Cardiac catheter ablation, Catheter ablation
1. 개요
영문 위키백과심도자술이라고도 한다. 심장내과에서 시행한다.
기본적으로 심장은 동방 결절이라는 우심방의 한 부분에서 만들어지는 전기 자극으로 박동하게 되는데, 특정한 문제로 동방결정 이외의 부분에서도 생기는 전기 자극으로 인해 심장의 박동이 비정상적으로 빠르거나 또는 불규칙하게 뛰는 질병인 부정맥을 치료하기 위해 하는 일종의 시술이다.
옛날에는 이 부정맥이란것이 아무리 간단한 것이라도 "페이스메이커"나 ICD를 몸속에 집어넣거나[1] "콕스-메이즈(Cox-Maze) 수술"[2] 같은 수술로 치료했으며 또한 일부는 아예 치료가 불가능했다. 하지만 요즘은 발달된 의학기술로 시술을 통해 부정맥을 치료하는것이 가능해졌고 그것이 앞으로 설명할 심도자 절제술이다.
가벼운 시술이므로 2~5일을 입원하는 것이 태반이다. 입원 첫째날에는 혈액검사, 심전도검사, 심초음파, CT 조영술[3] 등 여러 검사들을 하게 된다.
2. 시술 과정
보통 퇴원하기 전날, 혹은 입원한 날짜에 시술을 하게 된다. 먼저 환자는 거대하고 얼어죽게 추운 흉부외과 수술실이 아닌 심혈관 조영실[4]로 옮겨지게 된다.시술실로 들어가면 많은 모니터와 작은 침대, 큼지막한 장비들을 볼수 있게 된다. 시술땐 국소마취를 하며, 수면마취 여부는 개인 선택이다. 다만 진단이 어려울 경우에는 수면마취를 안해주기도 한다.
침대에 누우면 탈의하고 몸 앞뒤로 많은 센서를 부착한뒤 움직이지 못하도록(?) 팔을 묶는다. 모든 준비가 끝났다면 시술을 시작하게 된다. 시술이 시작되면 수면마취를 하였을 경우 프로포폴이나 미다졸람을 투여해 환자를 안정시킨 뒤[5], 양쪽 사타구니를 소독, 마취하고 카테터를 삽입할 혈관을 찾아 큼지막한 주사바늘을 놓게 된다.
다만 심장의 구조에 문제가 있을 경우에는 목의 혈관을 이용하기도 한다. 시술은 심장내과나 영상의학과에서 집도하게 된다. 간혹가다 메이즈 수술을 할 수 있고 내과에서 해결하지 못하는 긴급상황에 대비할 수 있는 흉부외과 의사가 집도하기도 한다.
시술중에는 카테터의 유도를 위해 방사선 장비[6]와 혈관조영제를 이용하게 된다. 따라서 시술 전에 혈관조영제에 대한 부작용 여부를 확인할 것이다.
2.1. 전기생리학 검사
Electrophysiology study.치료하기 앞서 심장 내부에 문제가 있는 부분을 찾아내기 위한 검사를 시행하게 된다. 먼저 삽입해놓은 바늘을 통해서 진단용 카테터가 들어가 심장 안에 자리잡게 된다.
문제가 된 부분을 찾기 위해 의사가 프로그래밍된 전기자극을 이용해서 부정맥을 유발시킨 뒤, 진단용 카테터를 이리저리 심장 안에서 휘젓게 되면 컴퓨터가 CT로 만든 3D 모델과 대조시키며 심장의 "전기 지도"를 만들어낸다.
즉, 의사가 볼수 있도록 심장의 전기 활동을 색으로 표현시킨다. 위 영상에서 움직이는 초록색, 푸른색의 물체는 카테터이며 이 카테터가 지나간 자리의 전기 신호가 기록된다.
2.2. 소작
위의 전기생리학 검사에서 문제 부위가 발견되면 의사가 3D 전기 지도를 봐가며 절제용 카테터로 문제 부위를 태우거나 얼려서 괴사시키게 된다. 괴사시킨 조직은 전기자극이 흐르지 않아 부정맥을 유발하는것을 막을 수 있게 된다.
옛날에는 2차원 영상만을 봐가며 카테터의 위치를 파악하고 지졌지만 정확하지 않고 멀쩡한 조직만 태워먹을 가능성이 높았다. 요즘은 발달된 컴퓨터와 소형화된 장비로 3차원 영상으로 카테터의 위치를 봐가면서 더욱 정확하게 문제 부위를 지질 수 있게 되었다. 여기서 조직을 괴사시키는 방법은 2가지가 있다.
- 고주파 전극도자 절제술(Radiofrequency catheter ablation)
고주파로 조직을 70도 이상으로 가열하여 심장 조직을 괴사시키는 방법이다. 주로 전극도자 절제술이라 하면 이 고주파를 이용한 경우가 대부분이며 심방세동을 포함한 대부분의 부정맥에 사용한다.
