| 진료과 | 내분비내과 |
| 관련증상 | 고혈압, 저칼륨혈증, 두통 |
| 관련질병 | 부신 선암 |
Hyperaldosteronism
1. 개요
알도스테론(aldosterone)을 생성 및 배출하는 부신(adrenal gland)의 여러가지 원인으로 인해 알도스테론이 과다 분비되어 나타나는 질병.또한 속발성 고혈압의 가장 흔한 원인으로서 전체 고혈압 환자의 5~33%를 차지한다.
2. 상세
이 항목에서는 원발성 알도스테론증에 관해 서술한다.부신(adrenal gland)에서는 다양한 호르몬이 생성 및 배출된다. 부신은 크게 부신의 외곽에 위치한 피질(cortex)과 부신 내부의 수질(medulla)로 나뉜다. 수질에서는 에피네프린(epinephrine)과 노르에피네프린(norepinephrine)을 생성하며, 피질에서는 외곽에서 피질-수질의 경계까지 세분위로 나뉘어 알도스테론(aldosterone), 코르티솔(cortisol) 및 안드로겐(androgen)을 생산한다.
알도스테론은 레닌(renin)-안지오텐신(angiotension)으로 이루어진 RAAS(renin-angiotensin-aldosterone system)의 결과물이라 할 수 있다. 수분부족으로 인해 혈장 부피가 줄어들면, 신장에서 레닌(renin)이라는 효소를 배출하게 된다. 레닌은 간에서 생성되는 안지오텐시노젠(angiotensinogen)을 인지오텐신1로 변환시키고, 안지오텐신1은 폐에서 생산된 ACE라는 효소에 의해 안지오텐신2로 활성화된 단백질로 변환되게 된다. 안지오텐신2는 신체에 여러가지 영항을 미치는데, 먼저 교감신경근(sympathetic) 및 혈관수축을 활성화시켜 심박 및 혈압을 증가시키고, 신장 내 나트륨과 염화물(Cl)의 재흡수를 촉진시키고, 부신에서 알도스테론의 생성 및 배출을 촉진시킨다.
알도스테론은 콩팥의 집합관(collecting tubule)의 Na+/K+ 펌프의 기능을 촉진시켜, 나트륨의 재흡수와 칼륨의 배출을 돕고, 수소이온(H+)의 배출을 촉진시키며, 이로 인해 결과적으로 수분의 재흡수를 도와 혈장을 팽창시킨다. 이때, 여러가지 원인으로 인해 알도스테론이 과다하게 분비 되면, 혈장이 과다하게 팽창하면서 고혈압이 발생하게 되고, 칼륨 및 수소이온의 과다한 배출로 인해 저칼륨혈증(hypokalemia) 및 대사성 알칼리증(metabolic alkalosis)이 나타나게 된다.
3. 원인
약 35%의 알도스테론증은 부신(adrenal gland)의 선종(adenoma)에 의해 발생하게 된다. 이를 콘 증후군(Conn syndrome)이라고 한다. 가장 큰 비중을 차지하는 60%의 원인으로 부신의 과형성(hyperplasia)이 지목되며, 드물게 부신 암종에 의해 발병하기도 한다.#4. 증상
알도스테론증은 웬만해서는 겉으로 보이는 증상이 안 나타난다. 나타나더라도 매우 약한 수준인 경우가 대다수. 그러나 가장 흔하게 고혈압, 특히 일반적인 혈압약으로는 도통 제어가 잘 되지 않는 고혈압(저항성 고혈압; resistant hypertension)이 발견된다.- 고혈압 : 알도스테론증에서 가장 흔하게 나타나는 증상이다. 심지어 180/110 이상의 위험 수준으로 상승(고혈압긴급증 또는 고혈압응급증)해도 겉보기 증상이 없는 경우가 비일비재하다.
그 이외에도 다음 증상이 보일 수 있다.
