손의료보험만 별도로 가입하는 것이 불가능하였으나 단독형 실손의료보험 상품을 2013년 1월 1일부터 판매하여 불필요한 보장을 가입하지 않고 실손의료보험만 가입할 수 있게 되었다.그리고 2018년 4월부터 실손의료보험을 다른 보험상품에 끼워파는 것이 금지되어 이제 실손의료보험은 단독형으로만 가입할 수 있게 되었다.
< 기존 및 단독형 상품 주요 특징 비교 >
| 구분 | 기존(특약형) 상품 | 단독형 상품 |
| 상품형태 | 특약 | 주계약 |
| 월보험료(예시) *남자 40세 기준 | 7~10만 원(주계약, 특약포함) | 1만 원대 |
| 보험료 갱신주기 | 3~5년 | 1년 |
| 위험률 변동폭 | 별도의 신고기준 없음 | 업계 평균 수준보다 10%p 초과 시 금감원에 사전신고 |
| 주요보장 | 실손 + 사망 + 휴유장해 등 | 실손보상 |
| 보장내용 | 가입후 변경 불가 | 일정주기(최대15년)마다 변경 |
| 자기부담금 | 급여 20%로 일률적 | 비급여 30% , 3대비급여 30% |
3. 재가입
2013년 상품부터는 15년마다, 2021년 7월 이후 4세대 실비부터는 5년마다 재가입을 해야 하기 때문에 보장 내용이 주기적으로 변할 수 있는데, 재계약 시점에서 회사에서 판매하고 있는 실손의료보험 상품의 판매유형 중에서 선택하여 가입할 수 있다.다만, 보장내용이 확대될 경우(좋아지는 경우) 보험사는 인수기준에 따라 승낙 혹은 거절할 수 있고 승낙이 거절되더라도 재가입 직전과 동일한 가입조건의 보험계약으로 재계약할 수 있다. [4]
4. 가입 시 유의 사항
4.1. 상품 가입 전 회사별 보험료를 비교할 것
정부에서 제공하는 보험다모아에서 확인할 수 있다.현재 자기부담금 20%~30%인 상품을 판매하는데, 급여보장과 비급여보장이 나뉘어 있고 기본계약으로 급여보장 20% 선택형 특약으로 비급여 보장30%와 3대 비급여 30% 보장을 가입할 수 있으며 급여보장만 가입할 시 보험료가 굉장히 저렴하지만 의료특성상 비급여진료가 많기 때문에 전부 가입할 것이 권장된다.
4.2. 보험금 청구가 수월한지 여부를 확인할 것
모든 보험회사가 국가에서 정한 표준 약관을 적용하기 때문에 보장조건은 동일하다. 하지만 보험료가 싸다는 점이 무조건적인 장점은 아니다. 일반 보험회사는 보험금 청구를 간편하게 하기 위한 여러 방법(팩스나 이미지 접수 등)을 쓰고는 있지만 지급금액이 큰 경우에는 서류 위, 변조를 통한 사기 방지를 근거로 원본 서류를 요청하기 때문에 서류를 발송하는 비용이 발생하게 된다. 이런 경우 우편으로 서류를 발송하거나 지점으로 찾아가야 하는데 보험사의 지점이 그리 많지 않기 때문에 청구에 있어 여간 번거로운 것이 아니다. 따라서 지역마다 금융서비스를 제공하는 우체국이나 농협 등으로 보험을 가입하는 것도 생각해 볼 여지가 있다. 또한 보험 지급 거절율을 검토해야한다. 대체로 가입 절차가 단순할수록 지급 거절율이 올라간다고 봐야 한다. 단순한 만큼 가입 단계에서부터 보험회사 측에서 엄격히 조건을 따져서 가입을 받아준게 아니라 가입자가 가입조건(진료기록 등)을 자의적으로 해석해서 가입하는 경우가 많기 때문이다.4.3. 이미 다른 실손의료보험에 가입되어 있는지 확인 후 가입할 것
실손의료보험은 실제 부담하게 된 의료비만 보상하는 보험으로 2개 이상 중복 가입하여도 보장한도(예: 5000만 원)내에서 하나의 상품에 가입할 때와 같은 보험금이 지급된다.4.4. 의료 보험 인상률을 확인할 것
각 보험사마다 의료보험 인상률이 다르므로 현재 보험료 가격이 저렴하다고 무턱대고 가입하지 말 것.- 손해보험협회 공시실 각 보험사 인상률
5. 비판
5.1. 국민건강보험 재정에 미치는 악영향
한국 국민건강보험의 재정은 점차 고갈되는 추세인데, 이러한 현상의 원인 중 하나로 실비보험으로 인한 모럴 해저드 및 의료 이용의 증가가 지목되고 있다 [5]. 개인의 선택으로 사보험을 드는 것이 어째서 건보재정에 악영향을 미칠 수 있는지 일견 의문이 들 수 있는데, 문제는 실비보험이 급여 영역에서는 건강 보험에서 환자 부담금을 통한 의료 이용률의 조절 기전을 무력화한다는 점이 문제가 된다.예를 들면, 현행 국민건강보험의 경증 질환의 본인 부담금은 30%인데, 실비보험이 있는 경우에는 실질적으로 본인 부담금이 이보다 훨씬 낮아지거나 심지어는 공짜에 가까운 경우가 종종 발생한다. 따라서 환자 개인은 의료 이용이 증가할 수 밖에 없는데, 문제는 어찌되었든 전체 의료비 가운데 70%는 건보 재정으로 충당이 된다는 점에 있고, 그렇기에 실비 보험이 유인한 의료 이용의 증가가 역설적으로 건강 보험 재정을 고갈시키는 사태를 유발하는 것이다.
