| 심장사상충의 생활사 |
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1. 개요
심장사상충(心臟絲狀蟲, Dirofilaria immitis), 통칭 심장충(heartworm, 하트웜)은 식육목 동물을 숙주로 삼는 사상(絲狀, 실 모양)충형 기생충의 하나이다.특히 사람이 널리 기르는 개와 고양이에게 위험한 기생충으로 감염 시 기생충이 동물의 심장으로 이동하여 치명적인 결과를 유발하기 때문에 애견, 애묘인들에게는 요주의 예방 대상이다. 이외에 동물원 및 연구소, 생태 공원에서도 방역에 집중하는 기생충으로 사자나 호랑이, 곰 등의 맹수들에게서도 발병한다. 그러나 심장사상충은 식육목 외의 동물에서는 생존하지 못한다.[1][2]
2. 관련 영상
3. 감염 원인과 감염원
중간 숙주가 모기이기에, 감염된 동물을 물었던 모기에게 식육목 포유류가 물리면[3] 발병하게 된다. 사실 이름과 달리 주 기생처는 폐동맥이지만, 그 숫자가 늘어나면 심장을 포함한 다른 장기로 범람해서 뇌에서도 발견되는 사례가 있다. 그래서 만약 방치할 경우 실 같이 생긴 기생충이 심장을 공격하여 죽음에 이르게 한다. 해부 시 심장 내에 실다발이 있는 모습은 그야말로 고어. 이름이 심장사상충인 이유는 이 기생충에 감염되어서 죽을 지경이 된 개는 심장이 초토화된 뒤라서 처음엔 심장에 주로 기생하는줄 알았기 때문이었다고 한다. 심장사상충에 유린된 개의 심장. 고어스러우니 주의.[4]참고로 인간에게도 감염은 되지만 애초에 인간은 심장사상충의 숙주가 아닌 만큼 2세대로 자라지 못하기 때문에 치명적이진 않다. 게다가 면역체계에 의해 두들겨맞고 인간의 체온에 의해 자라나기 전에 다 소멸해버려 활동을 할 수 없게 되니 인간은 걱정할 필요 없다. 연가시나 아프리카돼지열병과 비슷한 경우.
심장사상충을 매개하는 모기들은 60여종 이상으로 보고됐다. 국내에서는 주로 빨간집모기(Culex pipiens), 중국얼룩날개모기(Anapheles sinensis), 토고숲모기(Ochlerotatus togoi), 금빛날개모기(Aedes vexans nipponii) 등이다.
4. 감염 증상
4.1. 개의 감염 증상
증상에 따라 단계가 나뉜다. 일반적으로 4단계 분류를 한다.class 1: 무증상, 아주 약한 증상
class 2: 기침, 운동시 피로감, 약한 정도의 체중 감소
class 3: 심한 기침, 약간의 운동시에도 피로감, 컨디션 저조, 빈혈, 복수, 졸도, 호흡곤란, 확연한 체중 감소
class 4: 대정맥증후군(피색깔의 오줌(혈색소뇨), 초음파로 후대정맥에 성충이 돌아다니는걸 확인) + class 3 증상
일단 심장사상충이 다 자라서 성체가 되면 상황이 심각해진다. 사상충이 살아있을 때 그냥 예방약을 먹이면 강아지 몸 속에서 죽어버린 사상충이 혈관을 막아 강아지가 죽을 수도 있다. 죽지 않더라도 살아있는 심장사상충 성충, 유충들이 심장이나 폐동맥을 막아 혈액의 원활한 순환에 장애를 불러일으키고, 이것은 개의 수명을 줄인다. 한 달에 한 번 정도씩 심장사상충 예방약을 먹이게 되면 감염된 모기에게 물려도 별 이상이 없으니, 정해진 날에 먹이면 예방이 된다.
4.2. 고양이의 감염 증상
고양이는 심장사상충 감염의 증상이 개에 비해 훨씬 덜하며, 발견되는 성충의 수도 3~10마리가 한계다.
그러나, 오히려 치사율이 훨씬 높다.
고양이의 심장사상충 감염은 대부분 무증상으로, 폐동맥에 기생하는 심장사상충으로 인해 간 독성이 발생하거나, 전신적인 염증이 발생하는 등 고양이의 체력을 갉아먹는다. 이렇게 심장사상충으로 인해 건강이 알게 모르게 나빠진 고양이가 다른 병과 합병증일 일으킨다거나 하면, 갑자기 폐렴, 용혈, 간성 쇼크, 신부전 쇼크, 심정지로 급사 하기도 한다.
이상하게 감기나 눈병 따위가 낫지 않고 시름시름 앓는데 범백이나 복막염 같은 치명적인 감염병도 아닌 경우, 치료를 해도 계속 체중이 줄다가, 나중에는 뼈만 남다시피하고 억지로 분유라도 먹여도 안 먹고 뱉어내기까지 하는 경우가 생기기도 하는데, 심지어 주사를 맞히거나 약을 먹였더니 간, 신장 기능 부전으로 쇼크가 와서 갑자기 죽어버리는 일이 생기기도 한다.
분명히 체중에 맞게 약을 썼는데 고양이가 갑자기 쇼크로 죽는 경우, 고양이가 간과 신장 기능이 부실한 편이라 예기치 못하게 독성으로 죽는 경우도 있지만, 상당수가 심장사상충에 감염되어있던 경우다.
고양이가 원인 불명의 눈병, 코병, 천식 따위에 시달린다면 심장사상충을 의심해볼 필요가 있다. 폐동맥에 기생하는 심장사상충으로 인해 호흡기를 거쳐 사방에 염증이 발생하기 때문에 다른 질환들과 구분하지 못하는 경우가 아주 흔하다. 심지어 눈병을 유발하는 고양이 헤르페스와 거의 비슷한 증상을 일으키기도 해서 더 알아차리기 어렵다!