- 냉극도자 절제술(Cryogenic catheter ablation)
콕스-메이즈 수술에 쓰이는 크라이요를 카테터로 옮긴것으로, 조영술로 조직을 극저온 카테터로 냉각시킨 뒤 괴사시키는 방법이다. 현재는 상용화가 끝났으며 대부분 심방세동 등 넓은 부위를 풍선과 같이 생긴 카테터로 지지는데 사용된다.
이러한 방법으로 소작(Ablation)을 마치고 나면 몇분 뒤에 제대로 치료가 완료되었는지 확인하기 위해 다시 전기 자극을 주게 된다. 전기 자극을 주었을때 부정맥이 유발되지 않으면 시술이 잘 된것이므로 카테터를 제거하고 바늘을 뽑은 뒤 천자부위를 지혈하게 된다. 수면마취를 하였다면 어지러울수 있으니 도와달라고 말하자.
3. 시술 후
시술이 끝나고 나면 병실로 옮겨진다음 천자 부위에 모래주머니를 올린다. 큰 혈관을 뚫다보니 2~6시간 동안 절대 안정을 취해야한다. 동맥을 천자한 경우에는 지혈대를 이용할수 있으니 잘 선택하자. 조영제를 엄청나게 썼기 때문에 꼭 정해진 시간까지 소변을 봐야한다.4. 경과 및 부작용
아무래도 조직을 지지는거다 보니 혈전이 생겨 뇌졸중이 올수도 있으며, 재발하기도 하고 방실 전도장애등 다른 없던 부정맥이 생길수도 있기때문에 경과관찰이 필요하며 추가적인 검사들을 하게 된다.시술 후 몇개월간 부어있던 심장이 가라앉으며 부정맥 증상이 나타날수도 있다. 증상이 심하다면 항부정맥제를 처방 받을수 있다.
가능성은 매우 낮지만 발작성 심실빈맥인 경우는 시술 중 갑작스런 심실세동 등 심장마비가 올 수도 있다. 만약 심장마비가 올 경우 제세동기를 이용하여 정상 맥으로 되돌린다. 또한 심근경색 등 기저질환과 동반되는 심실빈맥은 복잡한 회로를 지니기 때문에 경우에 따라 3차원 지도 작성을 위해 심실 빈맥을 유지시키는 경우도 있는데 혈압이 상당히 떨어지고 심실빈맥이 오래 지속되면 중간에 심실세동으로 전환되기도 한다. 이런 상황에서는 신속히 제세동기를 사용하여 멈춘 후 작성한 지도를 바탕으로 치료를 이어나간다.
5. 기타
카테터를 넣기 위해 음모를 제모해야 하는데, 간호사가 해주기도 하고(...) 자신이 직접 해도 된다.심장 내에는 감각 세포가 없기때문에 문제부위를 지질때 통증을 느끼지 못한다는 의견이 있지만 그러나 심방에는 미주 신경을 비롯한 신경에 의하여 지지는 중 박동이 느려지는 경우도 있으며 깊은 수면 마취가 아닌 경우에는 가슴이 뜨거워지거나 고통을 느끼는 경우도 상당수 존재한다.
현재 전극도자 절제술의 성공률은 95%에 이르며,[7] 기술의 발전으로 인하여 점점 높아질 것으로 보인다. 전극도자 절제술로 고치기 힘든 부정맥이나 심장판막증등 다른 심장병이 같이 있을 경우 콕스-메이즈 수술로 고치거나 페이스메이커를 삽입한다.
[1] 삽입형 제세동기. 몸에 부담이 안가는 500원 동전만한 쬐끄마한 제세동기로 수명은 10년이며, 그 주기마다 교체하는 수술을 해주어야한다. 옛날에는 여기에 플루토늄을 이용한 원자력 전지가 들어갔다.[2] 직접 심장을 째고 안쪽으로 들어가 이상이 있는 부위를 전기나 냉동 소작기인 "크라이요"등으로 지지는 수술. 이전처럼 개흉을 안하고 흉강경으로 끝내는 방법도 있으나 결국엔 인공심폐기가 들어가기 때문에 환자의 회복부담이 큰편이다. 만약 개흉까지 하게 되면...잠시 눈물 좀 닦고 여담으로 크라이요 같은 특수한 소작기가 없던 옛날에는 전극을 따라 심방을 조각조각 토막낸 뒤 다시 붙였었다.(...) 예전보다 훨씬 나아진 것.[3] 시술할때 심장의 3D 도안이 필요하므로 필수적인 검사이다.[4] 약어론 Cath Lab. Cardiac catheterization laboratory, 심혈관조영실. 명칭이 많이 갈리는데, 보통 Cath lab이라 많이 부르지만 Electrophysiology Lab이라 부르는 곳도 있다.[5] 수면내시경을 할때 쓰는 진정제이기 때문에 마찬가지로 헛소리를 할수도 있다.[6] C-arm이라는 장비가 사용된다. 보통은 2차원(Biplane) C-Arm을 이용한다.[7] 다만 부정맥의 종류와 질환의 지속 여부 따라 다르다. 발작성 상실성 빈맥(PSVT)의경우 90% 이상의 성공률을 보이나 지속성 심방세동과 같은 지속기간이 긴 심방세동의 경우 5년이라는 장기적인 기간으로 보았을때 성공률이 상당히 떨어진다.