- 두통
- 피로(또는 심한 케이스라면 만성피로)
- 저칼륨혈증 : 알도스테론증 환자에서 나타나는 증상 중 하나이지만, 반드시 저칼륨혈증이 동반되는 것은 아니다. 60~70%의 알도스테론증 환자는 정상 수준의 혈중 칼륨 농도를 보인다.
- 고나트륨혈증 : 너무 많이 분비된 알도스테론에 의해 나트륨의 흡수가 과도하게 활성화되어 나타난다. 이 역시 반드시 동반되는 것은 아니다.
- 저마그네슘혈증 : 이 역시 반드시 나타나는 것은 아니며, 저칼륨혈증, 고나트륨혈증이 심각할 경우 드물게 나타난다.
- 근육의 경련
- 근육 약화
- 팔다리의 저림 또는 이상감각
- 구역질(오심) 또는 구토
- 대사성 알칼리혈증
- 다음증(Polydipsia) : 갈증을 이상하게 심하게 느껴, 하루에 물이나 음료를 너무 많이 마시는 증세.
- 다뇨증(Polyuria) : 하루 소변 배설량 2리터 이상.
최근엔 영상진단의 발달로 부신에서 우연히 종양이 발견되기도 하며, 이를 부신 우연종(incidentaloma)라고 불리기도 한다. 대부분 아무런 증상이 나타나지 않으나, 우연종의 크기가 6 cm 이상일 경우 절제를 권하게 된다.
5. 검사대상
이전에는 저칼륨혈증을 동반하는 환자에 한하여 검사를 시행했다. 그러나 데이터가 더 많이 축적된 현재, 다음과 같은 조건을 적어도 하나 이상 만족한다면 검사를 하도록 권고하고있다. 일단 고혈압을 기본적으로 깔고 간다.- 혈압이 160/100 이상의 2단계 고혈압 또는 180/110 이상의 심한 고혈압인 경우
- 항고혈압제로 도통 제어가 되지 않는 저항성 고혈압인 경우
- 고혈압이 30세 미만 또는 50세 이상에서 발견된 경우
- 원인을 알 수 없는 저칼륨혈증이 발견된 경우(알도스테론증 진단에 있어 필수조건은 아니다[1])
6. 진단
검사 전, 환자가 혈압약을 복용하고 있을 경우 약의 종류에 따라 일정 기간 복용을 중단하고 검사해야한다. 그 값은 다음과 같다.- 안지오텐신 전환효소 저해제 : 4주
- 이뇨제 : 4주
- 안지오텐신 수용체 차단제 : 2주
- 칼슘 채널 차단제 : 2주
알도스테론증이 의심될 경우 스크리닝 검사인 혈중 알도스테론/레닌(renin)의 비율(Aldosterone-to-renin ratio; 이하 ARR)을 조사하게 된다.
| ARR 비율이 30 이상 | 확진검사 시행 |
| ARR 비율이 30 미만 | 알도스테론증 배제 |
| 레닌 수치 높고 알도스테론 정상 | 소금 섭취에 민감하다는 뜻 |
| 레닌, 알도스테론 둘 다 높음 | 신장 기능 이상 |
알도스테론증의 확진은 다음 세 가지의 검사 중 하나를 시행해 내리게 된다.
- 식염수 주입 검사(saline infusion test) - 환자에게 식염수를 주입하게 되면, 정상적인 신체의 경우, 혈장이 팽창되어 알도스테론의 배출을 억제해 그 수치가 떨어지게 된다. 하지만 알도스테론증의 경우, 혈장의 팽창과 관계없이 알도스테론이 배출 되기 때문에, 그 수치가 항상 높게 나타난다. 만일 이 검사를 통해 알도스테론의 수치가 8.5 ng/dL 이하일 경우 원발성 알도스테론증을 배제하게 된다. 단, 이 검사를 하기 전에 환자가 이뇨제를 복용하고 있는 상황일 경우 일주일~한달 전부터 복용을 중단해야하며, 혈압이 180/100 이상의 심한 고혈압일 경우에는 식염수검사를 하지 말아야 한다.[2]
- 구강 나트륨 적재 검사(oral sodium loading) - 환자에게 고나트륨 식단(하루 소금 12g씩 또는 나트륨 6g씩 사흘)을 3일간 제공한 후 나흘째에 혈장 및 소변의 전해질과 알도스테론 수치를 검사하는 방법. 소변에 높은 나트륨과 알도스테론(>12 mcg/day)이 발견될 경우 원발성 알도스테론증으로 간주하게 된다.