고양이를 대상으론 심장사상충이 성충으로 잘 자라지 못하는 편이라 개에 비해 아주 긴 시간 동안 심장사상충이 잠복하므로 증상을 보고 발견하는 경우는 굉장히 드물다. 심장사상충을 가진 모기에 물렸을 때 고양이의 감염률은 개의 3/4 정도로 약간 낮은 편이고[5], 유충이 감염되더라도 고양이의 1/4 정도는 몸에서 유충이 성충으로 성장도 못해 감염 시 가지는 성충의 마리 수도 적은 편이다. 성충의 생존 년수도 2-4년 정도이며, 개에 비해서 증상을 잘 보이지 않기 때문에, 감염 사실조차 알기 어렵다.
대개 무증상 혹은 가벼운 기침 정도를 보이는 경우가 많아, 흔히 고양이 천식, 기관지염으로 오진하는 경우가 많다. 항원검사, 항체검사, 방사선검사, 초음파검사 상에서도 음성으로 나왔는데 부검 후에 사상충 감염으로 인한 HARD(heartworm associated respiratory disease: 심장사상충에 의한 호흡기질환)로 밝혀지는 경우가 있다. 이걸 배제하는 유일한 방법이 어릴 때부터 꾸준한 예방을 했는지의 유무 뿐이다.
무증상인 경우 감염이 확인되기 전에 고양이가 죽는 경우가 많다. 즉, 눈에 보이는 증상이 호흡기증상(HARD: heartworm associated respiratiory disease), 약한 피로감, 이유 없는 급사 뿐이다.
폐사하게 되는 경우, 미성숙성충(L4 유충)이나 성충이 체내에서 구충제에 반응해 혈관 조직을 들쑤시거나, 사멸 후 남긴 시체가 혈전을 일으켜 심근경색이나 폐동맥 경색으로 급사하거나, 심장사상충의 시체로 인한 과도한 면역 반응으로 쇼크가 오거나, 심장사상충이 일으킨 간, 신장 독성과 심폐, 심혈관, 여타 장기 저하 상태에서 구충제와 심장사상충 시체 모두가 간 독성이나 신장 독성을 동시에 일으키며 감당하지 못하고 간성 쇼크나 급성 신부전으로 인한 쇼크로 급사하게 되는 경우, 혹은 감염 여부를 모르는 상태에서 다른 질환을 치료하다가 저하된 장기 기능들 때문에 약을 못 견디고[6] 급사하는 등, 대부분 급성 과민성 쇼크(anaphylatic shock)로 급사한다.
쇼크가 올 경우 대부분 손 쓸 시간도 안 주고 심정지로 직행해 사망하며, 느리게 진행되더라도 얼마 못가 심장마비로 인해 임종 호흡 같은 심각한 징후를 보이며, 조치를 하더라도 별 반응 없이 결국 사망하는 경우가 대부분이다. 이런 이유로 개의 심장사상충 감염과 달리 stage조차 나누지 않으며, 감염이 확인된 즉시 사실상 말기로 취급한다.
검사도 개와 달리 정확도 및 민감도가 떨어진다. 개는 키트검사 및 크로스체크로 쉽게 진단되는 편이나, 고양이는 키트검사에서 음성이 나오더라도 100% 음성을 장담하기 힘들다.[7] 심한 호흡기 증상을 보이더라도 100% 양성반응을 보이지는 않는다. 다는 아니지만 흔한 경우에, 호흡기질환, 신경계질환, 혹은 급사로 인해 사망한 경우 병의 원인을 밝히기 위해 부검을 실시하다가 원인이 심장사상충으로 밝혀지는 경우가 많다.
흔히 고양이 키우는 사람들이 심장사상충 예방을 간과하는 이유가 바로 위와 같은 이유이다. 증상을 개처럼 확연하게 보이는 경우도 드물고, 병원에서 확진을 받는 경우도 개에 비해서 월등하게 드물다. 개의 경우, 한번이라도 사상충 감염을 겪어본 사람들은 죽었다 깨도 예방을 착실히 하는 편이고, 다른 사람들에게도 널리 알려주는 편이며, 실제로 유기견 보호소만해도 사상충 양성 판정이 나오는 애들이 많아 위험성(동물의 신체적, 보호자의 경제적, 정신적)을 아는 사람은 크게 인지하지만, 고양이의 경우 위와 같은 이유에 더해 적극적인 사상충 검사가 이루어지는 경우 또한 드물어 실제 발생율은 더 낮게 측정되는 경우가 많다. 운 좋게 양성판정을 받더라도, 해당 개체는 증상이 없는 경우도 있다. 이 경우 나중에 검사하면 또 음성판정이 뜨기도 하고, 항체검사에서는 양성, 항원검사에서는 음성으로 나오는 골 때리는 경우도 많다. 외국에서도 고양이 HARD와 천식, 기관지염을 구별하지 못하고 치료하는 경우도 흔하다.[8] 이런 이유가 합산되어 "고양이는 사상충에 거의 안 걸린다"라는 말이 나온 것이다. 양성판정이 나오더라도 병원에서 치료방법이 딱히 없으니, 고양이에서는 사상충 질병에 대해 보호자에게 확신을 못주는 경우가 많다.[9]
그럼에도 개보다 더 예방이 강조되는 이유는, 개와는 달리 한마리의 감염으로도 심각한 상태에 이르는 경우가 많으며[10] 치료는 개보다 더 힘들기 때문이다.
즉, 감염율은 개보다 약간 낮고 전구증상이 뚜렷하게 나타나지 않지만, 일단 발병 시 개보다 더 심하게 나타나며, 급성으로 나타나면 손도 쓰기 힘들고, 소량의 감염에도 쉽게 악화되며, 검사의 정확도(민감도와 관련된), 신뢰도(역시 민감도와 관련된)는 낮은 편이며, 치료 역시 성충 사멸 치료는 추천이 안될 정도로 치료가 힘들다. 고로 예방이 최선의 방법이다. 그리고 평소 질병에 걸린 상태에서 심장사상충에 걸렸다면 그 후유증으로 인해 순식간에 수명을 단축시키기도 한다. 야옹이 갤러리에 이와 같은 원인으로 병사한 고양이의 투병 관련글이 있다. 게시물[11]
고양이의 경우 심장사상충의 직접적인 치료는 거의 하지 않는다. 고양이는 심장사상충의 비전형적 숙주이기 때문에 고양이의 전반적인 건강 유지와 정기적인 예방약 사용에만 주의하며, 이미 있는 소수의 심장사상충이 알아서 사멸하기를 기다리는 것이 기본이다. 직접적인 치료의 필요 여부는 수의사의 신중한 판단을 요구한다. 개의 경우 소위 슬로우킬 요법은 사실상 연명치료에 불과하지만 고양이의 경우 유효한 치료 방법에 가까우니 괜히 예방약을 과량 사용했다가 더 나쁜 상황을 만들지 않는 것이 좋다.