사태를 해결하기 위해서는 비중증 질환의 본인 부담금 비중을 올리는 방법이 있겠으나 이것도 한계가 있다. 일단 일종의 조세 저항이 발생할 것이 분명하기에, 유권자의 표심이 절실한 정치권에서는 누가 총대를 메고 나서서 고양이 목에 방울을 달기 어렵다는 점이 문제이다.
또 하나는 비중증 질환에 대한 지원을 줄이는 것이 의료적인 차원에서 과연 타당한 해결책이냐는 비판도 있다. 이는 아주 간단한 이유 때문인데, 상당수의 중병, 중상해 후유증은 경증 질환으로 발현되기 때문이다.
심혈관, 뇌 쪽 질환이 이의 대표적인 예이다. 심근경색, 뇌진탕, 뇌졸중의 경우 초반에 체증으로 발현되는 경우가 많다.[6] 단순히 얹힌 것 같아서 병원에 갔다가 목숨을 건진 경우가 결코 적지 않다. 뇌진탕도 마찬가지로, '그냥 머리 살짝 부딪힌 것 같았는데, 구역질 나서 병원 가 보니 뇌진탕이라더라.' 라는 사례가 결코 없지 않다. 만약 이들이 병원에 가지 않았었다고 생각해 보라. 재수 나쁘면 그냥 사망이고, 살아난다 해도 처치가 조금만 늦으면 협심증, 반신불수 상태가 된다.
비중증 질환(경증 질환) 및 증상에도 의료비를 지원하는 것은 그 속에 중증 질환이 숨어있을 수 있기 때문이다. 그런데 본인 부담금을 올린다면 사람들은 병원을 찾지 않을 가능성이 더욱 높아지며, 대개는 그냥 약한 감기몸살, 소화불량이 치유되며 끝나겠으나, 일부는 돌연사 내지 중증의 후유장애로 이어진다.
재정적 차원에서만 보았을 때, 차라리 돌연사가 낫다. 만약에 누가 뇌졸중 겪고 반신불수 된다면? 바로 중증 장애인(1~3급)이 되며, 경제 생활 자체가 불가능해지는 만큼 기초생활수급자가 될 가능성이 현저하고, 그 결과 국가가 이 사람을 먹여 살려야 한다. 이로 인해 발생하는 국가재정상의 손실은 예측하기도, 헤아리기도 어렵다. 그래서 중증 장애인 하나 생기느니 수백, 수천명의 경증 의료비를 지출하는 것이 국가 차원에서는 싸게 먹힌다.