- 이뇨제 검사(diuretic test) - 이뇨제를 복용하여 인위적으로 체액량 감소를 유도해 레닌(renin)의 분비를 유도하는 것이다. 만약 적절한 분비가 되지 않는다면(ARR >=30) 원발성 알도스테론증으로 간주한다.
- 캡토프릴 검사(captopril test) - 환자에게 안정된 상태에서 채혈 후 캡토프릴 50mg을 투여한 뒤, 1시간 및 2시간 후 총 2번 채혈하여 혈장 내 알도스테론 수치룰 검사하는 방법. 혈장 내 알도스테론 수치가 10mcg/L를 넘을 경우 원발성 알도스테론증으로 간주하게 된다.
알도스테론증이 진단된 후엔, 근본적인 원인을 찾는게 중요한데, 원인에 따라 치료법이 달리지기 때문이다. 먼저 부신 정맥(adrenal venous)에서 샘플을 채취하는 방법이 있다. 이때 부신 한곳에서만 높은 알도스테론의 수치가 발견될 경우 선종(adenoma)에 의한 질병으로 간주하고, 부신 정맥 양쪽 모두에게서 높은 알도스테론의 수치가 나타날 경우 과형성(hyperplasia)에 의한 알도스테론증으로 볼수 있다. 그런데 이 부신정맥도자술로 검사하는 방법은 매우 숙련된 사람이 해야 해서[3] 그 위험도가 다른 알도스테론증 원인감별법에 비해 상대적으로 큰 편이다. 그 외 CT 및 MRI를 통해 선종과 과형성의 영상적 특징을 찾기도 하며, Iodocholesterol Scanning을 이용하기도 한다.
7. 치료
선종(adenoma)에 의한 알도스테론증의 경우, 수술을 통해 절제하여 완치하게 된다. 요즘에는 기술의 발달로 복강경 부신 절제술을 사용하여 절개부위를 최소화하고 있다. 이후 스피로놀락톤을 1~3개월간 투여하여 완전히 완치할 수 있다.이에 비해, 부신 과형성(hyperplasia)에 의한 알도스테론증의 경우 알도스테론 길항제인 스피로놀락톤(spinoloactone)을 투여해 치료한다. 보통 6~8개월째 투여하면 혈압이 완전히 교정될 수 있으며, 저칼륨혈증이 있다면 이것도 교정된다. 장기투여시 스피로놀락톤으로 인해 여성형 유방이 발생하는 경우도 있는데[4] 이럴 경우 용량을 줄여 복용하면 개선할 수 있다. 최근에는 알도스테론 수용체에 대한 선택성을 더욱 높인 에플레레논(Eplerenone; 상품명 '인스프라')이 개발되었다.[5] 어째 한국에서는 잘 안 알려진 편.
8. 얼마나 흔한가?