개와는 달리 가장 보편적으로 사용되던 경구용 예방약인 Heartgard[12]가 고양이용으로는 단종되어버리면서 전세계적으로 경구용 심장사상충 예방약을 구하기 어려워졌다. 여전히 고양이에게 허가된 심장사상충 예방 약품을 경구용으로 제조하는 회사가 있기는 하지만 국내에서는 사실상 구할 수 없다. 고양이용 심장사상충 예방약은 사실상 도포제로만 존재한다.[13]
개를 위한 경구용 심장사상충 예방약은 이버멕틴이 극소량만 들어있고 피란텔 같은 다른 구충제를 주성분으로 하고 있는 제품 밖에 없다시피하다. 이 구충제들은 고양이에게 안전성이 검증되지 않았기 때문에 개를 위한 예방약을 고양이에게 먹이지 않도록 해야한다. 약품의 종류와 그 사용법의 안정성이 확보되지 않은 구충제의 사용은 독성과 무관하게 과민반응을 일으켜 고양이가 급사할 위험을 만든다. 애초에 고양이 입맛에 안 맞아서 츄어블을 줘도 안먹지만...
심장사상충 예방용 도포제는 셀라멕틴 등의 구충제를 사용하는데, 1차적으로는 외부 기생충의 방지와 구제에 효과가 있으며 상대적으로 매우 소량만이 느리게 피부로 흡수되어 심장사상충 감염을 견제하는 역할을 한다. 고양이가 직접 먹어버릴 경우 영 좋지 않기 때문에 아예 먹지 말라고 괴상한 맛이 나도록 처리되어있다.
고양이의 심장사상충 감염이 의심되며 다른 질환이 없는 경우, 도포제로 개선이 없다면 심장사상충 감염 뿐만 아니라 다른 기생충 감염도 의심해야한다. 고양이에 대한 심장사상충 대처는 도포제의 월 1회 도포로 충분하며 수의사의 처방 없이 추가로 사용하지 않도록 해야한다. 정 의심스럽다면 차라리 메벤다졸이나 프라지콴텔을 복용 시켜도 되는지 수의사에게 묻도록 하자.
5. 예방
심장사상충의 구제는 심장사상충을 대상으로 하는 구충제를 주기적으로 경구, 주사, 혹은 도포제로 투약시켜 이루어진다. 사람이 구충제를 쓰는 것과 똑같은데, 대상으로 하는 기생충이 사람을 대상으로 하는 대부분의 기생충들보다 훨씬 악랄한 점에서 큰 차이가 있으며, 심혈관 내부로 약물이 전달되어야 함에 따라 필연적으로 간독성을 가진다.[14]심장사상충은 증상이 발현된 상태에서 구제할 경우, 이미 사상충 때문에 장기들이 작살난 가운데, 강력한 구충제에 미쳐 날뛰며 죽기도 곱게 안 죽는 사상충들이 벌이는 난장판까지 벌여지므로, 안전하게 치료하는 것이 극히 어렵다. 폐동맥에 기생한다는 것 하나만으로도 참 머리가 아파지는 악랄한 기생충이다.[15] 이 와중에 간 독성 문제까지 안고 가야하는데, 이미 그 심장사상충 때문에 간이 정상이 아닐 것이므로, 환축의 장기들이 작살나는 것을 감수하고 심혈관을 들쑤시는 사상충을 족치게 되는 것이다.
이것은 결국, 애초에 심장사상충을 직접적으로 때려잡아야하는 상황을 만들지 않도록 해야한다는 것이다. 그러므로, 애초에 증상이 생길 정도로 사상충이 창궐하기 전에 미리미리 구충하는 것이 강제된다.
고양이에 비해 비교적 체급이 큰 편이며, 사상충 감염으로 인한 이상 증상에 대한 반응을 빠르게 보이는 개도 심장사상충 때문에 앓을 지경이면 사경을 헤메게 된다. 고양이의 경우에는 아픈 티도 안 내다가 갑자기 심정지로 직행해 그대로 죽어버린다. 따라서, 반드시 주기적으로 예방용 구충제를 통한 심장사상충 구제를 해야하며, 고양이 같이 예방도 쉽지 않은 경우에는 이상 징후들에 대해 의심병 수준의 관심을 두고 잦은 상담을 받을 필요가 있다.
고양이의 경우 뭐 적극적 조치를 할 수 있는 게 없고, 개의 경우에는 심각하면 심장사상충의 제거를 위해 수술을 시도하게 될 수 있는데, 혈관이고 혈액이고 뭐고 정상이 아닌 상태에서 심혈관계에 접근하는 대수술이기 때문에 출혈이 엄청나 대량의 혈액을 수혈해야 하고, 애초에 수혈하지 않으면 고양이의 증상에서 설명했던 것처럼, 쇼크로 사망해버리게 된다.
그래서 수의사들이 사적으로 키우는 동물들에서 겨우 수급되는 혈액에 의존해 수혈하게 되는데, 희소성에 걸맞은 무지막지한 비용을 자랑한다. 한 팩만 해도 수십만원은 기본이오, 보통 한 팩만으로 해결될 문제가 아닌고로 계속 수혈하다보면 수혈 비용만 해도 백만원은 우습게 넘어간다.