5.2. 의료체계의 왜곡
또한 실비보험이 비급여 영역을 보장하면서, 이 부분을 과도하게 팽창시켜 이로 인한 소위 '필수 의료' [7] 의료인력의 부족에도 일정 부분 기여를 하고 있다는 주장이 있다. 2000년대 이후 한국 의료비용의 급격한 팽창은 대부분이 비급여 영역의 성장으로 이루어진 것인데, 이에 반해 건보 재정의 확충 및 필수 의료의 수가 인상은 지지부진하면서 급여 진료가 주된 수익의 원천인 '필수과'의 수익성은 점차 악화되다 못해 적자를 면치 못하고 있는 반면, 부르는 게 값인 비급여 영역의 의료 이용은 날이 갈 수록 상승하다보니 수익성이 낮은 필수 의료는 점차 사라지고 비급여 진료로 인력과 자원이 쏠리는 한국 의료의 기형성을 더욱 악화시키고 있다는 것. 의료진 역시 진입장벽이 낮고, 법적 문제에 휘말릴 가능성도 낮으며, 수익성까지 좋은 비급여 영역, 특히 미용 영역에 몰리게 되고, 이는 2010년대 이후 가시화되기 시작한 필수 의료인력의 고갈과도 무관하지 않다. 다만 이 문제는 국민건강보험의 보장성이 강화되면 (즉 국가 개입이 증가하면) 건강보험의 요율이 증가하고, 반대로 요율을 현재와 같이 낮게 유지하면 보장성이 감소할 수 밖에 없는 (즉 낮은 보장성을 사보험인 실손의료보험으로 벌충하는) 딜레마와도 연관이 있다.5.3. 의료 민영화에 대한 우려
실비보험이 처음 도입되던 2000년대 초반은 점차 저출산과 고령화로 인한 건강보험재정의 고갈이 가시화되기 시작한 시점이다. 필연적으로 기존의 건강보험 재정으로 충당하지 못하는 의료영역이 발생할 것이라는 예측을 할 수 있었고, 건보 재정이 보장하는 의료영역과 미처 충당하지 못하는 간격을 메우고자 실비 보험이 도입되기 시작한 것이다. 문제는 건보 재정의 건전성에 대한 우려가 점증하고 있음에도 불구하고, 이와는 별개로 의료의 발전 속도와 비용이 빠르게 증가하고 있다는 점이다. 간단한 예시를 들어보자. 보통 한국의 건강보험 재정이 최신 항암화학요법을 급여화하기까지는 빠르면 2년 정도의 시간이 소요되며[8], 항생제의 경우에는 이보다 더 시간이 소요되어서 현재 다제내성세균에 대해 사용할 수 있는 몇 안되는 항생제인 ceftazidime-avibactam 의 경우 2015년에 FDA 승인이 이루어진 항생제가 한국에서는 아직도 급여화가 이루어지지 않았다. 그렇다면 이러한 항생제나 항암제의 적응증에 해당하는 환자들은 어떻게 치료를 받고 있는가? 정답은 간단하다. 실비 보험이 있는 사람은 최신 치료를 받았고, 없는 사람들은 거액의 비용을 부담하며 치료를 받거나 이보다 효과가 떨어지는 치료를 받는다. 당장 청와대 국민청원 사이트에 들어가면 급여화되지 않은 항암제에 대한 빠른 급여화를 요구하는 암환자 및 가족들의 절박한 외침으로 가득하다. 즉 실비보험이 존재하며 건보의 보장성의 의학의 발전속도를 따라잡지 못하면서 발생한 간격이 존재하는 이상, 환자의 재정 상태 및 실비보험 유무에 따라 같은 질병이라도 누군가는 효과가 더 좋은 치료를 받고 누군가는 받지 못하는 상황이 발생하고 있는 것이다. 문제는 현재 예측되는대로 건강보험 재정이 점차 악화된다면 이렇게 실비보험에 의해서만 보장받을수 있는 의료영역 역시 점차 증가할 것으로 예상되며, 이는 사실상 의료보험의 (부분적) 민영화와 구분되지 않는다.6. 참고
- 금융감독원에서 배포한 실손의료보험 길라잡이
[1] 그래서 간단하게 "실비"라고 부르기도 한다.[2] 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 주기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도.[3] 이 때문에 당장 본인부담상한제 심사가 들어가지 않은 건수도 보험사가 임의로 추정해서 감액한 금액을 환자에게 제시하고 있다.[4] 하지만 좋아질 가능성은 대체로 희박하다. 옛날 실비 가지고 있으면 좀 비싸더라도 가급적 유지하는 게 좋다.[5] 한국의 의료 이용율은 OECD 전체에서 가장 높다.[6] 가슴이 답답하고 소화가 안 되는 느낌, 어지럼증 및 현기증, 구역질 혹은 메스꺼움 등.[7] 이른바 내과, 소아과, 외과, 산부인과와 같은.[8] 간암에 대한 1차 치료제인 bevacizumab + atezolizumab 병합 요법의 경우, 2020년에 처음 근거가 도입되었고 한국에서의 급여화는 2022년에 이루어짐.