이 질환이 처음 보고된 때는 1956년이다. 그 해에 이 질환을 보고한 미국의 내분비내과의사 제롬 W. 콘(Jerome W. Conn; 1905~1994)은 전체 고혈압 환자의 20%가 알도스테론증 환자일 것이라 주장했다. 이후 데이터가 축적이 되면서 파악된 비율은 1%도 채 안 되었고, 때문에 실제로는 알도스테론증이 드문 것이 아닌가라는 의견이 지배적이었다.[6]그러나 더 많은 데이터가 1차병원 수준에서 축적되면서 오히려 알도스테론증이 고혈압 환자에서 흔하다는 임상적 증거들이 나오기 시작했다. 영국의 한 1차진료 클리닉에서는 고혈압으로 내원한 전체 환자의 14.4%(7명당 1명)가 알도스테론증에 의한 고혈압임이 밝혀졌다.[7] 이어 2004년 이탈리아의 Bussolengo지역에서 1462명의 고혈압 환자를 대상으로 코호트 조사한 결과 무려 32.4%(3명당 1명)가 알도스테론증에 의한 고혈압임이 밝혀졌다. 이는 상상 이상으로 알도스테론증이 고혈압 환자에서 흔하다는 것을 의미하고, 본태성 고혈압으로 진단된 환자가 실제로는 알도스테론증에 의한 이차성 고혈압일 가능성이 의외로 높음을 암시한다.[8]
또한 저항성 고혈압(Resistant hypertension)에서도 알도스테론증 치료에 사용하는 스피로놀락톤(또는 에플레레논)을 투여한 결과 혈압이 크게 강하되었다는 연구 결과가 나옴에 따라, 저항성 고혈압이 실제로는 잠복 상태의 알도스테론증일 수도 있음을 암시한다.[9]
2005년 대한가정의학회지(2005; 26, 663-670)에 '비교적 흔한 이차성 고혈압: 원발성 알도스테론증의 역학 및 진단과 치료'라는 종설을 기고한 강원대학교의과대학 내분비내과 김상욱 교수는 원발성 알도스테론증은 이제까지 알려져 왔던 것과는 달리 비교적 흔한 이차성 고혈압이라며 병원에서 원발성 알도스테론증의 진단을 간과하는 사례가 많음을 지적했다.보기 그는 종설에서 가장 좋은 1차 검사 방법은 혈액검사를 통해 알도스테론-대-레닌 비(이하 ARR; Aldosterone-to-Renin ratio)를 측정하는 것이라고 밝혔는데, ARR >=30이면 원발성 알도스테론증을 시사하고, ARR >=50이면 거의 확실하게 원발성 알도스테론증이라고 설명했다. 그가 보고한 66세 환자 사례는 ARR 값이 764에 달했다.
[1] 상술했듯 알도스테론증 환자의 70%는 정상의 혈중칼륨수치를 보인다.[2] 180/100 이상의 심한 고혈압일 경우 자칫 잘못하면 고혈압응급증이 발생할 수 있다.[3] 그럴 수밖에 없는 것이 부신 자체가 혈관이 정말 많이 밀집되어있기 때문이다.[4] 이는 스피로놀락톤의 알도스테론 수용체에 대한 선택성이 상대적으로 낮으며, 남성호르몬인 안드로겐을 받아들이는 안드로겐 수용체에도 부분적으로 작용하기 때문이다.[5] 그러나 스피로놀락톤에 비해 약효는 좀 떨어지고 가격도 좀 더 비싸다.[6] Dluhy RG, William GH. Endocrine hypertension. In: Wilson JD, Foster DW, Kronberg HM, Larsen PR, editors. Williams textbook of endocrinology. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1998. p. 740[7] Lim PO, Rodgers P, Cardale K, Watson AD, MacDonald TM. Potentially high prevalence of primary aldosteronism in a primary-care population. Lancet 1999;353:40[8] Olivieri O, Ciacciarelli A, Signorelli D, Pizzolo F, Guarini P, Pavan C, et al. Aldosterone to renin ratio in a primary care setting: the Bussolengo study. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:4221-6[9] Dahal K, Kunwar S, Rijal J, Alqatahni F, Panta R, Ishak N, Russell RP (November 2015). "The Effects of Aldosterone Antagonists in Patients With Resistant Hypertension: A Meta-Analysis of Randomized and Nonrandomized Studies". American Journal of Hypertension. 28 (11): 1376–85.