환축의 바이탈에 직결된 수술이기 때문에, 수혈 비용을 제외하고도 원래 비용이 엄청나게 많이든다. 보통 동물을 수술하는 경우, 사람과 달리 규모의 경제의 보호를 받지 못하는 만큼 비용이 매우 비싼데, 그나마 동물들은 대부분 사람보다는 바이탈 유지가 압도적으로 쉬워서 비용이 억제되는 것이다. 그런데 심장사상충 때문에 수술을 하면 바로 그 바이탈이 작살나는 상황이 되므로 비용이 천정부지로 치솟는다.[16]
예방을 위해 예방용 심장사상충 구충제를 쓰는 것과 함께, 정기적인 검진을 통해 심장사상충의 감염 여부를 점검해야한다. 예방약은 1년 내내, 약품에 명기된 유효 기간이 끝나갈 때마다 다시 투약시켜야하는데, 여건이 어렵다면 최소한 모기가 있는 4~11월에는 반드시 투약시켜야한다.[17][18]
심혈관계에 기생하는 심장사상충을 타겟으로 하는 구충제는 간 독성이 매우 크기 때문에, 예방약으로 사용되는 구충제의 경우 치료용 구충제에 비해 아주아주아주아주 약하며 용량도 매우 소량이다. 그러다보니 종종 예방약으로 주기적인 구제를 해줬음에도 심장사상충이 창궐하는 경우가 발생하므로 검진은 필수적이다.[19]
심장사상충은 선충(nematod) 계열 기생충이기 때문에, 심장사상충을 대상으로하는 구충제는 선충 계열 전반에 걸친 구제 효과를 가지고 있다. 또한, 흡혈 곤충도 같이 죽여버리는 종류도 있고, 고양이에게 쓰는 거의 유일한 심장사상충 예방 수단인 셀라멕틴 도포제가 대표적이다.
예방용 구충제는 언제까지나 개와 고양이에게 유의미한 독성을 보이지 않을 만큼 리스크가 적은 범위 내에서, 매우 소극적인 용량을 매우 소극적인 효력(과 독성)을 가진 구충제를 사용하여 심장사상충 창궐 가능성을 최대한 낮추는 용도이다. 어떤식으로든 간혹 뚫리는 경우가 생기므로 정기적 검진은 필수적이다. 독성으로 인한 리스크 때문에 임의로 용량을 늘릴 수 없으므로 더욱 그렇다.
하지만 한 기사에 따르면 미국의 반려동물 보호자들의 연 1회 심장사상충 검사율은 83%, 우리나라의 연 1회 심장사상충 검사율은 3%이다. 30%도 아니고 고작 3%. 기사 즉, 예방도 안하고, 검사도 안하는 수준.
가장 연구가 활발하고 공신력 있는 단체인 미국사상충협회(american heartworm society)의 가이드라인은 1년 내내 매달 예방(year-round, monthly chemoprophylaxis)을 권장하고 있으며 연 1회 검사를 추천한다.[20] 미검정약품(off-label)사용을 하지 않고 검정약품사용을 권장하는 이유가 over-dose로 인한 독성문제 때문이다.
매달 투약시키는 것이 상당히 불편하기 때문에, slow release formulation(SR)제제도 있다. 피하 밑에 주사하면 최대 6개월간 지속되는 주사제이며, 예방을 위한 심장사상충 구제에 사용된다. 이미 심장사상충이 창궐한 상태에서 치료하는 용도로는 턱 없이 부족하므로 사용하지 않는다.
심장사상충 약도 일단 구충제이므로 아주 당연히 다른 기생충 치료에도 사용된다. 약의 종류에 따라서 구제 범위가 다르지만, 회충, 조충, 촌충에는 대부분 효과가 있고, 심지어 종류에 따라서는 귀진드기, 옴진드기, 벼룩, 모낭충, 안충, 벼룩의 치료 및 예방도 가능하다.
다르게 말하면, 귀진드기, 옴진드기, 모낭충, 안충을 치료하기 위해서 macrocyclic lactone 계열 제제를 쓰게 되면 이것이 심장사상충에도 구제 효과가 있으므로 잠복해 있던 심장사상충이 사멸하며 합병증을 유발하는 경우가 있단 소리다. 병원에서 귀진드기, 모낭충, 안충을 치료할 때 사상충 예방 여부를 묻거나 검사를 권장하는 것이 바로 이것 때문이다. 정말 끈질긴 사상충 성충이면 모를까, 유충의 경우 macrocyclic lactone 계에 매우 쉽게 사멸하므로, 사상충 감염 개체에 이 구충제를 쓸 경우 위험소지가 있다.
참고로, 진드기, 모낭충, 안충이 창궐해서 치료해야하는 경우 심장사상충 예방을 위한 용량과는 비교할 수 없는 고용량이 필요하다. 심장사상충 예방약의 독성을 걱정하는 것이 이치에 안 맞는 걱정인 이유이기도 한데, 어차피 심장사상충 예방을 하다보면 진드기, 모낭충, 안충 같은 것들도 예방되며, 이것들의 치료는 사상충 예방 따위랑 비교할 수 없는 고독성을 내는 고용량의 구충제 투여를 요구한다. 즉, 주객전도가 된다.[21]
반려견 행동 전문 수의사 설채현의 유투브 채널에서도 기생충 질환을 다룬 편이 있다. 인터넷에 퍼진 다소 과장되게 표현된 간독성이나 부작용이 무섭다고 예방을 안하는 것은 너무 위험하며 병원에서 처방하는 약들은 국내에 들어오기 오래전부터 안전했고 충분한 데이터가 쌓여있으니 안심해도 된다는 방송을 했다. 심지어 요즘은 엘레베이터에서 겨울을 나는 신종모기가 발견된만큼 도시권의 견주들은 겨울에도 예방약을 투약할 것을 건의하기도 했다.
