경부선 대구역 열차충돌사고

○ 제1차사고의 원인
무궁화열차 기관사가 제1번선 상행 출발신호기 정지신호에서 무궁화 열차를 출발시킨 것

○ 제1차사고의 기여요인
① ATP시스템의 설치가 계획보다 지연되고 운행선로시운전에서 문제점이 발생하여 사용이 보류되었지만 안전대책 없이 방치한 것
② 관제센터 관제사가 상행KTX가 대구역에서 선행한다는 임시 운전명령지시를 동대구 역무팀장에게 지시하지 아니하고, 대구역 로컬관제원A에게 지시하여 무궁화열차 기관사 등에게 운전명령을 전달하지 아니한 것
③ 철도공사가 ATP차상설비를 사용이 보류된 전기기관차 8263호를 ATS 운전모드로 ATS지상자가 설치되지 않은 구간으로 운행하도록 한 것
④ 대구역 제1번선은 16량 정지목표에서 출발신호기까지 약 20m로 과주여유거리가 부족하여 기관사의 인적오류로 인하여 통과하거나, 통과열차와 충돌할 수 있는 선로임에도 안전대책(안전측선 설치 등)을 마련하지 않고 열차를 운행한 것
⑤ 철도공사가 대체근무자인 무궁화열차 여객전무 A에게 전입자교육을 규정대로 실시하지 않고 승무준비가 되지 않은 상태로 업무에 투입한 것
⑥ 무궁화열차 여객전무 A가 상행KTX에 대한 진행신호를 오인하고 출발 통보(전호)한 것
⑦ 대구역 제1, 2번선 상행 출발신호기를 나란히 설치하고, 제1번선 출발신호기 신호등이 나뭇잎에 가려 여객전무 A가 제2번선 진행신호를 무궁화열차 신호로 착각할 수 있도록 관리한 것
⑧운전관련 업무가 각 부서로 분산되어 운전계획 수립 및 시행, 승무원 및 동력차운영, 제도정비, 사고예방계획 수립 및 훈련 등을 체계적으로 시행하지 못한 것
⑨ 철도공사 사장이 관제운영규정에서 정한 바에 따라 현장 역에서 관제 업무를 수행토록 위임한 로컬관제실(역 운전취급실)에 대하여 관제처 및 관제센터에서 관리·감독을 할 수 없도록 제도를 운영한 것(시스템)

○ 제2차사고의 원인
로컬관제원 A가 제1차사고 발생 시 즉시, 대구역구내 방호를 위하여 하행 장내신호기에 정지신호를 현시하지 아니한 것

○ 제2차사고의 기여요인
① 관제센터 관제사가 제1차사고 발생 후, 하행KTX를 정차시키는 조치를 하지 않은 것
② 상행KTX 기관사가 철도공사「운전취급규정」제267조(정거장구내 방호 생략)에 따라 열차방호장치를 사용하지 않은 것
③ 하행KTX 기관사가 대구역 접근 시 정지한 상행KTX와 약 280m의 가시거리가 확보되었음에도 전방주시 소홀로 비상제동장치를 늦게 작동시킨 것

○ 한국철도공사에 대하여
* 기관사가 정지신호에서 출발하는 것과 같은 인적오류가 발생하지 않도록 대책을 수립하여 시행(규정 등 준수, 열차방호, 무전교신 청취, 사이버교육 적정성 검토, 교육시간 적정성 검토 등 )
* ATS지상설비가 미설치된 구간에 열차를 운행하지 않도록 조치하고, ATP시스템은 제작사간 호환이 가능하도록 조치(철도공단과 협의)
* 대구역 제1, 2번선 상행 출발신호기를 각 선로의 좌측으로 이전 설치하고, 나무 등이 신호기를 지장하지 않도록 관리(철도공단과 협의)
* 여러 부서로 분산되어 운영되고 있는 운전업무를 통합하여 체계적으로 관리할 수 있는 개선방안을 검토하고, 기관차(열차)승무원은 반드시 지정된 복장을 착용하도록 조치
* 철도공사의 관제처, 관제센터 및 로컬관제실로 분리되어 운영되는 관제 업무가 체계적으로 운영될 수 있도록 제도를 개선
* 정거장구내에서 사고가 발생하였을 때 신속한 방호를 할 수 있도록 「운전취급규정」제267조(정거장구내 방호 생략)에 대한 제도를 개선하고, 철도차량의 관리기준(차륜관리)을 초과하여 운행되는 차량이 없도록 조치

○ 한국철도시설공단에 대하여
* ATS지상설비가 없는 구간에서 열차가 안전하게 운행할 수 있도록 대책 수립(열차운행, ATS지상설비 설치 및 안전측선 설치 등 철도공사와 협의)
* 향후, ATP시스템 지상설비를 설치하는 경우 서로 다른 제작사의 ATP 시스템을 호환 사용할 수 있도록 조치

○ 국토교통부에 대하여
* 국토교통부는 철도공사에 위탁한 관제업무가 로컬관제까지 운영할 수 있도록 제도를 개선하고 관리·감독 강화
* 철도공단이 철도공사에 위탁한 일반철도유지보수 등에 대한 업무가 잘 이행되도록 제도를 개선