6. 예방약에 대한 독성문제
일부 양치기개(콜리 등) 중에 MDR-1 돌연변이, 즉 p-glycoprotein-deficiency가 있는 개체에서는 ivermectin 계열(정확히는 macrocyclic lactone)의 예방약에서 독성을 보이는 경우가 있다.[22] 다른 계열의 약을 사용한다. american heartworm society에서는 일반적으로 ivermectin 계열의 예방약은 모든 품종에서 안전하다고 말하는데, 독성을 보이는 이유는 off-label 약품에서 과용량 투여가 일어나거나, 다른 경로로 p-glycoprotein을 억제하는 약물 혹은 물질과 병용투여로 중독증상을 보이는 경우라고 설명한다.[23]6.1. 콜리종에 대한 독성문제
콜리종은 대표적인 MDR1에 대한 변이가 잘 있는 품종으로 약 50% 정도가 MDR1에 대한 변이가 있다고 한다. 물론 콜리종 뿐만 아니라 다른 종들도 MDR1변이는 나타난다. 그 중 대표적인 품종이 콜리이다. 위에서 기술했듯 MDR1변이는 p-glycoprotein deficiency를 보이게 되는데 이것으로 약물에 대한 독성을 보인다. 특히 macrocyclic lactone(줄여서 MLs) 계열의 약물은 MDR 변이 개체에서 혈관-뇌장벽을 쉽게 통과하여 증상을 보이게 되며, macrocyclic latone계열의 약물은 이버멕틴, 밀베마이신이 있다. 아버멕틴에서 파생된 약물은 이버멕틴, 셀라멕틴, 도라멕틴, 목시덱틴이 있으며 밀베마이신 옥심 역시 아버멕틴과 유사한 구조를 가진다. 따라서 MLs인 밀베마이신이나 아버멕틴(이버멕틴, 셀라멕틴, 도라멕틴, 목시덱틴) 모두 과다투여 시 콜리에게는 독성을 가진다. 하지만 과다투여가 아니라면 모두 안전하다.일반 심장사상충 감염 예방에 쓰는 용량은 독성을 일으키기에는 현저히 낮은 정도의 용량이며 제품화된 어떤 약을 쓰더라도 독성 문제가 나타나지 않는다. 독성이 있다고 사람들에게 알려진 이버멕틴 계열의 사상충 예방약을 콜리에게 10배 용량 투약해도 증상을 보이지 않는다고 실험결과가 있다. 모든 약에는 안전역이라는 범위가 존재하는데 모든 시판되는 사상충 예방약은 콜리에게 안전역 안에 있으며 독성을 보이는 경우 투여량의 10배 이상이다.
일반적으로 콜리를 키우는 사람들에게 안전하다고 알려진 밀베마이신도 과다 투여 시 아버멕틴과 같은 독성이 있다는 것이 사실이며 오히려 무분별하게 투여하는 off-label drug, 즉 사용 용량이 나타나있지 않거나, 고용량을 쪼개서 먹이거나, 몸무게에 따라 적절히 투약하지 않거나, 다른 약물과 병용투약하는데 그 문제를 수의사와 상담하지 않았거나 하는 경우에 오히려 더 문제가 발생한다.
즉, 현재 시판되는 어떠한 사상충 예방약도 콜리에게 투약 용량을 정확히 지키고, 다른 약물과 병용투약 시 충분히 상담한다면 전혀 문제되지 않는다.
7. 치료
개에서는 질병의 단계에 따라 치료가 다르다. 크게 구분하면 class1 - class 3까지는 약물치료, class 4는 카데터를 삽입해 물리적으로 사상충을 끄집어내고 약물 치료한다. 보통 유충을 먼저 구제하면서 전처치 약물을 일정 기간 복용하고, 이후 이미티사이드라는 주사약으로 치료한다.예전에는 class 1이든 class 3이든 며칠 전처치약을 먹이고 24시간 간격으로 1대씩 이미티사이드 주사를 놓은 뒤 후처치약을 먹이는 방식으로 치료했다. 그러나 이 경우 사상충 무리가 한꺼번에 급사하면서 혈전색전증이나 쇼크를 일으킬 가능성이 높아 근래에는 class 1이나 2 초기가 아닌 이상 권장하지 않는다. 감염 단계가 높은 개를 이렇게 치료했다간 주사 후 1주일 이내로 급사할 가능성이 굉장히 높기 때문이다. 최근에는 감염 단계가 높은 경우 전처치약과 유충구제를 먼저 시행하고, 첫 번째 주사를 맞은 뒤 1개월이 지난 다음 24시간 간격으로 1대씩 주사를 맞는 방법을 권장하고 있다.[24] 보다 장기적으로 치료해야 하는 경우에는 1개월에 1대씩 2개월을 맞고, 3개월째에 주사 2대를 맞는 식으로 치료 기간을 연장한다.이 방법은 심장사상충을 나누어 제거하기 때문에 혈전 합병증이 발생할 가능성을 많이 줄여준다.
이미티사이드는 비소계 약물이기 때문에 평범한 유충 구제약보다 그 독성이 훨씬 높고, 특허가 풀리지도 않았고 제조 공정도 어려워서 비싸다. 독성이 강해서 주사 자체의 독성 부작용만으로 쇼크사하는 개들이 간혹 나온다. 이 때문에 쇼크를 예방하는 주사를 같이 놓는다. 쇼크가 일어나지 않더라도 며칠 동안 부작용을 나타내는데, 식욕부진이나 과호흡, 타액 과다분비 등이 일반적이다. 그러나 현재까지는 이미티사이드가 가장 안전한 심장사상충 치료제인 건 엄연한 사실이다. 이미티사이드가 개발되기 전에 사용하던 주사약은 간과 신장에 영구적인 손상을 유발할 뿐만 아니라 간과 신장 건강이 좋지 않은 개에게는 쓸 수도 없었고[25], 주사한 부위는 괴사하는 부작용을 보였다.
주사 이후에도 각별한 주의를 기울여야 하는데, 조금 독하고 비싼 구충제 정도로 끝나는 문제가 아니다. 이미티사이드 주사를 놓게 되면 혈관 안에 기생한 사상충들이 죽거나 쇠약해지는데, 죽은 사상충이 곧장 분해되는 게 아니기 때문에 혈전이 생긴다. 즉 혈전색전증 등 혈전으로 인한 합병증이 문제된다. "치료후 죽었다"는 말은 대부분 혈전 색전증에 의한 것이다.[26] 치료 중에는 활동을 제한하고, 약 제때 먹이고, 조심에 조심하라는 말이 괜히 나오는 게 아니다. 몇몇 의사들은 아예 1개월 동안은 케이지에 넣어두는 것을 권장하기도 한다. 특히 전처치약과 후처치약은 반드시 먹여야 하는데, 상태에 따라 다르지만 일반적으로 혈전용해제와 혈관확장제, 약을 해독하느라 미친듯이 돌아가는 간과 신장 기능을 보조하기 위한 보조제, 이뇨제 등이 들어간다. 이미티사이드 주사 후에도 사상충 시체가 혈관에 잔류하므로 1개월 정도 계속 약을 먹여야 한다. 사상충 항원이 사라지는 데 4~6개월 가량이 걸리기 때문에 완치 판정이 나오는 것도 그 정도 걸린다. 이 때는 혈액을 채취해 키트 검사를 수행해 완치여부를 판정한다. 당연하겠지만 class가 높을수록 치료 후 합병증을 달고 살 확률이 높다.(당연하게도 심장병, 심장병과 관련된 신장질환)
완치 판정을 받았다면 사상충 예방약을 챙겨 먹는 것으로 끝나지만, 완치 판정이 나오지 않을 수도 있다. 이미티사이드 주사를 놓은 경우 수컷 사상충은 100% 사멸하는데 비해 암컷 사상충은 96% 정도가 사멸하기 때문이다. 이 때 강한 항원반응이 검출되는 경우에는 짤없이 재치료를 해야 하지만, 미약한 항원반응이 나오는 경우에는 보다 정확한 검사를 위해 1개월 뒤 재판정을 받는다. class 1, 2 정도로 치료를 받은 개에 대한 재치료는 논쟁의 여지가 있긴 하지만, class 3 이상인 개가 미약한 항원반응을 나타냈고, 사상충 임상증상을 나타내는 경우에는 재치료한다.
고양이는 아예 immiticide 치료를 권장하지 않는다.
7.1. 슬로우-킬 치료방법(slow-kill method)
한때 해외에서 보호자들 사이에서 유행했던 방법이었으나, 무의미한 방식으로 판단되어 이제는 거의 시도하지 않으며, 정 답이 없을 때 쓰는 연명치료(palliative care) 방법으로 취급되고 있다. 그런데 뜬금없이 뒷북으로 한국에 소문이 퍼져 소동을 냈는데 이 방법은 심장사상충의 검증된 치료 방법이 아니므로 연명치료 목적 외에는 사용하지 않도록 하자.여러 방식이 민간요법으로 만들어졌으나, 기본적으론 특정 사상충약[28]에, 리케차인 Wolbachia를 구제하는 약에, 과도한 혈전을 방지할 항응고제를 조합하는 것이 골자이다.[29] 그런데 뜬금없이 한국에 떠돈 방식은 이 구조를 쏙 빼놓고 처방도 필요 없는 일반약으로만 구성되어 있어 연명치료용으로도 부적합하다.
슬로우킬은 심장사상충의 직접적인 구제 방법이 아니기 때문에 심장사상충의 증식으로 인한 병세 악화를 늦출 수도 있을 뿐 완치는 기대할 수 없는 민간 연명치료법일 뿐이다. 그저 전반적인 건강 상태가 좋지 않아 직접적인 구충으로 인한 여파를 견딜 수 없는 환축에게 없는 것보다 나은 정도.
또한 슬로우킬도 여러 약품의 장기적 투여를 요구하는 탓에 직접 구충 못지 않게 굉장히 환축에 무리를 준다. 초기 특정사상충약을 짧은 간격으로 투여, 이와 함께 wolbachia를 제거하기위한 약을 장기간 투여, 혈전을 막기 위한 약물을 pulse 형태로 장기투여하는 식인데 이것도 간과 신장에 무리가 가면 갔지 안 가진 않는다. 과민반응으로 인한 급사 가능성만 조금 낮을 수 있을 뿐이다.
비용도 전혀 저렴하지 않다. 주기적 검사, 약값, 이에따른 부대비용, 그리고 심장병이 진행되었을 경우 투약하는 심장약을 고려하면 비용이 더 들어간다. 그만큼 해당 개체의 고통도 증가하는거다.
어지간히 환축의 상태가 나쁘지 않은 한 immiticide를 이용한 직접적인 치료가 훨씬 효과적이기 때문에 슬로우킬을 시도할 가치가 거의 없다. 괜히 오히려 심장사상충이 더 불어나서 더욱 손 쓰기 어려워질 가능성이 높으니, 급사 위험이 존재한다곤 해도 직접적인 검증된 치료를 따르는 것이 좋다.
더군다나 감염된 상태에서 고용량이나 지속적인 투약으로 macrocyclic lactone에 대한 저항성이 생기는 경우, 열심히 잘하고 있던 다른 개한테도 피해가 간다. 미국에서 현재 내성과 LOE 문제를 거론하는 것도 이런 이유들이 한몫한다. 공식적으로 american heartworm society에서는 슬로우킬을 어떤 경우에도 권장하지 않는다.
slow-kill 방법이 비용과 위험 대비 효과가 월등하다면, 진작 제약사들이 약을 아주 장기간 많이 써야하는 슬로우킬 요법을 홍보하고 다녔을 것이다. 특히, 심장사상충 예방약은 여러 회사가 생산하지만, 성충구제제는 딱 한 회사만 생산하므로 더더욱 그렇다. 이게 정말 유리한 방식이었따면 진작 제약회사의 스폰싱을 받는 american heartworm society가 slow-kill 방법을 더 홍보하고 있었을 것이다. 하지만, 오히려 제약회사들이 slow-kill 방법을 추천하지 않는다. 심지어 특정사상충 예방약을 생산하는 회사마저도 추천안한다!
다만, grade 3 이상 grade 4 이상의 심장사상충 감염은 immiticide등을 통한 직접적인 치료의 위험이 매우 크기 때문에 수의사가 슬로우킬을 연명치료법으로 제시하는 경우가 종종 있다. 이런 경우에는 괜히 일반인이 사적으로 동물약을 모아다가 직접 치료를 시도할 경우 환축이 쇼크로 급사해버릴 위험이 매우 크므로, 직접 치료를 추구한다 해도 일단은 연명치료로써 슬로우킬을 쓰며 기다리는 게 나을 수 있다.
예외적으로 고양이의 경우 사실상 유일한 치료 방법으로 여겨지도 한다. 고양이에 대한 심장사상충 직접 구제는 매우 높은 확률로 쇼크 따위로 급사를 유발하기 때문이다. 개 처럼 수술적 치료를 하기도 하지만 이 역시 리스크가 너무 커서 거의 하지 않는다. 다만, 고양이의 경우 슬로우킬 조차 쇼크를 유발할 위험이 매우 크기 때문에, 슬로우킬조차 시도하지 않고 그저 예방약만 좀 더 자주 쓰면서, 고양이를 든든하게 잘 먹여서 심장사상충의 자연사멸을 기다리는 경우도 많다. 고양이가 심장사상충의 기본 숙주가 아닌 예외적 숙주이기 때문에 가능한 방식이다. 별다른 다른 위험 요소가 없다면 1달 1회 예방약 투여만 제대로 해주면, 재수없게 심장사상충 감염이 발생하더라도 사망 위험이 크게 작아진다.
8. 사상충 예방약과 관련된 잘못된 상식
- 사상충 약은 독하다?
위에서 기술한 대로 시판되는 예방약 용량은 귀진드기, 모낭충 치료용량에 비해 현저하게 낮기 때문에 안전하다.
- 콜리에서는 밀베마이신만 먹여야 한다?
위에서도 기술했지만 밀베마이신도 MLs이기때문에 정확하게 용량만 지키면 문제없다. 시판되는 약품 용량의 10배를 투약해도 콜리에서 안전하다. 이버멕틴, 셀라멕틴, 목시덱틴 모두 안전하며, 바르는 제제를 먹이지만 않으면 된다. 항상 문제가 되는건 다중투여 혹은 과용량 투여이다.
- 사상충약은 봄부터 가을까지만 먹이면 된다?
이 방법은 예전에 사상충 예방을 거의 안 하던 시절에 쓰던 방법이며, 미국 일부에서 사상충 감염도가 떨어지는 지역에서 행하는 방법이었는데 지금은 미국 심장사상충학회에서도 연중 투약을 권유한다. 이유는 봄부터 가을까지 먹이고 겨울~봄의 휴지기간이 약 4-5개월이 있는데, 심장사상충 유충이 늦가을에 감염시 봄에는 L4 혹은 미성숙 사상충 형태가 되며, 이 시기에는 예방약의 효율이 상당히 떨어진다. 사상충약을 먹였는데도 감염되었다고 하는 경우가 대게 이런 경우이다.
- 심장사상충 검사는 필요 없다?
바로 위 항목에서 기술하였듯, 휴지기간이 있다면 검사 후 투약이 맞다. 미성숙 성충이 있는 경우 사상충 약이 듣지않는 경우가 있으며, 심장사상충 예방약은 유충만 사멸시키는 약이므로, 성충이 되는 순간 약을 계속 먹여도 무의미하다. 성충 치료가 중요해지기 때문이다.
- 고양이 심장사상충 예방약은 독하다?
위에서 기술했듯 MDR-1 변이가 고양이는 개보다 덜하며, 시판되는 약은 안전역에 비해 낮은 용량이다. 처음 입양할 때 흔히 감염되어 있는 귀진드기 치료할 때도 쓰는 게 심장사상충 예방약이다.
9. 관련문서
[1] 식육목과 근연관계에 있는 천산갑에게서도 생존하지 못한다.[2] 인간도 감염되는 것이 가능하다. 단, 기생충이 보통 피부에서 사망하고 매우 낮은 확률로 살아남아도 곧 죽는다. 간혹 폐로 이 사체가 이동하여 객혈이 발생할 수 있으며 이것이 폐종양으로 오인될 수 있으나 이래나 저래나 별도 조치는 필요없고 자동으로 해결된다.[3] 심장사상충의 유충은 모기의 침을 뚫고 나와서 식육목 포유류의 피부에 떨어진다. 이후 모기가 동물의 피를 빨아서 피부에 상처가 나면 그 상처를 통해서 체내로 들어가게 된다.[4] 저 하얀 실같은 게 전부 심장사상충이다.[5] 개의 감염률은 100%이고 성충 성장률은 60%인 반면, 고양이는 감염률이 75%이고 3~10마리 정도만 성충이 된다.[6] 심지어 영양제만 주사했는데 그것에 과민성 쇼크가 오는 경우도 있다.[7] 이것은 개보다 감염된 마리수가 적고, 개와는 감염 양상이 약간 다르며, 항원 발현을 안하는 경우가 존재하고, 항체검사도 정확도가 좀 더 높을 뿐이지 100%가 아니며, 유충이 혈액 속에 돌아다니는 걸 확인하기가 개보다 더 어렵기 때문이다.[8] 항원검사, 항체검사, 방사선검사, 심초음파검사에서도 사상충이 아니라고 나왔는데, 부검해보니 사상충 감염인 경우도 있다.[9] 증거를 잘 제시하지 못하는데 무조건 예방만 하라고 하니 보호자들이 믿지 않지만, 무조건 예방하라고 하는 게 절대 틀린 말이 아니다.[10] 위에서 말한 아나필락시스 반응(anaphylatic reaction)도 있지만, 개보다 좁은 폐혈관에서 고양이 특유의 숙주면역반응으로 인해 소수의 유충, 성충만으로 심한 염증반응을 유발하여, 혈관의 리모델링, 폐혈관 협착, 폐조직 손상, 색전증 등등을 유발하여 심폐구조에 영향을 크게 미친다.[11] 2017년 1월 말에 폐사했다고 한다.[12] 개와 달리 고양이용은 이버멕틴으로만 구성되어 있었다.[13] 심장사상충에 감염된 고양이가 이버멕틴에 과민반응을 보이는 듯 하여 자체적으로 단종하였다는 뜬소문이 있으나 검증은 되지 않았다. 참고로 이버멕틴은 축산업에서 매우 중요하게 사용되는 인수 공통 구충제이기 때문에 공급 구조에 관한 어른의 사정으로 단종되었을 가능성이 있긴하다. 물론이버멕틴은 분명 신장에 상당한 부담을 주는지라 예방약으로써는 불안함 감이 있는 것은 사실.[14] 예방용 구충제들은 하나 같이 독성에 비해서도 구제 효과가 압도적으로 좋은 약품들이다. 즉, 독성이 강하지만, 그 독성에 비해 기생충을 엄청나게 잘 잡는다. 그래서 예방용으로 매우 소량을 주기적으로 투여해도 되는 것이다.[15] 뇌혈관, 관상동맥, 간문맥과 함께 절대 이상한 게 들어가면 안되는 치명적 혈관 급소이다. 심장에서 나오는 대동맥은 문제 생기면 즉사니 논할 의미가 없고... 그런데 심장사상충은 거기도 들쑤신다.[16] 심장사상충 치료를 일반 회충 치료하는 것과 같다고 생각하면 천만의 말씀이다. 혈액 내의 사상충을 사멸시켜야 하기 때문에 치료의 위험성(혈전증, 색전증)이 아주 크며, 치료하더라도 사상충 감염 정도에 따라서 치료 후 후유증을 보이는 경우가 있다.[17] 이 방법은 수의사들이나 약품제조회사에서 공식적으로 권장하는 방법은 아니다. 다만 일반적으론 1년 내내 투약을 권장하나, 한정된 기간 내 투약을 한다면 그래도 모기 활동기간인 초봄부터 늦가을까지 하는 것이 맞다.[18] 늦가을 사이에만 먹이는 이유는 모기 내 심장사상충이 감염성을 가지려면 최소 14일 이상 최저온도 14도 이상 유지되었을 때 발육하기 때문이다. 늦가을의 최저온도가 14도가 넘는 일이 별로 없다. 하지만 한국은 원래 그냥 모기가 많으므로 안심은 금물이다. 이렇게 투약해도 된다는 게 아니라, 이렇게라도 투약하지 않으면 모기가 창궐하는 시기에 영 좋지 않게 된다는 것으로 받아들여야 한다. 그래도, 심장사상충 약의 독성이 꽤 강하고 은근 비싼게 사실이기 때문에 한국의 수의사들은 한겨울 빼고 투여하는 걸 추천하는 경우가 왕왕 있다.[19] 게다가 개가 예방약을 제대로 먹고 흡수한단 보장도 없고, 도포제를 쓰는 게 대부분인 고양이의 경우 제대로 도포된단 보장이 없어, 투약시켰음에도 제대로 구제되지 않는 경우가 생기곤 한다. 아니면 그냥 모기에 너무 자주 물려서 뚫리거나.[20] 이것은 유충의 성숙단계 중 L4단계부터는 예방약에 의한 사멸 효과가 좀 떨어지기때문에 가급적 30일 간격 투약을 권장하며, 정말 정말 어떤 이유로든 1년내내 투약하기 싫다면 모기가 나타나는 달보다 1달 먼저 투약, 모기가 없어지고 나서 3개월정도 투약, 우리나라로 치면 4월부터 11월까지이다. 이 경우 제약회사에서 약의 유효성에 대해 보증하지 않는다. 사실상 도심내 열섬 현상, 그리고 일시적으로 기온이 14도 이상으로 따뜻해진 경우 유충은 빠르게 성숙단계로 진행하는 경우가 많아 연중 투약을 권장한다. 연 1회 검사는 현재 미국에서 대두되는 내성문제와 LOE(lack of efficacy: 약효능 문제) 때문이다. 사실상 내성문제와 LOE 문제를 해결하려면 모든 개, 고양이의 전수검사 및 전체 투약이 필요한 상황이나 미국에서도 이걸 해결 못한다.[21] 비교를 하자면, 진드기, 벼룩 예방용 목걸이에 발라진 살충제의 독성보다 심장사상충 예방용 소용량 구충제의 독성이 압도적으로 적다.[22] 고양이는 MDR-1(multidrug resistance) 즉 p-glycoprotein deficiency와 관련된 특이적 독성이 보고된 바가 없다. 즉 macrocyclic lactone에 더 안전하다.[23] 실제로 사상충 예방 용량은 일반적 다른 용도의 치료 용량보다 낮은 용량이다. FDA를 호구로 보면 안된다. 그렇게 쉽게 허가를 내주는 곳이 아니다. 간혹 사상충 예방약을 쓰는 개체에서 독성을 보인다라는 경우가 있는데, 드물게 나타나는 사용된 약에 대한 과민반응이거나, p-glycoprotein을 억제하는 병용 약물을 사용하고 있는지부터 확인하는 게 좋다. p-glycoprotein을 억제하는 약물은 아주 다양하다. 항생제의 일부, 진균제의 일부, 피부치료제의 일부, 다른 약들, 포도쥬스 등등...또한 어떤 회사의 약인지 확인을 먼저 하는 게 필요하다. 그럼에도 콜리라면 일단 조심해보는 게 낫다[24] class 4로 넘어가기 직전인 개는 유충 구제에도 신중을 기해야 하는데, 이 경우 혈관 확장제를 며칠 먹이다가 예방약을 먹여 유충을 잡는 경우가 있다. 유충이 많이 돌아다니는 경우, 사멸한 유충 때문에 죽을 수도 있다.[25] 사상충은 감염 단계가 높아질수록 간이나 신장 상태를 악화시킨다.[26] class 4 환축으로, 카데터를 통해 사상충을 전부 끄집어낸 경우에는 그나마 낫다. 혈전을 일으킬 수 있는 성충들을 끄집어냈기 때문에 혈전 위험은 낮은 편이기 때문이다. 다만 class 4 정도면 개의 몸상태가 아주 나쁘기 때문에 수술 후 깨어나지 못할 위험이 크다.[27] 확정된 정확한 사항이 아니지만, 어떤 연구에서는 치료제인 melasormine이 개의 반정도 용량에서 독성을 보인다는 말이 있다.[28] 소량의 이버멕틴을 사용한다고 보면 된다.[29] 아스피린은 사용하지 않는다. 구전된 바가 있으나 부작용이 너무 많이 발생하였기에 슬로우킬 민간요법으로도 쓰지 않는다. 동물용 아스피린도 그저 용량만 줄여놓은것일 뿐이다. 장기 투여시 위장관 출혈이나 신장 기능 이상, 심각한 경우 신경계 이상을 유발한다.